Лікувальна тактика лікаря при поєднаних травмах

Щелепно-лицевої ділянки

Вибір лікувальної тактики повинен бути базуватися на індивідуальному підході до кожного хворого. Разом з тім, є перелік заходів, що обов’язкові для усіх хворих незалежно від характеру пошкодження та виду травми:

1. Хворі зі поєднаною травмою обличчя та головного мозку підлягають госпіталізуванню у профільну лікувальну установу (відділення нейрохірургії, щелепно-лицеве відділення, відділення політравми).

2. Обов’язкова умова лікування – дотримання ліжкового режиму при задовільному стані протягом 1-2 тижнів.

3. Усім хворим зі струсом головного мозку рекомендують холод на голову.

4. Для поліпшення обмінних процесів у нервової тканини здійснюють внутрішньовенні вливання 20-30 мл 40% розчину глюкози.

5. Обов’язкове діагностування у хворого зі пошкодженням головного мозку гіпер- або гіпотензивного синдрому.

При синдромі лікворної гіпертензії поведінка хворих відрізняється психомоторним збудженням, некритичним відношенням до свого стану, не дотриманням ліжкового режиму. Хворі скаржаться на дифузний головний біль. Відмічаються слухові, зорові та тактильні гіперпатії: хворі не виносять шуму, яскравого світла, торкання до ліжка. Таким хворим здійснюють спино-мозковий прокол з визволенням спино-мозкової рідини та зниженням її тиску на 25% по відношенню до вихідного (у нормі 100-200 мм водного стовпа). Здійснюють дегідратаційну терапію (10 мл 25% розчину сульфату магнію в/м, 1-2 мл 1% розчин лазіксу в/м). Положення хворого у ліжку з напівпіднятим головним відділом.

При лікворної гіпотензії хворі в’яли, сонливі, психічно виснажені. Лице бліде, рясний піт, головний біль посилюється при зміні положення голови. Хворі лежать без подушки. Здійснюють в/в введення 10-15 мл бідистильованої води, крапельне введення під шкіру або в/в 300-500 мл 5% розчину глюкози. Положення хворого у ліжку з напівпіднятим відділом ніг.

6. Медикаментозне лікування, що зміцнює організм, молочно-рослинна дієта з обмеженням солі, багата вітамінами, білками, обмеження вживання води.

7. Ретельна та своєчасна обробка кісткових ран, дефектів м’яких тканин та іммобілізація відламків кісток для профілактики гнійно-запальних ускладнень.

8. Необхідність відновлювального лікування хворих після стаціонарного лікування.

Обсяг медичної допомоги на догоспітальних етапах:

1. протишокові заходи;

2. боротьба з асфіксією;

3. боротьба з кровотечею та крововтратою;

4. тимчасова іммобілізація відламків кісток;

5. правильна евакуація постраждалих (лежачи на боці ураження з введеним повітроводом або інтубація пораненого).

В приймальному відділенні здійснюють обов’язкову консультацію хірурга-травматолога, нейрохірурга, невропатолога, починають реанімаційну та інтенсивну терапію.

Спеціалізоване лікування поділяється на екстрене, швидке та відстрочене лікування.

До екстреного лікування відноситься: зупинка кровотечі, забезпечення дихання (профілактики асфіксії), трахеостомія, інтубація.

До швидкого лікування відноситься: операція ПХО ран, тимчасова іммобілізація відламків кісток (строк до 2 диб після надходження у лікувальний заклад).

Відстрочене лікування здійснюють через 48 годин: операція ПХО ран, постійна іммобілізація відламків кісток.

Проведення спеціалізованого лікування здійснюють після стабілізації гемодинамики (12 годин від початку протишокових заходів) або у період виводу з шоку (4-7 годин).

Лікування ушкоджень нижньої щелепи:

1. при сполученні зі струсом головного мозку – атравматична репозиція і фіксація відламків під ретельним знеболюванням;

2. при сполученні з забоєм головного мозку – після консультації невропатолога роблять репозицію і фіксацію відламків шинами або остеосинтез у терміни, що залежать від динаміки неврологічної симптоматики;

3. при сполученні з важкою закритою черепно-мозковою травмою – після консультації з невропатологом роблять репозицію і фіксацію відламків шинами або остеосинтез у терміни, що залежать від динаміки неврологічної симптоматики.

Лікування переломів верхньої щелепи:

1. при сполученні зі струсом головного мозку: фіксація відламків індивідуальними дротовими або пластмасовими шинами, за допомогою апарата Збаржа у 1-2 добу після травми; оперативне лікування через 3-5 днів після травми;

2. при сполученні з забоєм мозку і важкою закритою черепно-мозковою травмою: після консультації невропатолога – фіксація відламків апаратом Збаржа або оперативне закріплення в терміни, що залежать від динаміки неврологічної симптоматики.

