Возвращение к прерванному действию

 

	Норма	Лобная травма	Нелобная травма
Общее количество		80	47
Возвращалось к прерванному действию	82%	21%	66%

Следовательно, мы можем сказать, что психологическая ситуация, которая по своим динамическим механизмам близка к жизненной, не возникает у больного с травмой лобных долей мозга.

Вследствие отсутствия личностного отношения к окружающему, а следовательно, и к ситуации эксперимента, задание, которое было предложено больному, не включилось в круг его личностных установок. Это еще нагляднее выступает в эксперименте, который известен в психологической литературе под названием опыта с «уровнем требований».

Больной не снижает уровня требований к себе после неудачных решений и не повышает его после успешных. Он берет любую задачу, которая ближе к нему. Ситуации выбора, конфликта у него не создается. Каждая отдельная задача не является для него частью всей цепи задач; она аффективно с нею не обобщена.

Таким образом, «активное» поведение «лобного» больного вытекает не из его внутренних побуждений; оно обусловлено не внутренними мотивами, коррелирующими с глубинными установками, потребностями, а является ответом на внешний стимул. Поведение больного обусловлено внешней ситуацией, теми моментами, которые диктуются «психологическим полем».

К аналогичному положению нас приводит еще одна серия фактов. Клиника указывает и на другой симптом «лобных» нарушений - на расторможенность больных. Нередки случаи, когда больные с поражением лобных разделов коры (особенно базальных) выявляют большую речевую и двигательную оживленность. Уже само то, как «лобный» больной реагирует на обход врача, чрезвычайно характерно: несмотря на то, что такого рода больные лежат без всяких движений, не интересуясь окружающим, они чрезвычайно быстро отвечают на вопросы врача; более того, при всей своей инактивности, безынициативности, они часто реагируют, когда врач беседует с соседом по койке.

Эта быстрая откликаемость на внешний раздражитель является часто симптомом расторможенности. Больные вмешиваются в разговоры других, становятся бестактными, многоречивыми, назойливыми.

Это поведение маскирует часто их аспонтанность; больные могут производить впечатление активных, но, по существу, мы видим, что их «активность» вызвана не внутренними импульсами, не внутренними побуждениями.

Расторможенность «лобного» больного является по своей природе лишь иным проявлением той же аспонтанности. Она вызвана внешними моментами; поэтому мы можем поведение больного трактовать как «полевое».

В своем грубом проявлении «полевое» поведение такого больного выступает в виде подчинения случайным моментам, иногда даже вещам.

Нередки случаи, когда больной, который проводит весь день в бездействии и не выполняет просьбы врача прочесть отрывок из книжки, пройдя мимо книжной полки, извлекает книгу и начинает читать; больной, которого просили принести карандаш, начинает этим карандашом писать.

«Полевое» поведение «лобного» больного не всегда принимает такие грубые формы. Оно часто выступает в виде более тонкой подчиняемости психологическим факторам, принимает форму внушаемости. В клинике известны факты, когда больные, которые все время вели себя нормально, вдруг неожиданно для окружающих совершают немотивированные поступки. И наоборот, очень часто больные, которые производят впечатление расторможенных, способны к адекватному выполнению заданий, если внешняя ситуация их к этому побуждает.

Обе эти противоречащие друг другу линии поведения возможны в одинаковой степени, ибо та и другая не являются результатом внутренних мотивов больного или реализацией его потребностей, а лишь ответом на стимулы, доходящие до него извне.

 

II

 

Глубокое нарушение личности больного при поражении лобных долей, которое выражается в нарушении всей системы его потребностей, можно проследить, как мы уже раньше говорили, в плане какой-нибудь определенной формы деятельности, например интеллектуальной.

Через наше исследование прошла целая группа больных (около 85 случаев), поведение которых на первый взгляд не определяли в клинике как аспонтанное. Эти больные не были безучастны к окружающей ситуации, они интересовались своими родными, писали им письма, читали газеты. Однако поставленные в экспериментальную ситуацию, которая требовала от них интеллектуального напряжения, они выявляли аспонтанность.

