Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
ВАП – вентилятор-ассоциированная пневмонияСтр 1 из 5Следующая ⇒ Ключевые слова o дыхательная недостаточность o острая дыхательная недостаточность o неинвазивная вентиляция легких o высокопоточная оксигенация o интенсивная терапия
Список сокращений АД - артериальное давление ВАП – вентилятор-ассоциированная пневмония ВБД – внутрибрюшное давление ВДП – верхние дыхательные пути ВПО – высокопоточная (высокоскоростная) оксигенотерапия ВСВЛ – внесосудистая вода в легких ИВЛ – искусственная вентиляция легких ГБО – гипербарическая оксигенация ДН – дыхательная недостаточность ДП – дыхательные пути ЖЕЛ – жизненная емкость легких ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИА – ингаляционная антибиотикотерапия ДО- дыхательный объём ЗСН - застойная сердечная недостаточность НИВЛ- неинвазивная вентиляция легких ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ХОБЛ- хронические обструктивные болезни легких ЧД - частота дыханий НП – нозокомиальная пневмония ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОР – отделение реанимации ОСН – острая сердечная недостаточность ПДКВ – положительное давление в конце выдоха ПОН – полиорганная недостаточность РП – респираторная поддержка РТ – респираторная терапия САК – субарахноидальное кровоизлияние ТГВН – тромбоз глубоких вен нижних конечностей ФБС – фиброоптическая бронхоскопия ФВД – функция внешнего дыхания ФОЕ – функциональная остаточная емкость легких ЧМТ – черепно-мозговая травма ХОБЛ – хроническое обструктивное заболевание легких ХСН – хроническая сердечная недостаточность ТБД – трахеобронхиальное дерево ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация ЭМЛ – экстракорпоральные методы лечения CPAP – непрерывное положительное давление в дыхательных путях EPAP (expiratorypositiveairwaypressure) - давление в дыхательных путях на выдохе FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси IPAP (inspiratory positive airway pressure) - инспираторноедавление PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови PaO2/FiO2 – индекс PaCO2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови PEEP (positiveend-expiratorypressure) - положительной давление конца выдоха (положительное конечно-экспираторное давление) PS (pressuresupport) - величина поддержки инспираторного давления PSV (pressuresupportventilation) - вентиляция с поддержкой инспираторного давления SрO2 - насыщение гемоглобина кислородом (по пульсоксиметру)
Термины и определения Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем. Острая дыхательная недостаточность – это неспособность системы дыхания обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необходимое для поддержания нормального функционирования организма.
Краткая информация 1.1 Определение Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) является вариантом респираторной поддержки без эндотрахеального доступа (через носовые или лицевые маски, шлемы), с использованием всех известных вспомогательных режимов вентиляции. В ряде клинических ситуаций НИВЛ имеет неоспоримые преимущества перед традиционной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), так как приводит к снижению частоты нозокомиальных инфекций, осложнений и летальности. 1.2 Эпидемиология В современной реаниматологии и интенсивной терапии одной из наиболее актуальных проблем является тяжелая ОДН, требующая протезирования функции внешнего дыхания. По разным оценкам, в США регистрируется до 137 случаев тяжелой ОДН на 100000 населения, из которых 31-дневная летальность составляет 31,4%[1]. В странах Европы распространенность тяжелой ОДН составляет от 77,6 до 88,6 случаев на 100000 населения в год, для ОРДС эти цифры колеблются в пределах 12-28 случаев на 100000 населения в год. В России, по разным данным, в год в среднем регистрируется 15000 случаев ОРДС, с более частым развитием тяжелой ОДН в ОР в зависимости от характера заболеваний, повреждений и травм в среднем (от 18% до 56% от всех больных в ОР). Частота применения НИВЛ в России составляет не более 1% [2]В настоящее время ИВЛ остается основным видом помощи в отделениях анестезиологии-реанимации и до сих пор представляет определенные трудности[2]. Имеются данные, что 33% пациентов, поступившим в палату интенсивной терапии, требуется ИВЛ, по крайней мере, на 12 ч. Показания к ИВЛ: гипоксемическая острая дыхательная недостаточность (69% случаев), кома (16%), дыхательная недостаточность при хронических заболеваниях легких (13%), нейромышечные заболевания (2%) [1, 3, 4]. Продолжительность ИВЛ в среднем составляет 5 дней, однако у 1% пациентов ИВЛ применяется