II уровень — наличие недифференцированной голосовой активности.

Характеристика голосовой активности и функции общения. С детьми возможно установить эмоциональный контакт, вызвать у них улыбку и оживление. Общение детей осуществляется посредством недифференцированных движений тела, головы, сопровождающихся неорганизованной вокализацией, что соответствует раннему доязыковому уровню развития общения нормальных детей. Дети издают недифференцированные звуки как спонтанно, так и отраженно, но певучего гуления нет. Детям доступно нечеткое произношение гласных звуков о, э, ы. Их крик не является средством выражения своих состояний и желаний. Голос немодулированный. В целом период бодрствования у них протекает вяло.

Характеристика сенсорного развития. Ярко выражены недостаточность зрительного внимания, ограничение полей зрения, косоглазие; слуховое внимание на голос и речь также снижено. Иногда отмечается повышенная чувствительность на любой слуховой раздражитель, которая находит свое выражение в защитных реакциях в виде плача и вздрагивания.

Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Ориентировочные реакции на внешние раздражители возникают при условии постоянной стимуляции ребенка. Дети равнодушны к игрушкам, не обнаруживают адекватной реакции на новую ситуацию. Познавательная деятельность развита слабо, эмоциональные реакции бедные.

Характеристика двигательного развития. Произвольная моторика крайне ограниченна (рис. 9, 10). Дети слабо удерживают голову (рис. 10), кисти рук в порочных положениях (рис. 11, 12). У них начинает развиваться зрительно-моторная координация, они тянутся к игрушкам, но захват удается после многократных попыток. Манипулятивная деятельность отсутствует. При попытках посадить их дети не удерживают вертикального положения тела в специальном стуле.

Характеристика артикуляционного аппарата, голоса и дыхания. Нарушения функций мышц языка приводят к формированию его патологической формы(рис. 13, 14). Наличие оральных синкинезии затрудняет произвольные движения языка и губ. Изменения тонуса мышц органов артикуляции проявляются в виде спастичности, паретичности, дистонии (рис. 15, 16). Голос детей слабый, немодулированный. Дыхание в ряде случаев стридорозное. Выражена псевдобульбарная симптоматика. Для иллюстрации II уровня доречевого развития детей с церебральным параличом приводим пример № 2.

 

Саша А. (1 год 6 мес). Детский церебральный паралич в форме спастической диплегии. Поступил на лечение впервые.

Анамнез. Ребенок от второй беременности, вторых родов. Беременность протекала с явлениями токсикоза, в первой половине беременности была травма живота. Роды преждевременные, вес при рождении 1300 г. К груди не прикладывался, вскармливался искусственно.

Голосовая активность и функция общения. С ребенком можно установить эмоциональный контакт, но сам ребенок к этому не стремится. Безучастен к окружающему. Спонтанно произносит нечеткие звуки, средние между а и э. Голосовая активность низкая. Крик невыразительный, не несет функции общения. По крику ребенка определить его желания не удается.

 

 

Сенсорное развитие и познавательная деятельность. Ребенок фиксирует взгляд на лице взрослого и игрушках, следит за движущимися объектами; реагирует на звучащие игрушки и локализует направление звука. Однако он не использует имеющиеся сенсорные возможности в познавательной деятельности. Сосредоточивает внимание на речи, адекватно реагирует на тон голоса, но не различает речевых инструкций, не знает своего имени.

Двигательное развитие. Голову не удерживает, не сидит, на ноги не опирается, Пытается тянуться к игрушкам, но кулаки плотно сжаты, первый палец приведен, захватить игрушку не удается. Вложенную игрушку ребенок удерживает, но рассмотреть ее и дотянуть до рта не может.

Артикуляционный аппарат, голос, дыхание. Лицо амимичное, носогубные складки сглажены. Губы вялые, язык широкий, без сформированного кончика, в корне язык напряжен. Отмечаются гиперкинезы языка в передне-заднем направлении. Подвижность языка и губ резко ограничена. Кормление ребенка затруднено. Сохранились сосательные движения языком и губами. Пища подтекает изо рта, так как во рту не удерживается. Во время еды поперхивается. Пить из чашки не может. Голос слабый, дыхание стридорозное.

Заключение. Задержка в развитии ориентировочно-познавательной деятельности. Голосовая активность на уровне недифференцированных звуков. Гуление и лепет отсутствуют. Доречевое развитие ребенка соответствует II уровню.