Картины изменений интеллектуальной деятельности при поражениях лобных долей мозга чрезвычайно разнообразны. Однако через все эти формы проходит красной нитью общий им всем радикал, который отличает их от других видов органического слабоумия, - это отсутствие или сведение до минимума дефектов так называемых формальных способностей и преобладание нарушений мотивационной стороны интеллектуальной деятельности.

Нарушение деятельности и системы потребностей принимает здесь особую форму мыслительной аспонтанности, которая имеет свой специфический характер. Он выражается в том, что самого внутреннего задания, определяющего интеллектуальную деятельность, не образуется. Эта особенность не носит характера отсутствия фиксации или отсутствия целенаправленности; данное больному задание не превращается в реальный мотив вследствие отсутствия живого психического отношения к этому заданию.

Мы хотели бы доказать это положение, анализируя разные уровни мыслительных нарушений. Начнем с тех случаев, где речь идет о легких изменениях мышления.

Для этого рода нарушений на первый взгляд характерна замедленность ответов.

Однако эта замедленность отличается от обычной медлительности больных с органическими нарушениями мозга нелобной локализации. Для последних характерна замедленность течения самого мыслительного акта. Однако несмотря на эту замедленность, больной, получив задание, сразу же приступает к его выполнению, инструкция все время стоит перед ним в виде цели, на которую направлено его внимание; на это указывают его реплики, обнаруживающие отношение больного к заданию.

Замедленность же «лобного» больного совершенно иной природы: больной отвечает замедленно не потому, что течение мыслительного акта у него затруднено, а потому, что мысль его не направлена в достаточной мере на задание. Только с чисто внешней стороны это нарушение носит характер замедленности; в действительности же речь идет не об обычной замедленности самого мыслительного акта, а о замедленной реакции больного на вопрос или инструкцию.

Приведем пример. Больной Г-в 18Ф8 года рождения. 13 июля 1942 г. был ранен осколком мины в левую лобную область. Потерял сознание, на какой срок не знает. Была рвота, кровотечение из носа. 21 июля в полевом госпитале, когда больной находился в тяжелом состоянии, была произведена операция; было удалено много костных осколков, обнаружен дефект кости с истечением мозгового вещества. Из глубины мозгового вещества также был удален осколок; фронтальный синус оказался разрушенным; в нем были обнаружены костные осколки.

В рентгенограмме после операции 26 июля в лобной области был обнаружен дефект кости, после операции костных осколков не было.

Неврологический статус: зрачки узкие, реакция на свет и конвергенцию живая. Поле зрения - N. Дно глаза - N. Движения глазных яблок - N. Сухожильные рефлексы - N. Чувствительность не нарушена.

При поступлении обнаружена значительная акинезия истощаемость, особенно проявляющаяся при умственной работе. В клинике больной, работая в столярной мастерской в порядке трудотерапии, проявлял достаточную квалификацию.

Больной нормально ведет себя в отделении: нет признаков замедленной реакции, он довольно быстро отвечает на обычные вопросы врача; но если перед ним поставить какое-нибудь несложное задание - его ответы становятся замедленными.

Больной должен решить несложную арифметическую задачу: «Было куплено 3 ящика яблок по 25 кг в каждом, 1/3 яблок отдали товарищу. Сколько яблок осталось?» Эта задача не должна была представить трудности для человека, окончившего пять классов. Однако наш больной очень медленно приступил к этой задаче: долгое время он сидел молча, направив взгляд мимо экспериментатора; затем, после многократных требований последнего, начал решать эту простую задачу:

«Сколько вы сказали? - Ах, да - 25 яблок... По скольку было в каждом ящике? По 25... (пауза) 75. Остается 50 яблок». Больной правильно решает задачу, он не пропускает ни логической, ни арифметической ошибки; однако он употребляет на решение этой простой задачи значительное время (10-12 мин).