более 28 дней. Тем не менее, сводные данные об частоте применения НВЛ отсутствуют. Кодирование по МКБ 10 J12 - Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках J13 - Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J17 - Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках J18 - Пневмония без уточнения возбудителя J46 - Астматический статус [statusasthmaticus] J80 - Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого J81 - Легочный отек J96 - Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках 1.4. Кодирование по номенклатуре медицинских услуг Кодирование по номенклатуре медицинских услуг, согласно приказа Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 года № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
1.5. Основные преимущества и недостатки неинвазивной респираторной поддержки К неинвазивной респираторной поддержке относят собственно неинвазивную искусственную вентиляцию легких (через маски или шлемы), а также высокопоточную оксигенацию, осуществляемую через специальные назальные канюли. Неинвазивная вентиляция легких (в сравнении с «инвазивной» ИВЛ, осуществляемой через эндотрахеальную трубку, и стандартной оксигенотерапией) имеет ряд преимуществ и недостатков. Преимуществами НВЛ перед инвазивной ИВЛ являются: 1) отсутствие осложнений отинтубации трахеи и длительного нахождения эндотрахеальной трубки; 2) уменьшение частоты нозокомиальных инфекций; 3) уменьшение потребности в медикаментозной седации; 4) неинвазивная природа процедуры и ее простота; 5) возможность более ранней мобилизации пациента; 6) экономическая эффективность. Преимуществами НВЛ перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли являются: 1) обеспечение положительного конечно-экспираторного давления (PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP); 2) обеспечении инспираторного давления (Pinsp или инспираторное положительное давление в дыхательных путях – IPAP) с регулировкой триггера вдоха и выдоха; 3) адекватное увлажнение и обогрев дыхательной смеси.
Недостатками НВЛ являются: 1) необходимость активного сотрудничества пациента с медицинским персоналом; 2) невозможность применять высокое инспираторное и экспираторное давления; 3) отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации; 4) высокий риск аэрофагии; 5) высокий риск аспирации содержимого полости рта и желудка; 6) мацерация и некрозы кожи в местах прилегания маски; 7) гипоксемия при смещении маски; 8) конъюнктивиты; 9) высыхание рото- и носоглотки; 10) носовые кровотечения.
Рекомендация 1. Исходя из патофизиологии дыхательной недостаточности и технологии неинвазивной ИВЛ, ее преимущества реализуются при следующих ситуациях: 1. Экспираторное закрытие мелких дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР для облегчения экспираторного потока и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц. 2. Гипоксемическая (паренхиматозная) ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол (пневмония, ушиб легких, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с развитием инфарктной пневмонии, состояние после резекции легкого) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с низким РЕЕР/СРАР и низким инспираторным давлением (Pinsp, IPAP, PS) для разгрузки дыхательных мышц. 3. Гипоксемическая ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол в сочетании с иммуносупрессией (пневмоцистная пневмония, ОДН в онкогематологии, ОДН после трансплантации солидных органов) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц. 4. Острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный отек легких – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР для уменьшения ударной работы левого желудочка и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц. 5. Профилактика послеоперационных ателектазов у пациентов групп высокого риска (ожирение, иммуносупрессия, ХОБЛ с гиперкапнией, торакальная хирургия) - потребность пациента в умеренном РЕЕР/СРАР для профилактики ателектазов. Комментарий*: Неинвазивная ИВЛ не нарушает естественных механизмов противоинфекционной защиты, что обусловливает ее преимущества перед инвазивной ИВЛ у пациентов с развитием ОДН при иммуносупрессии, в том числе и при обострении ХОБЛ на фоне приема глюкокортикостероидов, и при острой левожелудочковой недостаточности, котораячасто развивается у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом [5–9]. Неинвазивная ИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/ CPAP и инспираторным давлением, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с ограничением экспираторного потока вследствие экспираторного закрытия мелких дыхательных