III уровень — гуление. Этот уровень у детей с церебральным параличом в форме спастической диплегии характеризуется неравномерностью развития сенсорного восприятия, зрительно-моторной координации, ориентировочно-познавательной деятельности, эмоциональной сферы и звукового общения с окружающими.

Характеристика голосовой активности и функции общения. С детьми легко устанавливается эмоциональный контакт, они реагируют на интонации голоса человека. У них ярко выражены «комплекс оживления» и направленность на общение со взрослым. Крик детей на этом этапе уже является средством выражения состояний, желаний и, следовательно, средством общения с людьми. Спонтанно и по подражанию дети произносят звуки гуления: длительные по звучанию гласные, губные и гортанные согласные звуки в сочетании с гласными (бу, пу, ма, ха, ка). В гулении появляются аутоэхолалии, т. е. самоподражание при гулении.

Характеристика сенсорного развития. У детей появляются дифференцированные зрительные и слуховые реакции: они узнают мать, отличают знакомых людей от незнакомых, их голоса. Трудности восприятия сильно ограничивают возможности познавательной деятельности детей.

Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Дети проявляют интерес к окружающему, обращают внимание на яркие игрушки, могут совершать с ними элементарные манипуляции. Дети эмоциональны, активны, различают некоторые речевые инструкции в конкретной ситуации.

Характеристика двигательного развития. У детей, находящихся на этом уровне, развивается зрительно-моторная координация. Они могут захватить игрушку, совершить с ней примитивные манипуляции, но их движения ограниченны, напряженны, крайне неловки (рис. 17); игрушки часто выпадают из рук. Дети в состоянии удержаться в вертикальном положении в специальном стуле, но самостоятельно не сидят (рис. 18) и не стоят (рис. 19, 20).

Характеристика артикуляционного аппарата, голоса и дыхания. Становится сильно заметной псевдо-бульбарная симптоматика, проявляющаяся в нарушениях голоса, дыхания, процесса кормления. Четко проявляются такие патологические симптомы артикуляционного аппарата, как спастичность (рис. 21), паретичность (рис. 22), дистония, гиперкинезы языка оральные синкинезии. Подвижность языка, губ значительно ограничена.

Для иллюстрации III уровня доречевого развития детей с церебральным параличом приводим пример № 3.

Слава М. (10 мес). Детский церебральный паралич в форме спастической диплегии. Ребенок поступил впервые.

Анамнез. Ребенок от второй беременности, первых родов (первая беременность закончилась выкидышем). Данная беременность протекала с явлениями токсикоза. Роды преждевременные на 33-й неделе, быстрые, со стимуляцией, весом ребенка при рождении 1900 г. Ребенок рожден в асфиксии, был на аппаратном дыхании. Закричал через 5 минут после оживления. К груди приложен в возрасте 1 месяца. Сосал плохо с поперхиванием, молоко вытекало через нос. С 4 месяцев фиксирует и прослеживает предметы, игрушки и лица взрослых, с 5 месяцев держит голову, с 7 месяцев тянется к игрушкам, гулит с 4 месяцев. Крик невыразительный, мать не может определить желание ребенка по его крику. Слуховое сосредоточение появилось со значительным опозданием — после 8 месяцев.

Голосован активность и функция общения. С ребенком возможно установить эмоциональный контакт. Выражен «комплекс оживления» с голосовыми проявлениями. Голос ребенка выразительный и служит средством общения со взрослым. Ребенок произносит звуки гуления: а-а, ба, га, ня — спонтанно и отраженно, но звуки не имеют певучести и длительности звучания.

Сенсорное развитие и познавательная деятельность. Зрительное сосредоточение и внимание удовлетворительные. Интересуется игрушками, рассматривает их. Различает тон голоса, знает свое имя. Но акустическая установка на речь неустойчивая, речевых инструкций не различает.

Двигательное развитие. Ребенок непродолжительное время сидит самостоятельно, тянется к игрушкам, захватывает их и совершает с ними элементарные манипуляции (стучит, тянет в рот). На ноги не опирается. В вертикальном положении резко нарастает тонус в нижних конечностях.

Артикуляционный аппарат, голос, дыхание. Наблюдается асимметрия лица. Тонус губ и языка снижен, в связи с этим подвижность языка и губ ограниченна. Рот приоткрыт, углы губ опущены, плотное смыкание губ невозможно. Кормление замедленное, но без поперхиваний. Голос и дыхание без особенностей.

