Draft of clinical recommendations on the use of neuroaxial anesthesia in children for perioperative analgesia

Резюме

Целью настоящего проекта клинических рекомендаций является стандартизация четких правил по проведению нейроаксиальных блокад в периоперационном периоде для уменьшения риска развития осложнений, связанных с их использованием у детей различного возраста, повышению эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения в целом. Проект разработан рабочей группой анестезиологов-реаниматологов Российской Федерации под эгидой АДАР имеющих большой практический опыт в этой области у детей с учетом мировых тенденций последнего времени. В рекомендациях представлены современные принципы использования нейроаксиальных блокад, описаны анатомо-физиологические особенности детского возраста, имеющие значение для выполнения нейроаксиальных блокад и особенности применения местных анестетиков у детей. Приведены общие положения и частные методики спинальной, эпидуральной (каудальной), комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Ключевые слова: нейроаксиальные блокады; спинальная анестезия; эпидуральная анестезия; комбинированная спинально-эпидуральная анестезия; каудальная анестезия; педиатрия.

Для цитирования: Заболотский Д.В., Корячкин В.А., Ульрих Г.Э., Иванов М.Д., Степаненко С.М., Погорельчук В.В. Проект клинических рекомендаций по применению нейроаксиальной анестезии у детей для периоперационной аналгезии. Регионарная анестезия и лечение острой боли.

Для корреспонденции: Заболотский Дмитрий Владиславович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, 194100, Санкт- Петербург. E-mail: [e-mail]

Draft of clinical recommendations on the use of neuroaxial anesthesia in children for perioperative analgesia

 

 

1 Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, Saint-Petersburg, Russian Federation;

2 G.I. Turner Research Pediatric Orthopedic Institute, 196603, Saint-Petersburg, Russian Federation;


 3 R.R Vreden Russian Scientific and Research Institute for Traumatology and Orthopedics, 195427, Saint-Petersburg, Russian Federation

⁴ Pirogov Russian National Research Medical University. 117997, Moscow, Russian Federation

 

 

The aim of this draft clinical guidelines is standardization of the clear rules for conducting neuraxial blockades in the perioperative period to reduce the risk of complications associated with their use by children of different ages, increase the effectiveness and safety of anesthetic care in general. The project was developed by the working group of anesthesiologists and reanimatologists of the Russian Federation under the auspices of Russian Pediatric Anesthesiologists and Reanimatologists Association with a great practical experience in this area among children, taking into account the global trends of recent times. The guidelines present modern principles of the use of neuraxial blockades, describe the anatomical and physiological features of childhood that are important for the performance of neuraxial blockades and particular aspects of usage of local anesthetics to children. General provisions and particular techniques of spinal, epidural (caudal), combined spinal-epidural anesthesia are presented.

 

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

· поиск в электронной базе данных

· публикации в профильных медицинских журналах, монографиях

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PABMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 10 лет.

 

Определения

К нейроаксиальным блокадам относятся методы анестезии/аналгезии воздействующие непосредственно на спинной мозг и его корешки (axis - ось): спинальная (СА), эпидуральная (ЭА), и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА).

• Нейроаксиальная анестезия – представляет собой блокаду всех видов соматической и вегетативной чувствительности и сопровождается регионарной миорелаксацией и десимпатизацией.

• Нейроаксиальная аналгезия – блокада болевой чувствительности при сохранении или незначительном угнетении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса.

• Спинальная (субарахноидальная, спинномозговая, интратекальная) анестезия – вид нейроаксиальной анестезии, при котором блокада всех видов чувствительности, двигательных и симпатических волокон на сегментарном уровне и ниже достигается путем введения растворов фармакологических препаратов - местных анестетиков (МА), адъювантов в субарахноидальное пространство.

• Эпидуральная (перидуральная, экстрадуральная) анестезия – вид нейроаксиальной анестезии, при котором блокада всех видов чувствительности на сегментарном уровне, десимпатизация и миорелаксация достигается введением растворов МА в эпидуральное пространство, расположенное между листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала

• Каудальная анестезия – разновидность эпидуральной блокады, вызываемая введением МА через дистальную часть эпидурального пространства.

• Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – комбинированное использование спинальной и эпидуральной анестезии.