путей (ХОБЛ), так как облегчает экспираторный поток, уменьшая работу дыхания и снижая собственный (ауто)РЕЕР, а также разгружая дыхательные мышцы [3, 5–7, 10]. Неинвазивная ИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/ CPAP и инспираторным давлением, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при невысокой рекрутабельности альвеол (пневмония, ателектазы), когда нужен умеренный уровень РЕЕР и инспираторного давления для предотвращения коллапса альвеол и ателектазирования [3, 11]. Неинвазивная ИВЛ обеспечивает умеренный уровень РЕЕР/ CPAP, который снижает пред- и постнагрузку левого желудочка, уменьшая ударную работу левого желудочка, что имеет преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью и/или отеком легких [12, 13, 17]. *Особенности применения НВЛ при различных нозологиях описаны в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки» [12–22]. Рекомендация 2. Условиями применимости НИВЛ являются сохранность сознания, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и функционирование всего механизма откашливания мокроты (уровень достоверности доказательств С, уровень убедительности рекомендаций IIa) [3, 23, 24]. Комментарий: При нарушении сознания при НИВЛ высока вероятность аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка. При нарушении откашливания мокроты (например, при парезе голосовых связок) и бронхорее необходима частая санация трахеи, что невозможно при применении неинвазивной ИВЛ [25]. Для реализации преимуществ неинвазивной ИВЛ и улучшения исходов необходимо длительное постоянное ношение маски (шлема), что в условиях нарушения сознания (например, при делирии) и отказе сотрудничать с персоналом невозможно [23, 24]. Перед началом НВЛ в предварительной беседе пациенту следует разъяснить принцип действия аппарата ИВЛ, особенности масочной вентиляции, необходимость сотрудничества пациента с персоналом, важность понимания им смысла и целей проводимой процедуры. Кроме того, на эффективность неинвазивной вентиляции лёгких влияют структурные и функциональные особенности верхних дыхательных путей. Рекомендация 3. Применение неинвазивной ИВЛ наиболее эффективно для предотвращения интубации трахеи при компенсированной ОДН у пациентов групп риска: обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония, пневмония при иммуносупрессии, застойная сердечная недостаточность, кардиогенный отек легких. Комментарии*. Основная часть исследований по применению НВЛ посвящена предотвращению интубации у пациентов высокого риска: обострение ХОБЛ (при компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I ) [5-7, 10, 26–35]; кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I ) [12–22, 24, 36–39]; внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb ) [11]; синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb ) [40]. Проведение НВЛ возможно не только в условиях отделения интенсивной терапии, но и в палатах общего профиля, и на дому. * Подробное описание см. в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки».
Показания для НВЛ Рекомендация 4. Применение неинвазивной ИВЛ приводит к улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и улучшению прогноза по сравнению с кислородотерапией (через лицевую маску или канюли) при следующих состояниях: -обострение ХОБЛ (при развитии умеренного респираторного ацидоза (7,35>рН>7,25) и компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I)[5–7]; -внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb)[11]; -кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I)[12, 13, 15, 16, 36]; - гипоксемическая ОДН у иммунокомпрометированных пациентов (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIa) [8, 9]; - предотвращение постэкстубационной ОДН у пациентов с гиперкапнией на фоне ХОБЛ или ожирения (уровень достоверности доказательств - B, уровень убедительности рекомендаций IIb)[41, 42]; -синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb)[40]. Рекомендация 5. Критерием для выбора неинвазивной вентиляции при обострении ХОБЛ является наличие респираторного ацидоза, а не уровень гиперкапнии: при отсутствии респираторного ацидоза НИВЛ не имеет преимуществ перед стандартной оксигенотерапией, при рН 7,25-7,35 НИВЛ следует использовать для предотвращения интубации трахеи, а при рН менее 7,20 - как альтернативу ИВЛ (уровень достоверности доказательств А, уровень убедительности рекомендаций IIa) [5–7, 10, 26–32] Комментарий. Рандомизированные контролируемые исследования [10, 26–28] не показали снижения летальности и частоты интубации трахеи при использовании НИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией при обострении ХОБЛ в отсутствие респираторного ацидоза, однако в этих исследованиях отмечено снижение степени диспноэ. Наиболее значимые результаты получены у пациентов с обострением ХОБЛ и рН 7,25-7,35- увеличение рН и/или снижение частоты дыхания, уменьшение степени диспноэ [5, 29], которое возникает у респондеров через 1-4 часа после начала НИВЛ, а также уменьшение инфекционных и неинфекционных осложнений [6, 7]. В рандомизированных исследованиях по сравнительной оценке НИВЛ с инвазивной ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ и средним рН 7,20 отмечено, что, несмотря на более быстрое увеличение рН и снижение PaCO 2 в группе инвазивной ИВЛ, у респондеров снижалась длительность ИВЛ и продолжительность лечения в ОРИТ, частота инфекционных осложнений, а также частота повторных госпитализаций в течение последующего года, без снижения летальности [30–31]. Рекомендация 6. При тяжелом обострении бронхиальной астмы неинвазивная ИВЛ малоприменима, достаточно медикаментозной терапии в сочетании с оксигенотерапией, при прогрессировании ОДН (жизнеугрожающая астма) - только инвазивная ИВЛ, неинвазивная противопоказана (уровень достоверности доказательности С, уровень убедительности рекомендаций IIb). Комментарий. При жизнеугрожающем обострении бронхиальной астмы («near - fatalasthma»), для которого характерны возникновение зон «немого» лёгкого при аускультации, пиковый поток на выдохе менее 33% от максимума [43], бронхообструкция настолько сильна, что приводит к запредельной нагрузке на дыхательные мышцы; такой уровень нагрузки делает невозможным не только использование неинвазивной ИВЛ, но и инвазивной ИВЛ в полностью вспомогательных режимах. Ввиду невысокой частоты развития тяжелой степени обострения бронхиальной астмы, которые требуют госпитализации в ОРИТ, контролируемых исследований не проводили. При легкой и средней степени бронхообструкции (пиковый поток на выдохе более 50% от максимального для пациента) более выражен клинический эффект от применения бронходилятаторов. Мета-анализ неконтролируемых исследований не показал улучшения у Рекомендация 7. При кардиогенном отёке лёгких следует применять неинвазивную ИВЛ, так как это приводит к ускорению разрешения отёка лёгких, улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и, возможно, снижению летальности; не установлено преимущества использования какого-либо режима НИВЛ перед CPAP (уровень достоверности доказательств А, уровень убедительности рекомендаций I) [12–22, 24, 36–39]. Комментарий: НИВЛ при кардиогенном отеке легких уменьшает постнагрузку и преднагрузку левого желудочка, уменьшая индекс ударной работы левого желудочка, уменьшает работу дыхания пациента и улучшает газообмен [17, 37, 38]. С 80-х годов 20-го века опубликовано более 30 исследований об использовании НИВЛ при кардиогенном отеке легких, большая часть которых были одноцентровыми с малой выборкой пациентов, которые продемонстрировали улучшение оксигенации, снижение степени гиперкапнии и более быстрое разрешение отека легких при применении неинвазивной ИВЛ по сравнению с оксигенотерапией. В нескольких исследованиях было отмечено снижение частоты интубации трахеи при применении НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией при кардиогенном отеке легких. Несколько мультицентровых рандомизированных исследований подтвердили эти данные. Самое крупное мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование (n =1069), проведенное в 26 отделениях экстренной помощи, продемонстрировало улучшение клинико-физиологических параметров в группах CPAP и CPAP + Pressuresupport по сравнению с оксигенотерапией, но отсутствие снижения частоты интубации трахеи [12]. В рандомизированном исследовании по сравнению стандартной оксигенотерапии, CPAP и CPAP + PressureSupport отмечено улучшение клинико-физиологических параметров, снижение частоты интубации трахеи и снижение 15-суточной летальности при применении НИВЛ в любом режиме по сравнению с оксигенотерапией [12]. В мультицентровом рандомизированном исследовании показано ускорение купирования отека легких при применении CPAP + Pressuresupport по сравнению с CPAP, но без различий по исходам [18]. Мета-анализы и систематические обзоры всех проведенных исследований [14–16, 19–22, 36] пришли к следующим выводам: 1. НИВЛ снижает частоту интубации трахеи, 2. НИВЛ уменьшает работу дыхания и ускоряет купирование отека легких, 3. НИВЛ и СРАР обладают сходными физиологическими эффектами, однако НИВЛ с заданным уровнем инспираторного давления имеет преимущества у пациентов с гиперкапнией, 4. НИВЛ не увеличивает частоту развития инфаркта миокарда.