Такое длительное время требовалось лишь больным, которые по своему интеллектуальному снижению не в силах были справиться с этой задачей, для которых замедленность была вызвана невозможностью произвести арифметическое действие, т. е. в тех случаях, когда у больных имело место нарушение самих интеллектуальных операций.

В данном случае мыслительные операции больного интактны. Он был в состоянии справиться с более сложной задачей, понимал переносный смысл пословицы, условность, мог ее сам придумать, если этого требовали условия эксперимента, но выполнение этих заданий было чрезвычайно замедленно.

Причиной этой замедленности является отсутствие направленности мысли на задание.

Вследствие того что у больного нет «личностного», «своего» отношения к ситуации, он не сосредоточивается на задании и поэтому само выполнение последнего не наступает, коль скоро нет давления извне. Это отсутствие своевременного выполнения внешне выглядит как «акинезия» мышления.

Нередко эти акинезии принимают специфический характер речевых нарушений, которые могут импонировать как афазии.

А. Р. Лурия описал подобные нарушения, выделив группу «динамических афазий», характеризующихся тем, что хотя сама артикуляция звуков и слов не нарушена, однако спонтанная и повторная речь, письмо и чтение оказываются затрудненными из-за замедленности тех динамических переключений, которые обеспечивают течение речевого процесса[16].

Параллельно с замедленностью отмечается еще одна особенность мыслительной деятельности этих больных - их ответы по типу «коротких замыканий», которые внешне выглядят как «сверхбыстрые ответы».

Приведем пример. Больному показывают 5 картинок, последовательно изображающих нападение волков на мальчика, идущего в школу, и спасение последнего.

Едва взглянув на картинку, больной отвечает: «Мальчик лезет на дерево, здесь его снимают».

Экспериментатор. «Посмотрите повнимательнее».

Больной: «Мальчик спасается от волков».

Таким образом, мы видим, что больной прекрасно понял сюжет картинок, но ответил поспешно, едва разглядев их.

Неправильные ответы больных являются в данном случае не следствием их интеллектуальной недостаточности; в их генезе лежит чрезмерно быстрая реакция, чрезмерно большая откликаемость.

Получается парадоксальное явление: с одной стороны, замедленная реакция; с другой - чрезмерно большая откликаемость больного.

Это своеобразное сочетание двух феноменов, как бы противоречащих друг другу, является характерной особенностью «лобного» больного, описанной нами в другом контексте[17].

В действительности в их основе лежит один и тот же источник - отсутствие мотива к деятельности, отсутствие направленности.

При наличии направленности индивидуума на задание последнее выступает не как аморфное целое; разные моменты этого задания выступают по-разному. Воспринимая задачу, субъект выделяет одну сторону, превращая многообразие значения задания в определенный смысл.

Если же больной прямо, без соответствующего соотнесения с внутренней установкой, лишь на основании требования извне, обращается к задаче, то задание превращается в какое-то диффузное требование, лишенное смысла. В этом случае определяющую роль может приобрести случайный, самый несущественный элемент этого задания; если только внешняя ситуация толкает к тому, чтобы больной за нее взялся, он это делает, подходя к задаче с любого конца.

Вот эта возможность подойти к заданию «с любой стороны» и дает возможность решать любую задачу путем «короткого замыкания».

Несмотря на то что у больного сохранены все интеллектуальные операции, нужные для того, чтобы задание было понято, мыслительное задание как таковое не образуется, а вместо него выступают часто поражающие нас неправильные суждения и примитивные ответы.

Таким образом, мы видим, что замедленность и быстрая откликаемость, парадоксальным образом выступающие в интеллектуальной деятельности «лобного» больного, являются двумя сторонами одного и того же его нарушения.

Не всегда эта невозможность образования принимает характер только замедленности и коротких замыканий. В более грубых случаях она принимает форму более выраженных специфических мыслительных нарушений.