Заключение. Развитие ориентировочно-познавательной деятельности с незначительным отставанием от возрастной нормы. Задержка доречевого развития. Голосовая активность проявляется в виде гуления, лишенного певучести и длительности. По доречевому развитию ребенок соответствует III уровню.

 

IV уровень — лепет. У детей обнаруживаются диспропорции в развитии отдельных функций; так, уровень развития эмоциональной сферы намного опережает уровень двигательного и речевого развития.

Характеристика голосовой активности, функции общения. Средствами общения с Окружающими являются выразительные движения головы и глаз, мимика, модулированный крик, лепет, упрощенные слова. Лепет характеризуется бедностью звуков и представляет собой сочетание губных согласных с нечеткими гласными звуками. Слогового лепета, как правило, не отмечается. Спонтанный лепет наблюдается редко, чаще возникает отраженный, односложный лепет. Аутоэхолалии в лепете выражены крайне слабо. Имеющиеся простые лепетные слова произносятся редко, после длительной стимуляции. Потребность речевого общения у детей выражена слабо, речевая активность низкая. Дети хорошо понимают обращенную речь: как простые ситуативные инструкции, так и сложные двух-трехступенчатые задания.

Характеристика сенсорного развития. Нарушения зрительного восприятия, связанные с косоглазием, ограничением полей зрения и т. п., приводят к трудностям фиксации взора на предмете. Однако высокий уровень психической активности детей способствует тому, что они приспосабливаются к «недостаткам» зрительного анализатора (рассматривают игрушку, повернув голову в сторону так, чтобы можно было фиксировать ее взором и т.д.). Нарушения слухового восприятия проявляются в снижении слухового внимания на речь, в трудностях локализации звука, речи. Все эти сенсорные нарушения задерживают темп психического развития детей.

Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Дети отличаются высокой активностью познавательной деятельности, устойчивостью внимания. Они заинтересованы в эмоциональном контакте; их эмоции носят дифференцированный характер. Дети проявляют живой интерес ко всему окружающему, длительно используют игрушку. У некоторых детей начинает развиваться предметная деятельность, но тонкие ручные движения у них отсутствуют. Уровень развития импрессивной речи значительно опережает уровень развития экспрессивной речи, а в ряде случаев даже приближается к возрастной норме.

Характеристика двигательного развития. Дети могут сидеть в специальном стуле (рис. 23), держать голову, брать игрушки и манипулировать ими, но при этом часто отмечаются атаксия, гиперкинезы в руках, дизметрии, порочные положения кистей рук и пальцев (рис. 24). При помощи взрослых дети могут стоять и переступать у опоры, но положение ног при этом порочное (рис. 25). При поддержке за обе руки дети переступают, но часто с перекрестом ног. Некоторые дети могут самостоятельно сидеть (рис. 26).

Характеристика артикуляционного аппарата. Патологическое состояние артикуляционного аппарата проявляется в изменении мышечного тонуса губ (рис. 27, 28), языка, гиперкинезах языка (рис. 29, 30), что приводит к ограничению их подвижности, отсутствию произвольных артикуляционных движений и к другим изменениям. Почти у всех детей имеют место повы-ше-нная саливация и псевдобульбарные явления, выраженные в большей или меньшей степени. У всех детей отмечаются слабость кусания и жевания.

Рис. 23. Умение сидеть в специальном стуле.	Рнс. 24. Патологическая поза кистей рук при захвате игрушки.
Рнс. 25. Неустойчивая опора, столы ног в патологическом положении.	Рнс. 26. Кратковременное удержание позы сидения.

 

Для иллюстрации IV уровня доречевого развития детей с церебральным параличом приводим пример № 4.

Андрей А. (1 год 2 мес). Детский церебральный паралич в форме спастической диплегии с мозжечковым синдромом. Поступил впервые.

Анамнез. Ребенок от второй беременности (первая беременность закончилась выкидышем). Данная беременность протекала с токсикозом в первой поло-Роды в срок. Родовая деятельность слабая, использовались стимуляция и акуум-экстрактор. Ребенок родился в асфиксии с весом 3400 г. Закричал через несколько минут. Состояние после рождения было тяжелое, сосал слабо, поперхивался, быстро уставал. Следить взором стал с 2 месяцев, улыбаться с 3 месяцев, гуление появилось с 4 месяцев. Голову слабо удерживал с 3 месяцев. Первые лепетные звуки появились к концу первого года жизни.