Лікування переломів кісток носа:

1. при сполученні з коммоцией мозку:

– редресація або репозиція відламків під ретельним знеболюванням;

– фіксація відламків шиною Шефтеля або контурною пов’язкою;

2. при сполученні з забоєм мозку і важкою черепно-мозкової травмою (після консультації невропатолога):

 – редресація або репозиція відламків під ретельним знеболюванням;

– фіксація відламків шиною Шефтеля або контурною пов’язкою у терміни, що залежать від динаміки неврологічної симптоматики.

Лікування забоїв м'яких тканин лиця:

1. при сполученні з коммоцией і контузією мозку – рання ПХО рани;

2. при сполученні з важкою черепно-мозковою травмою після консультації невропатолога – первинно-відстрочена або пізня ПХО рани в терміни, що залежать від динаміки неврологічної симптоматики.

Ускладнення і наслідки сполучених травм лиця і головного мозку:

1. уповільнена консолідація відламків;

2. нагноєння рани;

3. повторні кровотечі;

4. посттравматичний остеомієліт;

5. порушення зору;

6. зниження слуху;

7. зниження чутливості на обличчі;

8. головна біль;

9. запаморочення;

10.  зниження пам'яті;

11.  швидка стомлюваність;

12.  арахноїдит;

13.  менінгоенцефалит;

14. енцефалопатії;

15.  травматична епілепсія та деградація особи;

16. стенокардія рефлекторного генезу.

6. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):

1. Збірники ситуаційних задач з тематики черепно-щелепно-лицевих пошкоджень.

2. Фото потерпілих з поєднаною травмою ЩЛД.

 

Б. Задачі для самоконтролю:

1. У клініку щелепно-лицевої хірургії госпіталізовано потерпілого, 26 років, зі скаргами на біль на ділянці кута нижньої щелепи зліва, головний біль, нудоту. Зі слів потерпілого – вчора ввечері був побитий невідомими, втрачав свідомість, мала місце однократна блювота. Об’єктивно: обличчя асиметричне за рахунок припухлості на ділянці кута нижньої щелепи зліва, припухлість болісна, відкривання рота до 2 см., болісне, порушення прикусу. Який попередній діагноз?

A. Ангулярний перелом нижньої щелепи зліва, закрита черепно-мозкова травма.

B. Ангулярний перелом нижньої щелепи зліва.

C. Ангулярний перелом нижньої щелепи справа.

D. Перелом суглобового відростка зліва.

E. Перелом гілки щелепа зліва.

(Відповідь: А.)

2. В щелепно-лицеве відділення обласної лікарні госпіталізовано хворого з діагнозом: двосторонній перелом нижньої щелепи на ділянці кута зліва та ментальний з права, закрита черепно-мозкова травма. Консультація якого спеціаліста необхідна в першу чергу?

A. Невропатолога.

B. Нейрохірурга.

C. Психіатра.

D. Реаніматолога.

E. Нарколога.

(Відповідь: В.)

3. Хворий 39 років, скаржиться на головний біль, хрускіт в вухах під час рухів головою. Травму отримав в ділянку середньої зони обличчя. Свідомість втрачав, є неодноразова блювота. При огляді визначається западіння середньої зони обличчя, деформація спинки носу, двобічний екзофтальм, симптом “окулярів” через 12 годин, симптом «сходинки» по зовнішньому краю очниці. З носу кров’янисто-масні виділення. Прикус відкритий, верхні щелепи не рухомі. Визначте попередній діагноз хворого.

A. Перелом верхніх щелеп по Ле Фор III (верхній тип), відкрита черепно-мозкова травма.

B. Перелом основи черепу, відкрита черепно-мозкова травма.

C. Перелом виличних та носових кісток, закрита черепно-мозкова травма.

D. Перелом верхніх щелеп по Ле Фор II (середній тип), струс головного мозку.

E. Перелом кісток носу, суглобових голівок нижньої щелепи, закрита черепно-мозкова травма.

(Відповідь: А.)

В. Матеріали для тестового контролю. Тестові завдання з одиничною правильною відповіддю (α=ІІ):

1. У постраждалого з пошкодженням щелепно-лицевої ділянки з анамнезу захворювання відомо про порушення свідомості, втрату пам’яті, головний біль, запаморочення, нудоту та блювоту. Це свідчить про:

A. Розвиток ускладнень травми щелепно-лицевої ділянки.

B. Поєднану травму щелепно-лицевої ділянки.

C. Зниження резистентності організму хворого.

D. Пошкодження органів шиї.

E. Пошкодження органів черевної порожнини.

(Правильна відповідь: В.)

2. Поєднаною травмою обличчя та головного мозку вважають:

A. Ушкодження обличчя та головного мозку, яке викликане одномоментною дією травмуючого агенту на лицевий череп або на лицевий та мозковий череп.