 

Введение

На современном этапе сформирована доказательная база преимуществ регионарной анестезии у взрослых (эффективная модуляция стресс-ответа, наличие противовоспалительного; антимикробного и антитромботического эффектов, противоопухолевое действие) [12]. Ее с таким же успехом можно использовать в педиатрии [13]. Уровень убедительности доказательства – А (качество доказательств и сила рекомендации – высокое). Однако при выполнении блокад необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности детского возраста [14].

Положение 3. Седация

У новорожденных добавление седативных средств во время проведения СА, особенно кетамина, способствует развитию послеоперационного апноэ с такой же частотой, как и при проведении общей анестезии. Поверхностная седация не обеспечивает обездвиженности ребенка, что может привести к техническим осложнениям и травмам при выполнении блокады. Крупные многоцентровые исследования подтверждают безопасность выполнения регионарных блокад у детей под общей анестезией, в сравнении с больными, которым назначали седативные препараты [32]. Уровень убедительности доказательства – А (качество доказательств и сила рекомендации – высокое).

Большинство новорожденных засыпают, как только блок будет успешно выполнен. Это объясняется деафферентацией, то есть уменьшением интенсивности сенсорного раздражения, поступающего в систему ретикулярной формации. Пустышка, смоченная глюкозой или медом, поможет ребенку оставаться спокойным и неподвижным.

ЭА и КСЭА интраоперационно используют как компонент сочетанной анестезии. Если принято решение о проведении сочетанной анестезии, нейроаксиальные блокады выполняется после индукции в наркоз.

 

Положение 4. Инструментарий

Инструментарий для спинальной анестезии:

- иглы карандашной заточки или со срезом Квинке размером 25 G-27G длинной 30, 50 или 100 мм

- игла 20G-21G для набора раствора местного анестетика из ампулы/флакона;

- шприц 2,0 мл для набора раствора местного анестетика;

Инструментарий для эпидуральной анестезии:

Рекомендуемые размеры игл в соответствии с возрастом больного приведены в таблице 4.

 

Таблица 4

Размеры эпидуральных игл

Возраст	Вид иглы и размер
до 2 лет	“бабочка” c коротким срезом 23G
от 2 до 8 лет	Туохи 19-20G
старше 8 лет	Туохи 18G
Подростки с избыточным весом	Туохи 17G

 

Шприц со свободным ходом поршня («шприц низкого сопротивления»).

Катетер для продленной эпидуральной анестезии с маркировкой, позволяющий определить расстояние, на которое введен катетер.

Бактериальный фильтр. В ряде случаев фильтры поставляются в комплекте с накожными фиксаторами.

 

Спинальная анестезия

Дозировки местных анестетиков[1] для спинальной анестезии у детей представлены в таблице 5. Уровень убедительности доказательства – А (качество доказательств и сила рекомендации – высокое).

 

Таблица 5

Дозировка местных анестетиков для спинальной анестезии у детей [15]

Местные анестетики	Масса тела
	Менее 5 кг	5 – 15 кг	Более 15 кг
0,5% изо- или гипербаричесие растворы бупивакаина	1,0 мг/кг (0,2 мл/кг)	0,4 мг/кг (0,08 мл/кг)	0,3 мг/кг (0,06 мл/кг)
0,5% изобарический раствор ропивакаина	1,0 мг/кг (0,2мл/кг)	0.5 мг/кг (макс. - 20 мг)	0,3 мг/кг (0,06 мл/кг)
2,0% изобарический раствор лидокаина	0,5 мг/кг

Для достижения аналогичного дерматомического распределения у новорожденных, необходимо в 5-10 раз больше МА на килограмм массы тела чем для взрослых, при этом, продолжительность действия МА составляет от одной трети до половины времени в сравнению со взрослыми.

Ряд авторов не рекомендует субарахноидальное введение лидокаина у младенцев [33;34]. Уровень убедительности доказательства – В (качество доказательств и сила рекомендации – среднее).

 

Эпидуральная анестезия

Дозировки местных анестетиков для эпидуральной анестезии у детей представлены в таблице 6.

Таблица 6

Положение 6. Адъюванты

Для эпидурального введения в РФ официально разрешены морфин и промедол, которые могут быть применены как самостоятельно, так в сочетании с местным анестетиком.

