Вторичный центральный несахарный диабет

а. Опухоли — самая частая причина центрального несахарного диабета. У детей чаще всего встречается краниофарингиома.

б. Гистиоцитоз X. Для диссеминированной формы этой болезни (синдром Хенда—Шюллера—Крисчена) характерны эндокринные нарушения. Менее чем у 10% больных с этим синдромом наблюдается классическая триада признаков (триада Крисчена): дефекты развития черепа, экзофтальм и несахарный диабет. У 5—50% больных проявляется только несахарный диабет. Другие эндокринные нарушения: гиперосмоляльность плазмы, сопровождающаяся гипернатриемией (гипернатриемический синдром гиперосмолярности), задержка роста, гиперпролактинемия, вторичный гипогонадизм, гипопитуитаризм, первичный или вторичный гипотиреоз, сахарный диабет. Все эти нарушения обусловлены инфильтрацией гипоталамуса или нейрогипофиза клетками Лангерганса. У больных с гистиоцитозом X и несахарным диабетом при МРТ обнаруживают дефекты гипоталамуса и нейрогипофиза.

в. Инфекции (например, менингит) могут вызывать преходящий несахарный диабет.

г. Аномалии сосудов.

д. Черепно-мозговая травма (у детей — редкая причина несахарного диабета).

е. Синдром Вольфрама (синдром DIDMOAD): несахарный диабет, сахарный диабет, атрофия зрительных нервов, глухота.

Б. Генетика

1. Центральный несахарный диабет может быть как наследственным, так и спорадическим.

2. Наследование центрального несахарного диабета аутосомно-доминантное.

В. Клиническая картина

1. Никтурия и ночное недержание мочи.

2. Задержка роста и медленная прибавка в весе (вследствие снижения уровня СТГ, недостаточного усвоения пищи).

3. Плаксивость.

4. Рвота.

5. Запор.

6. Иногда косоглазие или диплопия.

7. Дегидратация (у грудных детей и у детей старшего возраста с нарушенным механизмом жажды может привести к сопору или коме).

Г. Диагностика (см. рис. 8.1)

1. Концентрационная способность почек нарушена (низкие удельный вес и осмоляльность мочи); осмоляльность плазмы и концентрация натрия в сыворотке в норме или повышены.

2. Если ребенку ночью не давать пить, удельный вес утренней порции мочи должен быть не ниже 1,018; при меньшем удельном весе следует заподозрить несахарный диабет.

3. Определение АДГ. Несмотря на дегидратацию, уровень АДГ в плазме снижен или АДГ вообще не определяется. При частичном центральном несахарном диабете (с частично сохраненной секрецией АДГ) уровень АДГ не соответствует осмоляльности плазмы, но соответствует осмоляльности мочи (см. гл. 7, п. IX.Б).

4. Рентгенография и КТ или МРТ головы (для исключения новообразований и повреждений сосудов мозга).

5. Исследование полей зрения.

6. Определение всех гормонов гипофиза.

7. Семичасовая проба с лишением жидкости. Во время исследования внимательно следят за состоянием ребенка.

а. Перед пробой потребление жидкости не ограничивают.

б. Между 7:00 и 8:00 дают обычный завтрак; после завтрака не позволяют ни есть, ни пить.

в. В 8:00 ребенок должен помочиться, чтобы полностью освободить мочевой пузырь.

г. Перед началом пробы (в 8:00) и затем через каждый час ребенка взвешивают, берут мочу и определяют удельный вес каждой пробы.

Д. Начало исследования

1) Пробу, собранную за 1-й час, отправляют в лабораторию для срочного определения осмоляльности мочи (М₁).

2) В течение 1-го часа берут кровь и определяют содержание электролитов и осмоляльность плазмы (П₁).

е. Продолжение исследования. Если снижается АД, учащается пульс или вес ребенка уменьшился более чем на 5%, то врач должен быть готов к досрочному завершению исследования.

ж. Внимание: если вес ребенка уменьшился более чем на 10%, сразу переходят к заключительному этапу (см. гл. 8, п. XVII.Г.7.л).

з. Если диурез заметно уменьшился или удельный вес мочи превысил 1,012, врач имеет право прекратить исследование.