B. Ушкодження обличчя та ушкодження мозкового черепу вторинними ранячими снарядами.

C. Ушкодження, яке викликане одномоментною дією різних травмуючих агентів.

D. Ушкодження обличчя та головного мозку, що ускладнилось запальним процесом.

E. Ушкодження мозкового черепу, що викликане розладом інших систем, в тому числі й лицевої ділянки.

(Правильна відповідь: А.)

3. Що не є симптомом закритої черепно-мозкової травми?

A. Нудота.

B. Блювота.

C. Запаморочення.

D. Втрата свідомості.

E. Бронхоспазм.

 (Правильна відповідь: Е.)

Г. Навчальні задачі 3-го рівня (нетипові задачі):

1. В ЦРЛ під час чергування хірурга-стоматолога госпіталізовано хворого, 28 років після ДТП у важкому стані: свідомість спутана, позиви до блювання, психомоторне збудження. Після сумісного обстеження з черговим загальним хірургом було встановлено попередній діагноз: закрита черепно-мозкова травма, перелом правої плечової кістки, лівої променевої кістки, перелом правого VII ребра, двосторонній ментальний перелом нижньої щелепи, забій передньої поверхні грудної клітини, травматичний шок. Які першочергові заходи невідкладної допомоги?

A. Протишокові заходи, попередження асфіксії.

B. Протишокові заходи.

C. Не потребує втручання.

D. Хірургічне лікування перелому нижньої щелепию

E. Торакотомія.

(Відповідь: А.).

2.Загроза якої асфіксії має місце?

A. Дислокаційної.

B. Обтураційної.

C. Стенотичної.

D. Клапанної.

E. Аспіраційної.

(Відповідь: А.).

3. Чи є необхідність невідкладного залучення суміжних спеціалістів і яких?

A. Анестезіолога-реаніматолога.

B. Травматолога.

C. Торакального хірурга.

D. Щелепно-лицевого хірурга.

E. Нейрохірурга.

(Відповідь: А.).

7. ЛІТЕРАТУРА:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 84-91, 97-105.

2. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А.Кулакова, Т.Г.Робустовой, А.И.Неробеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 – С. 720-721.

3. Неотложная диагностика и лечебная тактика в ургентной хирургии: учебное пособие для студ. мед. ВУЗов и врачей-интернов / под ред. В.Д.Шейко – Полтава, 2007. – С. 96-99, 103-109.

4. Ускладнення травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки: навч.-метод. посіб. для студ. стомат. факульт. вищих мед. навч. закладів IV рівнів акредитації та інтернів-стоматологів / Рибалов О.В., Ахмеров В.Д. – Полтава: ТОВ «Фірма «Техсервіс»», 2011. – С. 84-88.

 

 

Міністерство охорони здоров’я України

Вищий державний навчальний заклад України

«Українська медична стоматологічна академія»

 

 

                                                                                                «Затверджено»

                                                                                           на засіданні кафедри

                                                                                     хірургічної стоматології

                                                                                та щелепно-лицевої хірургії

                                                                   з пластичною та реконструктивною

                                                                                      хірургією голови та шиї

 

                                                                                              Завідувач кафедри

                                                                       д. мед. н. Аветіков Д.С.

 

 

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ самостійної роботи студентів

під час підготовки до практичного

(семінарського) заняття

 

Навчальна дисципліна	Хірургічна стоматологія
Модуль №	4
Змістовний модуль №	4
Тема заняття	Комбіновані ураження тканин щелепно-лицевої ділянки. Особливості клінічного перебігу, діагностика, ускладнення, особливості лікування на етапах медичної евакуації. Променева хвороба: клініка, діагностика, лікування.
Курс	ІV
Факультет	Стоматологічний

 

 

Полтава – 2012

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Знання клінічної картини, особливостей діагностики комбінованих пошкоджень щелепно-лицевої ділянки дозволить лікарю-стоматологу надати медичну допомогу щелепно-лицевим пораненим в повному обсязі на етапах медичної евакуації в умовах військового часу та надзвичайних ситуацій.

2. КОНКРЕТНІ ЦІЛІ:

2.1. Аналізувати поняття "комбіновані ураження".

2.2. Пояснювати виникнення комбінованих уражень щелепно-лицевої ділянки.

2.3. Запропонувати новий підхід до надання допомоги при комбінованих ураженнях.

2.4. Класифікувати комбіновані ураження щелепно-лицевої ділянки.

2.5. Трактувати періоди променевої хвороби.

2.6. Малювати схеми, графіки

2.7. Проаналізувати наслідки дії вражаючих факторів ядерної зброї на організм людини та його наслідки.

2.8. Скласти план діагностики та алгоритм надання допомоги потерпілим з комбінованими ураженнями щелепно-лицевої ділянки та променевою хворобою на етапах медичної евакуації.