При эпидуральном введении концентрация морфина в ликворе значительно выше, чем в плазме. Разница в пиковых концентрациях морфина в цереброспинальной жидкости и в плазме крови при сходной скорости элиминации вещества из обеих сред обусловливает большую длительность эпидуральной аналгезии – от 8-12 часов до 24 часов и более [36].

Морфин для эпидуральной аналгезии применяют в дозе 0,05-0,1 мг/кг массы тела. Перед введением его разводят в 2-4 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Аналгетический эффект морфина при эпидуральном введении развивается через 30-40 минут, что связано с его низкой растворимостью в липидах, которая замедляет проникновение вещества в нервную ткань.

Промедол эпидурально применяют в дозе 0,1-0,15 мг/кг с разведением в 2-4 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Аналгезия наступает через 15-20 минут и достигает максимума через 40 минут, продолжительность обезболивания составляет 8 часов и более.

Наркотические анальгетики (морфин, промедол), в комбинации с местными анестетиками или самостоятельно применяют у детей и для каудальной анестезии. Морфин для каудальной анестезии вводят из расчета 0,02 мг/кг [37]. Добавление 0,1 мг/кг промедола к раствору бупивакаина увеличивало аналгезию с 7 до 15 часов, а при увеличении дозы промедола до 0,2 мг/кг послеоперационная аналгезия сохранялась более 20 часов [38].

Положение 7. Техника

Анестезиолог проводящий региональную анестезию, должен быть подготовлен к возможным неблагоприятным реакциям. Оборудование и медикаменты для реанимационных мероприятий, включая аспиратор и аппарат искусственной вентиляции, должны быть доступны. В операционной необходимо начать стандартный мониторинг (ЭКГ; АД; пульсоксиметрия) и внутривенную инфузию.

Все анестезиологические манипуляции необходимо проводить в асептических условиях с использованием стерильных перчаток и стерильного инструментария. Перед выполнением блокад кожу обрабатывают раствором хирургических антисептиков. Нужно дождаться высыхания обработанной кожи, и затем накрыть эту область стерильной пеленкой с отверстием в предполагаемом месте пункции. Категорически запрещено использовать йодсодержащие антисептические растворы.

Спинальная анестезия

Некоторые анестезиологи практикуют катетеризацию вены на блокированной нижней конечности, после выполнения СА. Поскольку СА способна приводить к нежелательным сердечно-сосудистым изменениям, наличие установленного внутривенного катетера до процедуры позволит анестезиологу быстрее отреагировать на них, особенно в случае отсутствия опытного ассистента (анестезиста).

Пункцию субарахноидального пространства выполняют у детей в сидячем или в горизонтальном положении на боку. Для новорожденных и младенцев необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного сгибания шеи (как у взрослых), поскольку это положение может препятствовать дыханию [39]. Уровень убедительности доказательства – А (качество доказательств и сила рекомендации – высокое).

Положение сидя, у младенцев является приоритетным, так как увеличение гидростатического давления способствует большему потоку цереброспинальной жидкости через спинальную иглу и ранней идентификации субарахноидального пространства [3].

Положение «лежа на боку» может быть проще для детей̆ более старшего возраста, находящихся под общей анестезией.

Кожу инфильтрируют 1% раствором лидокаина или 0,2% раствором ропивакаина, объемом 0,25 мл непосредственно перед манипуляцией, используя иглу от инсулинового шприца, или проводят аппликацию кремом ЭСМА (эвтектическая смесь местных анестетиков) за 1 час до СА. При проведении сочетанной анестезии дополнительного обезболивания кожи не проводят. Поясничная пункция выполняется только в промежутках L_4-5 или L₅-S₁.

Срединный доступ

Спинальную иглу продвигают через кожу, подкожную клетчатку, надостистую и межостистую и желтую связки. После прокола твердой мозговой оболочки игла попадает в субарахноидальное пространство. Ориентиром правильного расположения конца иглы в субарахноидальном пространстве является истечение ликвора из ее павильона после извлечения мандрена.

На уровне L_4-5 глубина введения иглы варьирует в зависимости от возраста: новорожденные - 10-15 мм, до 5 лет - 15-25 мм, от 5 до 8 лет - 30-40 мм.  Применение УЗ у детей позволяет получить объективное расстояние от кожи до твердой мозговой оболочки. При отсутствии возможности использования УЗИ, расстояние от кожи до субарахноидального пространства (мм) может быть рассчитано по формулам [40].