Речь идет о том, что мышление этих больных лишь отражает то, что ему преподносится, не перерабатывая этого материала. Отдельные операции у этих больных не нарушены, но они не умеют ими пользоваться. При поверхностном знакомстве с больным нельзя говорить о каких-либо изменениях его мыслительных процессов; больной дает правильные ответы, если от него требуется лишь пассивное понимание ранее усвоенного материала; его связи не страдают излишней конкретностью, в них нет излишней детализации. Однако в тех случаях, где требуется активность продукции, больной не справляется с простейшими заданиями.

Если такому больному, который в состоянии понять переносный смысл, передать сюжет рассказа, предложить дать описание картины, на которой изображен узник в темнице, он дает следующий ответ: «Не знаю. Может быть, служащий какой-нибудь. Я не знаю».

Экспериментатор: «Где он находится?»

Больной: «У себя в квартире, а может быть, у знакомых. Почем я знаю?»

Экспериментатор старается направить внимание на все настроение картины: «Посмотрите, обычное ли здесь окно». «Это, вероятно, узник», - говорит больной совершенно монотонно. Обратившись к задаче, он понял, но это понимание не вызывает в нем удивления по поводу того, что он раньше не понял.

Следующая предъявленная картина - «Каток» - изображает человека, провалившегося в прорубь; рядом стоящие выражают испуг; кое-кто стремится на помощь. Больной описывает: «Стоят люди, смотрят; может, ждут трамвая». Он не только не замечает, что выражение лиц изображенных людей не соответствует ситуации ожидания, но он не замечает самого факта, что человек провалился в прорубь. Он перечисляет без всякой переработки изображенные на рисунке детали.

Но стоит экспериментатору каким-нибудь путем направить внимание испытуемого на задание - и больной может дать правильное описание.

Особенно хорошо можно было проследить эти нарушения мышления в таких экспериментах, где задание требовало не просто усвоения, где его осмыслить можно было лишь после активной переработки материала. Приведенный эксперимент должен разрешить не проблему интактности мыслительных операций, не вопрос о возможности синтетического мышления, а проблему наличия той стойкости мыслительного задания, которая включает в себя возможность отторжения «полевых моментов».

Нестойкость самого мыслительного задания приводит к определенному типу соскальзываний.

И действительно, эта серия экспериментов очень наглядно выявила описанные динамические нарушения мышления «лобных» больных.

Приведем несколько примеров. Больной подбирает соответствующую фразу к поговорке: «Нечего на зеркало пенять, если рожа крива». Хотя больной понимает переносный смысл этой пословицы, он сопоставляет с ней фразу: «Хорошее качество зеркала зависит от стекла, а не от рамы».

Больной соскользнул на эту фразу в данном случае потому, что его внимание привлекло слово «зеркало», т. е. слово, которое фигурировало в поговорке.

Такого рода соскальзывание не является следствием стремления больного к конкретным связям, эта фраза не содержит в себе конкретного объяснения; она означает соскальзывание на «провоцирующее» слово. Случайный раздражитель привлек его внимание.

Поняв абстрактный смысл, больной не может сделать его предметом своих суждений, не может удержаться на нем. Вот это неумение удержаться на правильно понятом можно обозначить как нестойкость самого мыслительного процесса.

Эта невозможность удержаться на задании, или иначе говоря, нестойкость задания, является своеобразным проявлением аспонтанности, характерной для мыслительной деятельности, формой, в которую выливается аспонтанность мыслительной деятельности.

Мы несколько подробно останавливаемся на этой форме аспонтанности, так как считаем, что она является весьма чувствительным индикатором личностного нарушения «лобного» больного. Наши наблюдения показали, как больные, которые в клинике не выявляли резких признаков аспонтанности, обнаружили ее при решении интеллектуальной задачи. В дневниках больных мы не видели обычной записи, что они не интересуются жизнью отделения; они писали письма домой, интересовались судьбой своих близких - однако, получив какое-нибудь умственное задание, они обнаруживали вышеописанную форму аспонтанности.

Этот факт заставляет нас задуматься над проблемой: почему у ряда больных аспонтанность больше обнаруживается в мыслительной деятельности, нежели в клинике?