и. В течение 7-го часа (между 14:00 и 15:00) отправляют в лабораторию вторую пробу мочи для срочного определения осмоляльности (М₂).

к. Второй раз берут кровь для срочного определения электролитов и осмоляльности плазмы (П₂).

л. Завершение исследования. Проверяют чувствительность почек к АДГ. Для этого вводят препараты АДГ одним из следующих способов:

1) Распыляют в носу одну дозу аэрозольной формы липрессина (7 мкг).

2) Вводят десмопрессина ацетат в дозе 1,25—1,5 мкг в виде капель в нос.

3) Вводят аргипрессин (водный раствор для инъекций с концентрацией 20 ед/мл) в дозе 2,5—5 ед в виде капель в нос либо помещают в нос ватный тампон, пропитанный раствором аргипрессина. На протяжении 2 ч (начиная с 15:00) продолжают собирать мочу с интервалами 30 мин, измеряют объем и удельный вес мочи. Если изменений нет, направляют пробу в лабораторию для определения осмоляльности мочи (М₃) и снова берут кровь для определения электролитов и осмоляльности плазмы (П₃). В течение этих последних 2 ч ребенку разрешают пить; количество жидкости должно равняться выделенному за предшествующие 30 мин объему мочи.

М. Оценка результатов

1) Норма: М₁/П₁ — 0,4—4,9, М₂/П₂ — 1,6—5,9.

2) Несахарный диабет: М₁/П₁ — 0,2—0,7, М₂/П₂ — 0,2—1,0.

3) Центральный несахарный диабет (чувствительность почек к АДГ сохранена): М₃ возрастает, П₃ не меняется или падает; М₃/П₃ > 1,0.

4) Нефрогенный несахарный диабет (почки нечувствительны к АДГ): М₃ не меняется, П₃ не меняется или возрастает; М₃/П₃ — 0,2—1,0.

5) Нервная полидипсия: М₁/П₁ может быть как при несахарном диабете, но М₂/П₂ обычно в пределах нормы.

н. В конце пробы можно определить концентрацию АДГ в плазме, но это не всегда помогает установить диагноз.

о. Если причиной несахарного диабета является изолированное нарушение осморецепторной системы регуляции секреции АДГ (при нормальном функционировании барорецепторной системы регуляции), проба может оказаться неинформативной.

Д. Дифференциальный диагноз

1. Нервная полидипсия (у детей встречается редко). При длительном потреблении большого количества воды осмоляльность интерстициальной жидкости мозгового вещества почек снижается, их концентрационная функция нарушается, развивается полиурия.

2. Нефрогенный несахарный диабет.

3. Сахарный диабет.

4. Почечный канальцевый ацидоз.

5. Серповидноклеточная анемия.

Е. Лечение. Основной принцип — возмещение дефицита АДГ (или усиление действия АДГ) и обеспечение достаточного количества жидкости.

1. Средство выбора — десмопрессина ацетат, синтетический аналог АДГ с продолжительностью действия 8—24 ч. Распыляют в полости носа по 1,25—10 мкг 1—2 раза в сутки.

2. Липрессин тоже распыляют в носу (по 1—2 вдувания в каждую ноздрю; 3—4 дозы в сутки). Действие препарата продолжается 2—4 ч.

3. Аргипрессин вводят в/м или п/к в дозе 2,5—5 ед 2—4 раза в сутки.

4. Хлорпропамид, 150 мг/м² 1 раз в сутки внутрь. Препарат усиливает действие АДГ на дистальные отделы нефрона и эффективен, если сохранена остаточная секреция АДГ. Побочный эффект хлорпропамида — гипогликемия, поэтому во время лечения следят за уровнем глюкозы в крови.

5. Особенности лечения грудных детей:

а. Диета с низкой осмотической нагрузкой.

б. При назначении тиазидных диуретиков — обильное питье.

в. Некоторые эндокринологи рекомендуют перед сном вводить одну дозу липрессина.

г. Если ребенок не может самостоятельно есть, устанавливают назогастральный зонд или прибегают к гастростомии.

6. При частичном центральном несахарном диабете (легкая форма заболевания) медикаментозное лечение не требуется. Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости.

Ж. Прогноз. На фоне заместительной гормональной терапии и достаточного потребления жидкости рост и развитие ребенка постепенно нормализуются.