Расстояние

до субарахноидального пространства (мм) = 0,03 × рост (см).

Расстояние

до субарахноидального пространства (мм) = (2 × масса тела (кг) +7.

У недоношенных младенцев

Расстояние

от кожи до субарахноидального пространства (мм) = 13.19 + 0.0026 * МТ - 0.12 * В,

где: МТ – масса тела (г), В – постконцептуальный возраст (недели).

Парамедианный доступ

Парамедианный доступ применяется редко, в основном при невозможности срединной пункции из-за наличия скелетной деформации (кифоз, сколиоз) или сращении остистых отростков.

Введенный субарахноидально изобарический раствор равномерно смешивается с цереброспинальной жидкостью в непосредственной близости от места пункции и может незначительно (на 1-2 сегмента) перемещаться в течение первых 5-8 мин в область сегментов расположенных выше места первоначального введения. После субарахноидального введения местного анестетика тело ребенка должно оставаться полностью в горизонтальном положении, чтобы исключить краниального распространения местного анестетика.

 Гипербарический раствор смещается вниз (на 2-4 сегмента) от места введения. Распространение анестетика обеспечивается наклоном операционного стола. Степень смещения оценивается по исчезновению болевой чувствительности в кожных дерматомах соответствующих блокируемым сегментам. Операционный стол возвращают в горизонтальное положение при первых признаках нахождения анестетика в необходимой зоне.

При возникновении сложностей с идентификацией места введения иглы у детей с ожирением или анатомическими аномалиями (сколиоз), возможно использование УЗ навигации. При УЗ сканировании за счет незначительной минерализации костной ткани в раннем возрасте отчетливо определяются желтая связка, твердая мозговая оболочка и нервные структуры (спинной мозг, конский хвост).

Эпидуральная анестезия

Пункции эпидурального пространства у детей может быть осуществлена как срединным, так и парамедианным способом.

Срединный доступ

Пункцию осуществляют по средней линии между остистыми отростками. Угол наклона иглы меняют от почти прямого при пункции в шейном и поясничном отделе позвоночника - до острого в грудном. Анестезиолог тыльной поверхностью кисти одной руки упирается на спину больного, придерживая иглу между первым и вторым пальцами, вторая рука обеспечивает ее поступательное движение. Эпидуральную иглу с мандреном продвигают через кожу, подкожную клетчатку попадая в связки, после чего мандрен извлекают и присоединяют шприц. Продвижение иглы осуществляют постепенно с применением тестов, описанных ниже. Прокол желтой связки ощущается как резкое снижение сопротивления тканей продвижению иглы («провал»), при этом пальцы левой руки должны обеспечить моментальное прекращение ее дальнейшего перемещения. У маленьких детей из-за низкой плотности тканей связочного аппарата ощущение «провала» при проколе желтой связки может быть не четким.

Парамедианный доступ

Введение иглы с мандреном выполняют на 1-1,5 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего края вышележащего остистого отростка. Иглу направляют под углом 10-15 градусов к сагиттальной линии и 25-35 градусов к продольной оси позвоночника. При достижении желтой связки мандрен извлекают и подсоединяют шприц, с последующей идентификацией эпидурального пространства.

Каудальная анестезия

Для проведения пункции при каудальном доступе к эпидуральному пространству пациента укладывают в положение - лежа на боку с согнутыми под углом 90 градусов в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями или в положение - лежа на животе (ничком) с валиком, подложенным под таз (под лобковую область) и разведенными нижними конечностями с ротированными кнаружи пятками. При этом область заднего прохода закрывают салфеткой, предохраняя его от затекания дезинфицирующего раствора.

Между крестцовых рогов иглой, под углом 45 градусов, прокалывают кожу. Пройдя крестцово-копчиковую связку, извлекают мандрен и иглу с присоединеным шприцом для проведения теста «потери сопротивления» продвигают до соприкосновения ее конца с вентральной стенкой крестцового канала. Затем, меняя угол наклона, примерно, на 20 градусов иглу продвигают в эпидуральное пространство ориентируясь на тест “потери сопротивления". Иглу проводят в крестцовом канале параллельно крестцу под углом 10-15 градусов на расстояние менее 1 см у новорожденных, до 3 см у подростков. Расстояние между сакральным отверстием и твердой мозговой оболочкой наименьшее у новорожденных - около 1 см и достигает 4 см у взрослых. Без учета этого расстояния игла может проткнуть твердую мозговую оболочку и оказаться в субарохноидальном пространстве. Если планируется продленная блокада, то после аспирационной пробы в канал вводят катетер на 2-3 см и повторяют аспирационную пробу из катетера.