Действенное задание обладает по сравнению с мыслительным большей степенью реальности, большей степенью стабильности и жесткости. Хотя из-за отсутствия внутренней направленности потребность выполнить задание и не образуется, но зато действенная ситуация предоставляет больному возможность манипулировать отдельными моментами реальной ситуации.

Если даже больной отходит от реальной ситуации благодаря случайным моментам, то деятельность больного все же сама имеет какую-то объективную структуру, и этим самым создается видимость действия.

Иначе обстоит дело с мыслительной деятельностью. Смысловое «поле» последней не обладает той степенью жесткой реальности, которая присуща действенной ситуации; отдельные ее «побудительные» моменты, которые уводят испытуемого, сами по себе чрезвычайно динамичны; значение их не является чем-то жестко оформленным, поэтому подчинение испытуемого этим моментам не принимает даже внешне формы действия. Внешняя и внутренняя стороны мыслительной деятельности не отделимы друг от друга, поэтому возможность видимого внешнего действия - манипулирования при отсутствии внутренней направленности - не может иметь места в мыслительной деятельности; в последней возможен только один вид действия, который соответствует именно этой внутренней направленности.

В «действенной» ситуации внешняя сторона задания имеет как бы свою собственную объективную значимость. В мыслительной деятельности эта «внешняя» значимость исчезает, если она не спаяна с внутренней.

Эта нестойкость задания может достигать при поражении лобных долей такой степени, что мы можем квалифицировать ее как слабоумие определенной структуры.

Нам хотелось бы выделить два типа «лобного» слабоумия.

Первый тип - когда аспонтанность мыслительной деятельности достигает своего апогея: отсутствие задания доводится до такой степени, что вместо интеллектуального акта мы получаем лишь ответ на раздражитель.

Так, например, больной описывает картину, изображающую уличную аварию: «Здесь машина, здесь крест нарисован... здесь много людей, вот здесь женщина, вот здесь женщина с лукошком, вот эта с корзинкой, около этой стоит ребенок».

Экспериментатор: «А что это такое?»

Больной: «Детский дом или ясли. Матери их сопровождают».

Больной способен лишь дать описание отдельных моментов, он перечисляет отдельные предметы, нарисованные на картине.

Мышление больного не в состоянии продуцировать, не в состоянии выделять смысл; он дает первое пришедшее ему в голову объяснение, которое определяется лишь внешним моментом - «собранием детей».

Понятно, что собрание детей может означать и «детдом», и «ясли», и что-нибудь иное. Однако в данном случае оно не выступает для нас на первый план, ибо определяет содержание картины не изображение толпы людей, а совершенно иное: красный крест на дверях машины, санитар, несущий ребенка. Для нашего же больного самым существенным оказалось то, что изображено на переднем плане. Вместо осмысливания у него получилась лишь регистрация.

Второй тип нарушений характеризуется тем, что аспонтанность мышления принимает характер нелепых построений.

Больной Б. объясняет пословицу «куй железо, пока горячо» следующим образом: группа людей, живших в одном доме, находившемся на малонаселенной окраине города, однажды утром обнаружила, что калитка была оставлена на ночь открытой. По этому поводу можно было сказать: «Надо делать дело, пока не поздно, нечего откладывать...» Из этого примера видно, что речь идет не о простом нарушении мыслительной деятельности больного, не о недостаточном осмысливании событий. Больной придумывает нелепые формулировки.

Эту готовность к «придумыванию» нелепых высказываний, это легкое возникновение «конфабуляторноподобных» суждений можно объяснить следующим образом.

Аспонтанность лобного больного доходит до такой степени, что сами раздражители действуют чрезвычайно кратковременно; ответы больного на эти раздражители текучи, мимолетны.

Экспериментальная же ситуация такова, что требуется определенный ответ; лишенный спонтанности больной отвечает любым словом, любым суждением по типу «короткого замыкания».