Рекомендация 8. При гипоксемической (паренхиматозной) ОДН неинвазивная ИВЛ показана пациентам при сочетании низкой рекрутабельности альвеол с незначительно сниженной или нормальной податливостью легких и грудной стенки (первичная патология паренхимы лёгких) как терапия первой линии, особенно у пациентов с иммуносупрессией; этим пациентам обычно требуются невысокие уровни положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР) и инспираторного давления (Pinsp, IPAP или PS) в сочетании с увеличением инспираторной фракции кислорода. Возможно, высокопоточная оксигенация имеет преимущество у этой категории пациентов (уровень достоверности доказательств B, уровень убедительности рекомендаций IIa). К таким состояниям относят: внебольничную пневмонию при исходном индексе PaO 2 / FiO 2 более 150 мм рт.ст. (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIa) [11, 46, 47], ушиб лёгких без нарушения каркасности грудной клетки (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb) [48–50], синдром гиповентиляции при ожирении, ОДН после резекции лёгкого (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb) [51]. Комментарии. В когортных исследованиях и мета-анализе исследований продемонстрирован положительный эффект от применения НИВЛ как терапии первой линии при гипоксемии у пациентов с внебольничной пневмонией и индексом PaO 2 / FiO 2 более 150 мм рт.ст., однако неудача такой терапии с задержкой интубации трахеи и начала ИВЛ приводила к увеличению летальности, положительный эффект был особенно выражен при иммуносупрессии и у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [11, 41, 46, 47, 52, 53]. В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония более 60% пациентов), продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ [54]. В 3-х рандомизированных исследованиях получены данные о снижении частоты интубации трахеи, уменьшении частоты нозокомиальной пневмонии при применении неинвазивной ИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией при ушибе лёгких [48–50]. В рандомизированном контролируемом исследовании по сравнению неинвазивной ИВЛ и стандартной оксигенотерапии у пациентов с гипоксемией после резекции легкого получено снижение частоты интубации трахеи и летальности в группе неинвазивной ИВЛ [51]. Рекомендация 9. Возможно применение НИВЛ при остром респираторном дистресс-синдроме легкой и средней степени как терапия первой линии (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb) [55, 56]; задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ при ОРДС приводит к увеличению летальности (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb) [55, 56]. Комментарий. Метод позволяет избежать интубации трахеи у части пациентов с лёгким и умеренным ОРДС, успешное применение НИВЛ при ОРДС приводит к резкому снижению частоты нозокомиальной пневмонии и летальности [55–57]. Оценку клинической неэффективности НИВЛ при ОРДС осуществляют через 1 час: при снижении отношения PaO 2 / FiO 2 менее 175 мм рт.ст., десинхронизации с респиратором, нарастании ЧД выше 25-30 в мин, увеличении PaCO 2, возникновении ацидоза показана интубация трахеи, инвазивная ИВЛ [55]. Рекомендация 10. Неинвазивная ИВЛ и высокопоточная оксигенация у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при иммуносупрессии (онкогематология, пневмоцистная пневмония, после трансплантации органов) снижает частоту интубации трахеи, нозокомиальной пневмонии и летальность (уровень достоверности доказательств - A, уровень убедительности рекомендаций IIa) [8, 9, 58–60]. Комментарий: По данным 5-летнего мультицентрового обсервационного исследования применения НИВЛ в онкогематологии, получено снижение летальности в случае применения НИВЛ как терапии первой линии по сравнению с ингаляцией кислорода [8]. При развитии гипоксемической ОДН у пациентов онкогематологии применение НИВЛчерез шлем в режиме СРАР в профильном отделении привело к снижению госпитализаций в ОРИТ, снижению частоты интубации трахеи и летальности [9]. В мультицентровом рандомизированном исследовании по сравнению оксигенотерапии с НИВЛ у пациентов онкогематологии не получено значимых различий по частое интубации трахеи и летальности, однако в этом исследовании у 40% вместо стандартной оксигенотерапии была использована высокопоточная оксигенация [61]. Posthoc анализ мультицентрового рандомизированного исследования по сравнению НИВЛ, стандартной и высокопоточной оксигенотерапии при гипоксемической ОДН [54] продемонстрировал преимущества высокопоточной оксигенации перед стандартной оксигенотерапией и НИВЛ по снижению частоты интубации трахеи и летальности [58]. В исследовании типа «случай-контроль» у пациентов с пневмоцистной пневмонией вследствие синдрома приобретенного иммунодефицита (ВИЧ-инфекции) применение НИВЛ по сравнению с инвазивной ИВЛ привело к снижению частоты интубации трахеи и летальности [59]. Применение НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией у пациентов после пересадки солидных органов (печени, почки, легких) привело к снижению частоты интубации трахеи, сепсиса и летальности в ОРИТ [60]. Рекомендация 11. Неинвазивная ИВЛ показана для профилактики развития постэкстубационной