Тест-доза

Перед введением в эпидуральное пространство расчетной дозы МА осуществляют инъекцию тест-дозы для исключения внутривенного или субарахноидального попадания дозы препарата рассчитанной для эпидуральной блокады. Тест-доза составляет около 15-20% от расчетной дозы для эпидуральной анестезии, но не более 3 мл и включает 2,0% лидокаин с адреналином 1:200 000 (15 мкг). От введения адреналина следует отказаться при выполнении блокады под ингаляционной анестезией галотаном из-за риска развития нарушения ритма сердца. Быстрый рост ЧСС (более чем на 20 ударов в минуту) после введения тест-дозы будет свидетельствовать о введении в эпидуральную вену. Премедикация с атропином или введение фентанила (для обезболивания момента интубации) может сделать тест неинформативным.

При отсутствии реакции на тест дозу, осуществляют медленную инъекции расчетной дозы препарата. При использовании эпидуральной блокады в послеоперационном периоде ребенок должен находиться под наблюдением медперсонала с мониторингом артериального давления, ЧСС, движений в конечностях и общего состояния

Не рекомендуется

Использовать нейроаксиальную блокаду при нарушениях сердечного ритма и выраженной артериальной гипотензии (В)

Список литературы

1. Заболотский Д.В., Корячкин В.А. Ребенок и регионарная анестезия. Зачем? Куда? И как? Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2016;10(4): 243-253.

2. Quincke H. Die Lumbalpunction des Hydrocephalus. Berlin KlinischeWochenschrift. 1891; 28: 929–33.

3. Cote C.J.; Lerman J.; Anderson B.J..Cote and Lerman’s a practice of anesthesia for infants and children. 5th ed. 2013; 835-880.

4. Davis P.J., Cladis F.P. Smiths Anesthesia for Infants and Children. 2017; 461-512.

5. Brown T.C. History of pediatric regional anesthesia. Paediatric Anaesthesia. 2012; 22(1): 3-9.

6. Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады. СПб.: ЭЛБИ- СПб; 2017; - 544 с.

7. Айзенберг В.Л.,Ульрих Г.Э., Цыпин Л.Е., Заболотский Д.В. Регионарная анестезия в педиатрии: монография. СПб.:СинтезБук; 2012; – 304 с.

8. Peutrell J.M., Hughes D.G. Combined spinal and epidural anaesthesia for inguinal hernia repair in babies. Paediatric Anaesthesia. 1994; 4: 221–227

9. Williams R.K., McBride W.J., Abajian J.C. Combined spinal and epidural anaesthesia for major abdominal surgery in infants. Can. J. Anaesthesia. 1997; 44: 511–4.

10. Ecoffey C., Lacroix F., Giaufré E., Orliaguet G., Courrèges P.; AssociationdesAnesthésistesRéanimateursPédiatriquesd' Expression Française (ADARPEF). Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists. Paediatric Anaesthesia. 2010; 20 (12): 1061-9.

11. Polaner D.M., Taenzer A.H., Walker B.J. Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN): a multi-institutional study of the use and incidence of complications of pediatric regional anesthesia. Anesthesia Analgesia. 2012; 115(6): 1353-64.

12. Страшнов В.И.,Забродин О.Н., Мамедов А.Д., Страшнов А.В., Корячкин В.А.. Предупреждение интраоперационного стресса и его последствий. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015. - 160 с.

13. Russell P., von Ungern-Sternberg B.S., Schug S.A. Perioperative analgesia in pediatric surgery. Current Opinion Anaesthesiol. 2013; 26(4): 420–427.

14. Marhofer P., Ivani G., Suresh S., et al. Every day regional anesthesia in children. Paediatric Anaesthesia. 2012; 22: 995–1001.

15. Kokki H. Spinal blocks. Paediatric Anaesthesia. 2012; 22(1): 56-64.

16. Van Schoor A, Bosman MC, Bösenberg AT. The value of Tuffier’s line for neonatal neuraxial procedures. Clin. Anat. 2014; 27: 370.