Таким образом, мы видим, что исследование различных типов нарушений мыслительной деятельности «лобного» больного, начиная от легких проявлений акинезии мышления до случаев глубокого слабоумия, выявляет одно и то же нарушение - невозможность образования внутреннего задания. Это нарушение принимает различные формы, которые внешне как бы противоречат друг другу: с одной стороны акинезии, с другой - «подчинения» полевым векторам.

Сущность этих нарушений однозначна с той, которую мы могли определить при анализе действенной ситуации: в их основе лежат личностные изменения, выражающиеся в нарушении строения системы иерархически построенных, дифференцированных человеческих потребностей. Эти изменения, которые выражаются в отсутствии стойкого отношения к окружающей действительности, к своему «я», следует расценивать как нарушения сознания.

Однако грубая форма этих изменений (выступающая часто в виде амнестического симптомокомплекса), которая выражается в аспонтанности, распаде деятельности, редко выступала на материале неврологической клиники (ее чаще обнаруживал материал психиатрической клиники).

Для возникновения этого грубого распада деятельности недостаточно ограниченного травматического повреждения мозга; последнее должно сопровождаться воспалительным процессом (абсцессом, или менингоэнцефалитом), который вызывает общемозговые динамические нарушения.

 

С. Я. Рубинштейн

ЭКСПЕРТИЗА И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПОСЛЕВОЕННЫХ ТРАВМ МОЗГА [18]

 

Проблемам трудоспособности лиц, перенесших травмы мозга, посвящено большое количество исследований. После первой империалистической войны почти во всех странах мира подвергался обсуждению вопрос о двойном патогенезе посттравматических состояний и о соотношении функционального и органического в возникающей после травмы инвалидности. Самый факт возникновения этой дискуссии отражает то обстоятельство, что, во-первых, трудоспособность человека зависит не столько от элементарных физиологических предпосылок его деятельности, сколько от установок, тенденций и личных мотивов, и что, во-вторых, травмы мозга в ряде случаев приводят к нарушению и изменению этих установок. Таковы же в общих чертах выводы ряда других авторов.

Экспериментально-психологические критерии умственной трудоспособности были впервые предложены Крепелиным. Вслед за тем было предложено множество изолированных интеллектуальных и комплексных рабочих проб, направленных на прогностическую оценку трудоспособности. Для лиц, перенесших травмы мозга, такие рабочие пробы были введены Попельройтером.

Неправомерность заключения о трудоспособности на основе единичной пробы подчеркивается проф. В. Н. Мясищевым и его сотрудниками. Ошибочность этого заключения является причиной порочной практики профподбора. Качественное отличие трудовой деятельности от экспериментальной пробы заключается в иной структуре ее мотивации. Если успех в единичной пробе (и то лишь до известной степени) может характеризовать технические предпосылки трудоспособности человека, то продуктивность профессионального труда определяется в большей мере личностью и ее установками. Для качественного анализа критерия трудоспособности продуктивным представляется сочетание и сопоставление обоих факторов.

Объект и условия настоящего исследования предоставили нам эту возможность.

В нейрохирургическом госпитале 3120, который является последним этапом лечения раненых, перенесших травмы мозга, еще задолго до выписки больных вставали практические вопросы оценки боеспособности, трудоспособности, а в тяжелых случаях помощи больным в процессе приспособления к труду.

Для этой цели нами были специально организованы обширные, хорошо оборудованные мастерские трудовой терапии (столярные, слесарная, сапожная, портняжная, а также курсы обучения счетоводству и поварскому делу и письму левой рукой). Они обслуживались специальными кадрами инструкторов и методистов-психологов и были полностью подчинены лечебным, учебным и экспертным целям. Назначение в мастерские производилось лечащими врачами; для тяжелых больных были созданы специальные «тихие часы» и особые условия работы, а обучение проводилось по программам, дававшим реальную возможность приобретения квалификации по второму и третьему разрядам. Цели направления в мастерские: 1) восстановление нарушенных функций, 2) экспертиза и профконсультация, 3) трудовое обучение - часто совпадали и перекрещивались. Вследствие условий, в которых находились перед выпиской и комиссией раненые, эти задачи имели для них актуально значимый характер. Для большинства больных это был период известного жизненного перелома, и вопросы сохранения их боеспособности и трудоспособности, смены профессий и трудового переобучения в случае невозможности возврата к прежнему (тяжелому физическому) труду глубоко затрагивали их жизненные интересы. В этом сочетании клиники и актуальных жизненных ситуаций трудоустройства, позволяющем сопоставить данные анатомо-физиологических нарушений с психологическими функционально-целостными личностными образованиями, заключалась ценность выбранного объекта.