Голосовая активность и функция общения. Ребенок спонтанно лепечет ма, 6а, ня, дя, но лепетная активность низкая. В лепете не отмечались многократные повторения одних и тех же звуков, что характерно для лепета здорового ребенка. Голос маловыразительный и тихий. В моменты эмоционального напряжения ребенок может менять интонации голоса и выражать свои желания и состояния. Например, по окончании логопедических занятий он голосом выражает недовольство прерванной игрой, а при виде интересующей его игрушки голосом просит ее дать. Эмоции ребенка носят адекватный характер, но они нуждаются -в постоянном стимулировании.

Сенсорное развитие и познавательная деятельность. Ребенок вялый, неактивный. Зрительное и слуховое внимание устойчивые, но работоспособность снижена: усталость наступает через 5—7 минут работы. У него хорошая память. Запас знаний и представлений об окружающем соответствует возрастной норме. Понимает обращенную речь в соответствии с возрастом.

Двигательное развитие. Голову в вертикальном положении держит плохо, опускает ее на грудь. Ребенок сидит в специальном стуле, положив верхнюю часть туловища на стол. Зрительно-моторная координация развита, но движения рук замедленные, некоординированные, неловкие. Ему доступны простые предметные действия с игрушками. При попытке поставить ребенка на ноги резко возрастает тонус в нижних конечностях, опирается на ноги с перекрестом.

Артикуляционный аппарат, голос, дыхание. Резко выражена слабость мимической, губной, жевательной и язычной мускулатуры. Углы губ опущены, носогубные складки не выражены. Рот открыт. Язык без выраженного кончика, находится на дне полости рта по средней линии, малоподвижен, но по просьбе взрослого ребенок может высунуть язык вперед. В вертикальном положении и при эмоциональных переживаниях появляются оральные синкинезии. Постоянное слюнотечение. Голос слабый, тихий. Во время еды изредка поперхивается. Дыхание в покое без видимой патологии. Во время лепета отмечается слабость вдоха и выдоха.

Заключение. Голосовая активность на уровне лепета. Понимает обращенную речь в соответствии с возрастной нормой. Доречевое развитие соответствует IV уровню.

Таким образом, изучение детей с церебральным параличом позволило обнаружить у них нарушения голоса, преимущественно его интонационных особенностей. Что касается гуления, то время его появления часто соответствует возрастной норме, но дальнейшее развитие гуления у детей с ДЦП происходит иначе, чем у их здоровых сверстников: слабо выражено отраженное гуление и самоподражание, отсутствует певучесть, звуков. Крик детей длительное время не является средством общения в силу недоразвития интонационно-выразительной системы речи в целом. Лепет у большинства детей возникает поздно и характеризуется бедностью звукового состава, отсутствием модуляции голоса, слоговых рядов. Звуковая активность крайне низкая. Дети предпочитают общаться криком, мимикой, жестом. В большинстве случаев в лепете не прослеживается последовательности этапов, характерных для здорового ребенка. Первый этап развития лепета у детей с церебральным параличом выражен крайне слабо. Далее у них не формируется механизм аутоэхолалии, т. е. самоподражания. И наконец, физиологические эхолалии, слоговый лепет, что соответствует третьему этапу развития лепета, появляется поздно и в искаженном виде. Двигательное развитие детей, страдающих церебральным параличом, грубо нарушено; это препятствует процессу становления их восприятия. Хватательная и манипулятивная функции рук также недоразвиты.

Сенсорные нарушения, проявляющиеся в недостаточности зрительного, слухового и кинестетического анализаторов, задерживают развитие познавательной деятельности.

У подавляющего большинства детей отмечается патология артикуляционного аппарата; изменен мышечный тонус, нарушена подвижность языка и губ, наблюдаются гиперкинезы языка и т.д. В результате этого артикуляционный аппарат детей не готов к звукопроизношению. Речедвигательный и речеслуховой анализаторы отстают в своем развитии.

У большинства детей, страдающих церебральным параличом, обнаружен невысокий уровень развития эмоциональной и мотивационно-потребностной сферы, что является одной из причин недостаточности их познавательной деятельности.

Данные нашего исследования помогли четко представить доречевое развитие ребенка с ДЦП и выявить причины его отставания. При этом следует отметить, что коррекционно-педагогическая работа должна строиться на основе максимального развития сохранных функций ребенка.