III. Лечение узлов щитовидной железы

А. Медикаментозное лечение. Супрессивная терапия левотироксином — предпочтительный метод лечения. К сожалению, супрессивная терапия лишь в редких случаях позволяет добиться полной регрессии опухоли. Кроме того, лечение левотироксином (если оно оказалось эффективным) должно быть пожизненным, чтобы предотвратить рецидив опухоли.

Б. Хирургическое лечение

1. Варианты операции: экономная резекция узла (при злокачественном новообразовании не применяется); субтотальная резекция; тиреоэктомия; тиреоэктомия с футлярно-фасциальным иссечением шейных лимфоузлов при наличии метастазов. Показания к операции:

а. Цитологический диагноз злокачественного новообразования или любого фолликулярного новообразования.

б. Сдавление узлом или зобом окружающих тканей и органов.

в. Сопутствующий тиреотоксикоз.

г. Большой зоб (косметические соображения).

2. Показания к тиреоэктомии: при гистологическом исследовании замороженных срезов материала, полученного при экономной резекции, гемитиреоэктомии с резекцией перешейка или субтотальной резекции, выявлен рак щитовидной железы. О необходимости тиреоэктомии у больных с гистологическим диагнозом рака щитовидной железы свидетельствуют следующие наблюдения:

а. К моменту операции более чем у 87% больных рак успевает захватить всю железу или распространиться в окружающие ткани.

б. У 7—10% больных после паллиативной операции наблюдается рецидив рака с клиническими проявлениями.

в. Послеоперационное обследование с целью выявления метастазов (обзорная сцинтиграфия с ¹³¹I и определение уровня тиреоглобулина) оказывается информативным только при условии полного удаления ткани щитовидной железы.

Определение объема операции

а. Если новообразование доброкачественное (по данным аспирационной биопсии или гистологического исследования замороженных срезов, полученных во время операции), удаляют пораженную долю железы. Если опухоль расположена в перешейке, проводят его иссечение с резекцией передней трети каждой доли щитовидной железы.

б. Если новообразование злокачественное, показана тиреоэктомия. В случаях папиллярного, папиллярно-фолликулярного и медуллярного рака рекомендуется щадящее иссечение шейной клетчатки. Нередко хирургу приходится принимать окончательное решение в процессе операции.

в. При недифференцированном раке операция показана только на начальной стадии роста опухоли. Обычно используют лучевую терапию или химиотерапию либо их комбинацию. Если опухоль растет быстро и есть риск обструкции дыхательных путей, показана трахеостомия.

4. Осложнения тиреоэктомии: гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва.

В. Послеоперационное ведение больных с доброкачественными узлами. Чтобы предотвратить рецидив узла или зоба, назначают левотироксин в дозе 125 мкг/сут внутрь. Правильность выбора дозы проверяют, определяя базальный уровень ТТГ.

Г. Другие способы лечения

1. Разрушение оставшейся ткани щитовидной железы с помощью ¹³¹I.

а. Послеоперационное обследование должно включать определение уровня тиреоглобулина в сыворотке. Это самый надежный показатель рецидива или метастазов рака щитовидной железы. Определение тиреоглобулина становится неинформативным, если имеется остаточная ткань щитовидной железы.

б. Лечение метастазов рака щитовидной железы ¹³¹I при наличии остаточной ткани железы неэффективно (изотоп захватывается преимущественно тканью железы, а не метастазами).

в. Послеоперационная выживаемость больных с папиллярным раком щитовидной железы повышается при лечении ¹³¹I. Изотоп назначают через 4 нед после отмены левотироксина. Часто используют следующую схему: отменяют левотироксин и переводят больного на лиотиронин (25 мкг 2 раза в сутки внутрь); через 2 нед лиотиронин отменяют; еще через 2 нед проводят обзорную сцинтиграфию с 370 МБк ¹³¹I. Если ткань щитовидной железы поглощает изотоп, вводят разрушающее количество ¹³¹I. Оно составляет 1—7,4 ГБк. Разработаны правила послеоперационного ведения больных, основанные на определении уровня тиреоглобулина в сыворотке и обзорной сцинтиграфии (см. рис. 30.2).

2. Лучевая терапия. Используют гамма-излучение (⁶⁰Co, ¹³⁷Cs), тормозное излучение или электроны высоких энергий. Наружное облучение всего тела применяют для лечения инвазивного рака щитовидной железы. Поглощенная доза облучения должна составлять 45—50 Гр за 4,5—5 нед; при метастазах в костях — 35—45 Гр за 3—4,5 нед. При метастазах в лимфоузлы наружное облучение малоэффективно. При медуллярном раке щитовидной железы метод выбора — операция (тиреоэктомия со щадящим иссечением шейной клетчатки). После операции назначают ¹³¹I с целью разрушить все злокачественные C-клетки, оставшиеся в ткани щитовидной железы. Этот изотоп нельзя использовать для разрушения отдаленных метастазов медуллярного рака или его метастазов в лимфоузлах, так как C-клетки не поглощают ¹³¹I. В таких случаях показаны операция (если она выполнима) или лучевая терапия.

3. Химиотерапия. Для лечения медуллярного рака пытались применять доксорубицин, но полной ремиссии добиться не удалось. Поскольку доксорубицин обладает сильным кардиотоксическим действием, общая доза не превышала 550 мг/м².

4. Тиреоидные гормоны. Всем больным после тиреоэктомии показано лечение тиреоидными гормонами. Цели лечения:

а. Предупреждение гипотиреоза.

б. Предотвращение рецидива опухоли.

IV. Прогноз.

А. У детей с дифференцированными опухолями щитовидной железы прогноз более благоприятный, чем у больных старше 40 лет.

Б. При распространении дифференцированного рака за пределы щитовидной железы прогноз неблагоприятный.

В. Если у больного с медуллярным раком щитовидной железы к моменту операции имеются метастазы в лимфоузлах и отдаленных органах, прогноз плохой.

Г. При недифференцированном раке щитовидной железы прогноз наихудший (независимо от метода лечения).