Уже первый опыт показал нам, что суждения о трудоспособности, сделанные только по данным клинической картины больного, оказывались часто ошибочными. Значимость и удельный вес одних и тех же неврологических и психопатологических симптомов в клинической картине и в жизненной дееспособности оказывались различными. Степень и характер мельком отмеченной в клинике истощаемости играли часто решающую роль в приспособлении к труду, в то время как роль локальных дефектов типа геемипарез, гемианопсии и т. д. неожиданно оказывалась незначительной. Примеры расхождения такой изолированной клинической характеристики и оценки, основанной на трудовой экспертизе, были многочисленны. Возникла необходимость в установлении некоторых комплексных критериев.

Для установления типичных функциональных дефектов, снижающих трудоспособность наших больных, мы пользовались методом трудовых проб в сочетании со всей целостной оценкой продуктивности и обучаемости больных в мастерских и частично данными катамнеза.

Анализ результатов обучения и выполнения трудовых проб позволил выделить основные типы функциональных дефектов под следующими условными рубриками: 1) истощаемость, 2) неустойчивость, 3) нарушение трудовой установки и 4) локально обусловленные нарушения технических операционных предпосылок трудовой деятельности.

Одним из наиболее выразительных функциональных дефектов оказалась истощаемость. Формы и степени ее проявления были различны. Некоторые больные в большей мере истощались при интеллектуальной нагрузке, другие - при физической.

Основную массу группы больных, страдавших этим дефектом, составляли больные с закрытыми травмами черепа. Лишь частично в нее входили больные с проникающими обширными повреждениями мозгового вещества. В этих последних случаях истощаемость часто оказывалась тем фоном, на котором развертывались остальные локальные нарушения. Некоторое своеобразие представляло отношение этой группы больных к трудовым пробам и к труду в целом. Психологическая позиция этих больных в госпитале оказывалась несколько сложнее. Не имея раны, не страдая какими-либо локальными нарушениями, они часто чувствовали себя вынужденными отстаивать и утверждать свое право на болезнь. Более углубленное клиническое исследование обычно подтверждало обоснованность субъективных жалоб больных на головные боли, плохое самочувствие, слабость. Отношение больных этой группы к труду в целом и к своему трудовому обучению было полностью положительным, весьма активным, целеустремленным. Они очень обдуманно выбирали, сообразуясь со своими домашними обстоятельствами, одну из мастерских, упорно преодолевали трудности, учились.

Неустойчивость выявлялась в основном у больных с проникающими ранениями черепа без выраженной локальной симптоматики. При благоприятном течении болезни в неврологическом статусе больных находилось сравнительно мало данных для функциональной оценки их трудоспособности. При направлении их в мастерские врачами соблюдалась большая осторожность. Время и условия их работы тщательно регулировались. Однако поведение в мастерских, показатели продуктивности больных на самых трудных, требовавших физических усилий и сосредоточенного внимания работах, вообще не выявляли каких-либо видимых нарушений. Функциональным дефектом, нарушавшим трудоспособность этих больных, была крайняя неустойчивость. Частые, внезапные срывы, ухудшение состояния выводили их из строя. Характерным для этих больных было отсутствие субъективной оценки своих возможностей, отсутствие каких-либо предохранительных защитных механизмов, субъективной усталости.

При трудоустройстве и трудовом обучении этих больных было очень важно приобретение ими квалификации ремесленного и кустарного, а не производственного круга, так как они должны иметь возможность периодически выключаться из работы.

