Рак желчного пузыря и протоков: к-ка, д-ка, Л.

Раком желчногопузыря болеют чаще женщины старше 40 лет, у которых и чаще наблюдается

желчнокаменная болезнь. Из этого следует, что в развитии рака желчного пузыря

сущест­венная роль принадлежит холелитиазу. По некоторым сообщениям, рак

желчного пузыря в 80--100% случаев сочетается с желчнокаменной болезнью

По-видимому, частая травматизация и хроническое воспаление слизистой оболочки

желчного пузыря являются пусковым моментом в дисплазии эпителия желчного пузыря

Рак желчного пузыря отличают быстрое метастазирование опухоли по лимфатическим

путям и инфильтрация прилежащих отделов печени, что приводит к развитию

механической желтухи. По гистологи­ческой структуре наиболее часто встречаются

аденокарцинома и скирр, реже -- слизистый, солидный и низкодифф рак.

К: на ранних стадиях рак желч­ного пузыря протекает бессимптомно или с признаками кальку лезного холецистита, что связано с частым сочетанием рака желч ного пузыря и желчнокаменной болезни. В более поздних стадиях также не удается выявить патогномоничных симптомов заболевания и лишь в фазе генерализации рака наблюдаются как общие приз­наки ракового процесса(слабость, утомляемость, отсутствие ап­петита, похудание, анемия и др.), так и местные симптомы (уве­личенная бугристая печень, асцит и механическая желтуха).

Холецистография не имеет большой информативности в диаг­ностике рака желчного пузыря, так как и наличие дефекта напол­нения и "отключенный" желчный пузырь могут быть получены как при раке желчного пузыря, так и при калькулезном холецистите Большая информация м быть получена при использовании ультразвуковой эхолокации, компьютерной томографии, гепатосканирования. Наиболее ценный метод исследования -- лапароскопия, позволяющая определить размеры опухоли, границы ее распро­странения, наличие отдаленных метастазов, произвести прицельную биопсию.

Л: хирургическое. Радикальные операции удается выполнить у незначительногочисла больных раком желчного пузыря (менее чем у 30%). К радикальным операциямпри раке желчного пузыря относят холецистэктомию с резекцией прилеж участка печени, реже объем удаляемой зоны печени расширяют до сегментэктомииили гемигепатэктомии. Во время радикаль ной операции необходимо удалить лимфатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки.

Послеоперационная летальность достигает 35% Отдаленные результаты радикальных

операций плохие, 5-летняя выживаемость составляет несколько процентов.

Паллиативные операции выполняют при иноперабельном раке желчного пузыря с

механической желтухой. Исп наруж дренир желч прот или внутр билиодигест анастомозы, однако технически эти операции выполнимы в очень редких случаях.

50. Показания к оперативному лечению при желтухе, подготовка к операции.

Все больные желтухой подлежат обязательной госпитализации.Назначается диета с исключением жирной пищи, питание должнобыть богато углеводами и витаминами.Больным рекомендуется обильное питье - минеральная вода, боржо­ми, Ессентуки № 4, 17.Необходимы внутривенные инфузии растворов глюкозы, альбумина,плазмы, реополигмакина, аскорбиновой, глотаминовой кислоты, витаминовгруппы В и др.Обязательно назначается викасол (витамин К) и антибиотики при на­личии воспалительного синдрома.Производится коррекция иммунитета (тактивин, тимолин, перелива­ние антистафилококковой плазмы, гамма-глобулин и др.)Из детоксикационных методик лучше плазмоферез, форсированныйдиурез, иногда лимфосорбция.

Л:устранение причины механической желтухи;создание пути (иногда обходного) для оттока желчи при невозм радик устр препят;принятие мер для предупреждения рецидива мех желтухи.

Когда длит- несколько нед- уг­роза разв острой печ недост.-декомпрессия желчевыв с-мы – холецистостомия- лапа­роскопическая или фибродуоденоскопическое дренирование холедоха

При налич камней в холедохе  холедохолитотомия или холедохо-дуоденостомия. При стриктур Фатерова соска - папиллосфинкротомия (эн­доскоп или через дуоденотомию), папиллосфинкропластика или холедоходуоденостомия. При стриктурах холедоха - пластика или холедохоеюностомия. При опухолях гол ПЖ или Фа­терова соска - панкреатодуоденальная резекция. При неопер опухо­лях, тяжелом общем состоянии, преклонном возрасте-холецистост-я.  Билиодигистивные анастамозы (соустья м/ду желчными протоками и разл ур желуд-киш тракта): холецистогастростомия (опер Богораза), холецистодуоденостомия, холедоходуоденостомия, холецистоэнтеростомия на петле тонк к-ки, выключ по Брауну или Ру,

.Обтур- Желчевыв прот с-му сост прав и лев пе­ч прот. Сливаясь, они образуют общий печ прот), после впад в него пуз пр общий ж проток (d. Choledochus)

закупорка (обтурация) прот(камнем, ино­р телом, гельм);суж (стеноз) в результате разл процесс рубц-восп хар-ра;сдавл извне (компрессия) объем проц доброкач­ или злокач происхождения.

Патогенез обтур ж - желч гипертенз- расшир желч­ прот выше препят- расшир междольк ходы в паренх- разрывы стенки желч кап-желчь нач уклон в лимф простр-ва, а затем по печ венам в общий кровоток. Это и приводит к повы­шенному содержанию билирубина в крови.

С нараст гипербилирубинемии этот пигмент появляется в моче, которая приобретает цвет пива. При полной обтурации желчных путей кал становится ахоличным, бесцветным, стеркобилин в нем от­сутствует.

Хар диагн признак желтухи, вызванной камнем, -развитие ее через 1-2 суток после болевого приступа, приступа печеночной ко­лики (или на фоне протекающего приступа).

Сдавл (компрессия) прот извне при опухолях гепатобил зоны или метастазах опух в эту область. Реже сдавление извне бывает обусл увелич лимфоузлами (перихоледохеальный лимфоденит), воспалительными инфильтратами, рубцово-спаечными процес­сами или кистами подпеченочного простр, панкреатиты с преим восп головки поджелудочной железы.

Обязат призн, хар для обтур ж: выше места препят в рез-те желч­ной гипертензии протоки всегда расшир. Расшир внутрипеч желч прот наступ позже, через 2-3 недели от начала обтур желтухи.