17. Polaner D.M., Walker B. J., Taenzer A. Pediatric Regional Anesthesia Network: a multi-institutional study of the use and incidence of complications of pediatric regional anesthesia. Anesthesia Analgesia. 2012; 115: 1353-1364.

18. Lees D., Frawley G., Taghavi K., Mirjalili S.A. A review of the surface and internal anatomy of the caudal canal in children. Paediatric Anaesthesia. 2014; 24(8): 799-805.

19. Lundblad M., Forestier J., Marhofer D., et al. Reduction of cerebral mean blood flow velocity and oxygenation after high-volume (1.5 ml kg(-)(1)) caudal block in infants. Br. J. Anaesth. 2014; 113: 688–694.

20. Jöhr M. Regional anaesthesia in neonates, infants and children: an educational review. Eur. J. Anaesthesiol. 2015; 32(5): 289-97.

21. Мархофер П. Основырегионарнойанестезии с ультразвуковойнавигацией. Принципы и практическое применение. Изданиевторое. 2014; 236 с.

22. Wang A.C., Naidu J.O. et al. Sonographically guided lumbar puncture in pediatric patients. J. Ultrasound Med. 2013; 32(12): 2191-7.

23. Aggarwal A., Sahni D., Kaur H., Batra Y.K. The caudal space in fetuses: an anatomical study. J. Anesth. 2012; 26(2): 206-12.

24. Samol N.B., Furstein J.S., Moore D L. Regional anesthesia and pain management for the pediatric patient. Int. Anesthesiol. Clin. 2012; 50(4): 83-95.

25. Миллер, Р. Анестезия. СПб.: Человек, 2015; - 3520 с.

26. Lönnqvist P.A. Toxicity of local anesthetic drugs: a pediatric. Adjuncts should always be used in pediatric regional anesthesia. Pediatric Anaesthesia. 2015; 25(1): 100-106.

27. Dalens B., Veyckemans F. Traitéd’AnesthésieLoco-Régionale, de la naissance à l’âgeadulte. Montpellier: SaurampsMédical. 2008; 463–512.

28. Хомер Р. Уолкер И. Белл Г. Интенсивнаятерапия и анестезия у детей. Практическоеруководство. 2017; -182 с.

29. Лазарев В.В. Анестезия в детскойпрактике: учебное пособие под редакцией проф. Лазарева В.В. - М.:МЕДпресс-информ. 2016; 119-124.

30. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary AspirationAnesthesiology. 2017; 126: 376-93.

31. Langford R. The preparation of children for surgery. ATOTW. 2009; 132.

32. Taenzer A.H., Walker B.J., Bösenberg A.T. Asleep versus awake: does it matter? Pediatric regional block complications by patient state: A report from the pediatric regional anesthesia network. Reg. Anesth. Pain Med. 2014; 39: 279.

33. Hodgson P.S., Neal J.M., Pollock J.E., Liu S.S. The neurotoxicity of drugs given intrathecally (spinal). Anesth. Analg. 1999; 88: 797-809.

34. Severinghaus J.W. Intrathecally, Caine may dis-Able. Reflections on lidocaine for spinal anesthesia. ActaAnaesthesiol. Scand. Suppl. 1998; 113: 3-7.

35. Shulte-Steiberg O. Vorsuge der regional anästhesia gegen uber Allgemeinanasthesie.Hrsg H. Albrecht. - Stuttgart. 1981; 5-13.

36. Verghese S.T., Hannallah R.S. Acute pain management in children. J. Pain Res. 2010; 3: 105-123.

37. Ражев С.В., Степаненко С.М., Лешкевич А.И., Геодокян О.С., Агавелян Э.Г. Этюды регионарной анестезии у детей. - М., 2001. – 192 с.

38. Агавелян Э.Г. Каудальная эпидуральная анестезия комбинацией бупивакаина и промедола у детей: Дис.... канд. мед. наук. — М., 1996.

39. Cupta A., Saha U. Spinal anesthesia in children: A review.J. Anaesthesiolog. ClinPharmacol.2014; 30(1): 10–18/

40. Arthrus O.J., Murray M., Zubier M., Tooley J., Kelsall W. Ultrasongraphic determination of neonatal spinal canal depth. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. Ed. 2008; 93:451–4.