ОДН после оперативных вмешательств у пациентов группы риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ожирение с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность) (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIa) [40, 42, 62, 63]; применение неинвазивной ИВЛ у этих групп пациентов при уже развившейся постэкстубационной ОДН неэффективно и может приводить к задержке интубации трахеи и ухудшению прогноза (уровень достоверности доказательств – В, уровень убедительности рекомендаций IIa) [62, 64, 65]. Комментарий. Мультицентровое рандомизированное исследование по сравнительной оценке эффективности НИВЛ и стандартной оксигенотерапии при развившейся гипоксемической послеоперационной ОДН через 48 часов и более после плановой экстубации трахеи продемонстрировало отсрочку интубации трахеи и увеличение летальности в группе НИВЛ [64]. В другом рандомизированном исследовании по сравнительной оценке эффективности НИВЛ и стандартной оксигенотерапии при развившейся гипоксемической послеоперационной ОДН у пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью и ХОБЛ не получено различий по частоте реинтубации и летальности [65]. В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрировано снижение частоты реинтубации трахеи, летальности в ОРИТ и 90-дневной летальности при профилактике развития постэкстубационной ОДН у пациентов высокого риска (ХОБЛ с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность, ожирение с гиперкапнией) [40, 42, 62, 63]. Таблица 1. Показания к НВЛ: уровни доказательности
Примечание: * - только СРАР = 10-12 см вод. ст.; * - для пациентов с ХОБЛ; ** - для пациентов с ХОБЛ и ЗСН. Противопоказания для НВЛ Рекомендация 12. Противопоказания для применения неинвазивной вентиляции легких, (уровень достоверности доказательств C, уровень убедительности рекомендаций IIa) [23–25, 68]. Комментарии. Неинвазивная респираторная поддержка не должна применяться в следующих случаях: 1) отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ); 2) нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия); 3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации; 4) избыточная бронхиальная секреция; 5) признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом; 6) лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие установке маски; 7) выраженное ожирение; 9) неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты; 10) активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта; 11) обструкция верхних дыхательных путей; 12) дискомфорт от маски; 13) операции на верхних дыхательных путях.
Оборудование Высокопоточная оксигенотерапия реализуется посредством генератора высокоскоростного потока газа (до 60 литров в минуту и более). ВПО включает различные системы для эффективного увлажнения и согревания газовой смеси. Принципиальным является возможностью пошаговой регуляции скорости потока и температуры, точной установки фракции кислорода. Современные системы ВПО располагают специальными дыхательными контурами из полупроницаемого материала, не допускающего образования конденсата, а также оригинальными носовыми или трахеостомическими канюлями. Приложение А1. Состав рабочей группы А.В. Власенко – профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного медицинского образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук А. И. Грицан – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор КГБОУ ДПО «Красноярский краевой центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием», президент Красноярской краевой Ассоциации анестезиологов и реаниматологов, главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог министерства здравоохранения Красноярского края, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Сибирского Федерального округа, вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», доктор медицинских наук, профессор, М. Ю. Киров – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор. А.П. Колесниченко – профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор К. М. Лебединский – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии имени В.Л.Ваневского Северо-западного государственного медицинского университета им. И. И.Мечникова, доктор медицинских наук, профессор. Э.М. Николаенко – руководитель Центра анестезиологии и реанимации НЧУЗ «Научный клинический центр открытого акционерного общества «Российские железные дороги», г. Москва, доктор медицинских наук, профессор. Д.Н. Проценко – главный врач ГБУЗ Городская клиническая больница имени С.С. Юдина ДЗМ, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Президиума ФАР, г. Москва, кандидат медицинских наук, доцент. А.И. Ярошецкий – заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ Клинической хирургии Российского Национального исследовательского медицинского университета имени Н.И.Пирогова, доктор медицинских наук
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория клинических рекомендаций: 1. Врач – анестезиолог-реаниматолог; 2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и к
|
||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-01-08; просмотров: 63; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.64.132 (0.004 с.) |