Можно допустить, что значительная часть случаев снижения трудоспособности таких выраженных травматиков, наблюдающихся обычно во ВТЭКах, является результатом не столько самой травмы, сколько влияния дополнительных, токсических и социальных вредностей. Непосредственно после травмы, даже в так называемых подострых стадиях, наши больные, находившиеся в благоприятных условиях, оказывались относительно сохранными.

Следующий наиболее тяжкий функциональный дефект заключался в нарушении адекватного отношения к труду, к утере трудовой установки.

Клиническим коррелятом этого дефекта был так называемый лобный синдром, который можно рассматривать как стоящий на грани общемозговых и локальных нарушений.

Правомерность такого рассмотрения обусловлена тем, что в большом числе случаев при разнообразной, совсем нелобной локализации травмы наблюдается известное «звучание» лобной симптоматики. Некоторые авторы указывают, что молодая в филогенетическом отношении лобная кора почти всегда реагирует на любое нарушение мозговой деятельности и что в той или иной степени «лобные» нарушения являются общими, фоновыми при большом количестве травм мозга. На нашем материале этот дефект личностных образований являлся как бы фоном при разнообразных травмах. Однако в наиболее чистом виде его можно было наблюдать при огнестрельных ранениях полюсов лобных долей.

Феноменология этого дефекта заключалась прежде всего в нарушении адекватного отношения к труду. Проявлялась она в неэффективности обучения, непродуктивности производственной деятельности, большом проценте брака, порче материала и инструмента вследствие отсутствия чувства ответственности за свои поступки. По отношению к своему трудоустройству эти больные проявляли исключительное легкомыслие и беззаботность. Данные катамнеза указывали на крайне неблагоприятные условия их дальнейшей жизни.

Неврологическая и психопатологическая характеристика этой группы больных сводится к следующему. В основном это были проникающие ранения лобных полюсов и прилегающих к ним зон (9, 10-е и 11-е поле по Бродману), не осложненные и почти не выявившие грубой неврологической симптоматики. Благодаря тому, что травма падала на молодой здоровый мозг, состояние этих больных после завершения раневого процесса оказывалась весьма благоприятным. Симптоматика их нарушений носила, по выражению проф. Шмарьяна, не «ирритативный», и «дефицитарный» характер.

Мы почти не встречали на нашем материале описанной многими авторами в качестве прерогативы лобного мозга эйфории и дурашливости. Можно было лишь отметить известное благодушие, происходящее от бесконфликтности и беззаботности наших больных, стоящее на грани нормального легкомысленного «хорошего» характера. Аспонтанность в форме общей инертности, бездеятельности, неподвижности, также многократно описанных в клинике поражений лобных систем, не наблюдалась. Можно было скорее говорить о безынициативности, отсутствии внутренней, «для себя важной» мотивированности и осмысленности поступков, которые внешне выглядели вполне адекватными. Так, например, больной записался на курсы счетоводов за два дня до своего отъезда, о котором он хорошо знал, только потому, что его сосед по палате решил записаться на эти курсы. Б. В. Зейгарник описывает расторможенность, «полевое поведение» лобных больных, как «обратную сторону медали» той же аспонтанности.

Поступки и действия наших больных полностью по структуре соответствовали этому описанию, но по форме и степени проявления они были менее непосредственны. Чаще всего «полем» оказывался режим госпиталя, который постепенно становился почти единственным двигателем однообразного поведения больных. Точно так же всякие интероцептивные восприятия (голод, половое влечение, усталость и т. д.), даже не преувеличенные, становились слишком императивными, непереработанными побудителями действий. Особенно велика была внушаемость по отношению к окружающим людям: этими больными оказывалось настолько легко руководить, что поведение их в нормально организованном окружении госпиталя было почти правильным.

Картина дефекта больных была простой, не усложненной обычными в психиатрической клинике переплетениями первичных и вторичных симптомов. Одной из важных причин этой простоты являлось то обстоятельство, что мы наблюдали их в госпитале на ранней стадии после ранения.