 

[1] - Левобупивакаин у детей в Российской Федерации показан только для выполнения подвздошно-паховых и подвздошно-подчревных блокад.

Резюме

Целью настоящего проекта клинических рекомендаций является стандартизация четких правил по проведению нейроаксиальных блокад в периоперационном периоде для уменьшения риска развития осложнений, связанных с их использованием у детей различного возраста, повышению эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения в целом. Проект разработан рабочей группой анестезиологов-реаниматологов Российской Федерации под эгидой АДАР имеющих большой практический опыт в этой области у детей с учетом мировых тенденций последнего времени. В рекомендациях представлены современные принципы использования нейроаксиальных блокад, описаны анатомо-физиологические особенности детского возраста, имеющие значение для выполнения нейроаксиальных блокад и особенности применения местных анестетиков у детей. Приведены общие положения и частные методики спинальной, эпидуральной (каудальной), комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Ключевые слова: нейроаксиальные блокады; спинальная анестезия; эпидуральная анестезия; комбинированная спинально-эпидуральная анестезия; каудальная анестезия; педиатрия.

Для цитирования: Заболотский Д.В., Корячкин В.А., Ульрих Г.Э., Иванов М.Д., Степаненко С.М., Погорельчук В.В. Проект клинических рекомендаций по применению нейроаксиальной анестезии у детей для периоперационной аналгезии. Регионарная анестезия и лечение острой боли.

Для корреспонденции: Заболотский Дмитрий Владиславович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, 194100, Санкт- Петербург. E-mail: [e-mail]

Draft of clinical recommendations on the use of neuroaxial anesthesia in children for perioperative analgesia

 

 

1 Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, Saint-Petersburg, Russian Federation;

2 G.I. Turner Research Pediatric Orthopedic Institute, 196603, Saint-Petersburg, Russian Federation;


 3 R.R Vreden Russian Scientific and Research Institute for Traumatology and Orthopedics, 195427, Saint-Petersburg, Russian Federation

⁴ Pirogov Russian National Research Medical University. 117997, Moscow, Russian Federation

 

 

The aim of this draft clinical guidelines is standardization of the clear rules for conducting neuraxial blockades in the perioperative period to reduce the risk of complications associated with their use by children of different ages, increase the effectiveness and safety of anesthetic care in general. The project was developed by the working group of anesthesiologists and reanimatologists of the Russian Federation under the auspices of Russian Pediatric Anesthesiologists and Reanimatologists Association with a great practical experience in this area among children, taking into account the global trends of recent times. The guidelines present modern principles of the use of neuraxial blockades, describe the anatomical and physiological features of childhood that are important for the performance of neuraxial blockades and particular aspects of usage of local anesthetics to children. General provisions and particular techniques of spinal, epidural (caudal), combined spinal-epidural anesthesia are presented.

 

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

· поиск в электронной базе данных

· публикации в профильных медицинских журналах, монографиях

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PABMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 10 лет.

 

Определения

К нейроаксиальным блокадам относятся методы анестезии/аналгезии воздействующие непосредственно на спинной мозг и его корешки (axis - ось): спинальная (СА), эпидуральная (ЭА), и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА).

• Нейроаксиальная анестезия – представляет собой блокаду всех видов соматической и вегетативной чувствительности и сопровождается регионарной миорелаксацией и десимпатизацией.

• Нейроаксиальная аналгезия – блокада болевой чувствительности при сохранении или незначительном угнетении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса.

• Спинальная (субарахноидальная, спинномозговая, интратекальная) анестезия – вид нейроаксиальной анестезии, при котором блокада всех видов чувствительности, двигательных и симпатических волокон на сегментарном уровне и ниже достигается путем введения растворов фармакологических препаратов - местных анестетиков (МА), адъювантов в субарахноидальное пространство.

• Эпидуральная (перидуральная, экстрадуральная) анестезия – вид нейроаксиальной анестезии, при котором блокада всех видов чувствительности на сегментарном уровне, десимпатизация и миорелаксация достигается введением растворов МА в эпидуральное пространство, расположенное между листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала

• Каудальная анестезия – разновидность эпидуральной блокады, вызываемая введением МА через дистальную часть эпидурального пространства.

• Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – комбинированное использование спинальной и эпидуральной анестезии.