XVIII. Нефрогенный несахарный диабет. При этом заболевании, называемом также АДГ-резистентным несахарным диабетом, почки не способны концентрировать мочу даже при лечении высокими дозами препаратов АДГ.

А. Патогенез. Нефрогенный несахарный диабет обусловлен дефектом рецепторов АДГ типа V₂ на клетках дистальных отделов нефрона, в частности — неспособностью рецепторов активировать аденилатциклазу. Об этом свидетельствует отсутствие прироста уровня цАМФ в моче после в/в введения АДГ (аргипрессина).

Б. Генетика. Заболевание наследуется рецессивно, сцепленно с X-хромосомой, поэтому у мальчиков с генетическим дефектом всегда проявляется тяжелая форма болезни. У гетерозиготных девочек заболевание не проявляется или проявляется в легкой форме.

В. Клиническая картина. Симптомы появляются в первые 3 нед жизни.

1. Ребенок не прибавляет в весе, постоянно плачет, возбужден, раздражителен.

2. Запор.

3. Перемежающаяся лихорадка.

4. Дегидратация на фоне гиперосмоляльности плазмы.

5. У детей младшего возраста — расширение мочевого пузыря и мочеточников.

6. Для детей старшего возраста характерны задержка роста и психического развития, плохая успеваемость в школе.

7. Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют предотвратить синдром гиперосмолярности и избежать задержки психического и физического развития. Если лечение неэффективно, появляются признаки нарушений ЦНС.

Г. Диагностика

1. Гипернатриемия; гиперосмоляльность плазмы.

2. Нет прибавки в весе.

3. Функция почек не нарушена.

4. Отсутствие реакции на АДГ на заключительном этапе 7-часовой пробы с лишением жидкости. Проба с гипертоническим раствором NaCl противопоказана из-за опасности тяжелой гипернатриемии.

5. Концентрация АДГ в плазме повышена.

6. Нет прироста концентрации цАМФ в моче после введения АДГ.

7. Для выявления носительства дефектного гена у матери определяют осмоляльность мочи после 12-часового лишения жидкости.

Д. Лечение. Цель — снижение диуреза, предотвращение дегидратации и синдрома гиперосмолярности.

1. Частые кормления.

2. Естественное вскармливание следует предпочесть искусственному, так как грудное молоко создает меньшую осмотическую нагрузку.

3. Уменьшают содержание осмотически активных веществ — белков и поваренной соли — в рационе.

4. Для усиления экскреции натрия назначают диуретики (тиазидные, фуросемид, этакриновую кислоту, спиронолактон).

а. Хлортиазид, 30 мг/кг/сут (или 1 г/м²/сут) внутрь в 3 приема.

б. Гидрохлортиазид, 3 мг/кг/сут (или 0,1 г/м²/сут) внутрь в 3 приема.

в. Хороший способ лечения врожденного нефрогенного несахарного диабета — комбинация гидрохлортиазида (2 мг/кг/сут внутрь) с калийсберегающим диуретиком амилоридом (20 мг/1,73 м²/сут внутрь). Этот способ позволяет обойтись без добавления калия к пище и почти не вызывает отдаленных побочных реакций. Антидиуретическое действие обоих препаратов, по-видимому, суммируется

Синдром гиперсекреции АДГ (см. также гл. 7)

Синдром гиперсекреции АДГ характеризуется гипонатриемией, гипоосмоляльностью плазмы и выведением концентрированной мочи (осмоляльность мочи > 300 мосмоль/кг). Синдром может быть обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией АДГ (не зависящей от осмотических и неосмотических стимулов) или усилением действия АДГ на клетки дистальных отделов нефрона.

XIX. Этиология

А. Самые частые причины у детей — заболевания легких (пневмония, туберкулез) и головного мозга (инфекции, кровоизлияния, черепно-мозговая травма).

Б. Опухоли (у детей бывают причиной синдрома гораздо реже, чем у взрослых).

В. У новорожденных — ИВЛ с положительным давлением.

Г. Иногда — применение винкристина и циклофосфамида для лечения лейкозов.

Д. Хлорпропамид, некоторые анальгетики, барбитураты.

Е. Болезни сердца, тяжелый гипотиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность.

XX. Клиническая картина: слабость, сонливость, оглушенность.