Особенности ведения детей с COVID-19

 

О наличии и характере особенностей клинической картины COVID-19 у детей можно судить по мета-анализу, включающему обзор 45 статей, посвященных описанию клинических особенностей заболевания у детей. (Jonas F Ludvigsson Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults https://doi.org/10.1111/apa.15270). По имеющимся данным можно констатировать, что дети менее восприимчивы к вирусу SARS-CoV-2, а заболевание у них протекает легче, что не исключает случаев тяжелого течения.

В настоящее время дети с инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, составляют от 1% до 5% в структуре пациентов с диагностированными случаями заболевания. В разных странах доля детей от 0 до 19 лет несколько различается: в Китае - до 2%, в Италии - 1,2%, в США - 5%.

У детей отмечается более гладкое течение болезни чем у взрослых, развитие вирусной пневмонии не характерно, симптомы менее выражены, летальные исходы чрезвычайно редки. У детей так же, как у взрослых, доминируют лихорадка и респираторный синдром, однако менее выражены лимфопения и воспалительные маркеры. Заболевание регистрируется также у новорожденных, но внутриутробная передача инфекции не доказана.

Инкубационный период у детей колеблется от 2 до 10 дней, чаще составляя 2 дня.

Клинические симптомы COVID-19 у детей соответствуют клинической картине острой респираторной вирусной инфекции, обусловленной другими вирусами: лихорадка, кашель, боли в горле, чихание, слабость, миалгии. Выраженность лихорадочной реакции может быть различна: лихорадка до 38°С отмечается у половины больных детей, у трети детей регистрируется повышение температуры тела от 38,1 до 39,0°С. Другими симптомами, относительно редкими и не превышающими 10%, у госпитализированных в Китае детей, были диарея, слабость, ринорея, рвота. Тахикардия отмечается у половины госпитализированных детей, тахипноэ - у трети. У детей редко наблюдается снижение сатурации менее 92%.

Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), протекающей с:

- высокой лихорадкой;

- выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;

- ознобом, потливостью;

- головными и мышечными болями;

- сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;

- учащенным сердцебиением.

Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации.

Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.

Возможные осложнения:

- ОРДС;

- острая сердечная недостаточность;

- острая почечная недостаточность;

- септический шок;

- полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).

Анализ случаев инфекции COVID-19 у детей в разных странах с начала пандемии показывает, что в 90% случаев у детей отмечаются бессимптомные, легкие или среднетяжелые случаи заболевания. Частота тяжелых и крайне тяжелых случаев заболевания не превышает одного процента.

Тяжелая степень тяжести COVID-19 характеризуется диспноэ, акроцианозом, снижением сатурации кислорода ниже 92%.

Крайне тяжелую степень тяжести регистрируют при развитии дыхательной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, шока, признаков полиорганной недостаточности (энцефалопатии, почечной, сердечно-сосудистой недостаточности, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Факторы риска тяжелого заболевания у детей:

- неблагоприятный преморбидный фон (дети, имеющие заболевания легких, врожденные пороки сердца, бронхолегочную дисплазию, болезнь Кавасаки);

- иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);

- коинфекция с респираторно-синцитиальной инфекцией.

Тяжелые и крайне тяжелые формы заболевания отмечали у детей в возрасте до 1 года в 10,6% случаев, 1-5 лет - в 7,3%, 6-10 лет - в 4,2%, 11 - 15 лет - в 4.1% и 16-17 лет - в 3,0% случаев. Однако не у всех детей с подозрением на COVID-19, переносивших тяжелые формы заболевания, был лабораторно выделен вирус SARS-Cov2, что не позволяет исключить сочетанные инфекции или наличие других респираторных заболеваний у детей с подозрительными случаями заболеваний на основании клинико-эпидемиологических данных. Известно, что у детей с сезонными коронавирусными инфекциями, коинфекция с другими респираторными вирусами (респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус) утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).

Единичные случаи крайне тяжелого COVID-19 у детей в Китае регистрировали при наличии тяжелых преморбидных заболеваний (гидронефроз, лейкемия, кишечная непроходимость). У зарегистрированных в США детей с COVID-19, госпитализация потребовалась только 1,6-2,5% детей, причем необходимости в оказании реанимационной помощи не отмечали.

Заболевание у новорожденных детей наблюдается крайне редко, при этом внутриутробной передачи инфекции не доказано. У заболевших в единичных случаях новорожденных отмечается дистресс-синдром, не всегда сопровождавшийся повышением температуры.

В качестве противовирусной терапии детей с COVID-19 в случаях заболеваний среднетяжелой и легкой степени тяжести рекомендуются препараты интерферона-альфа, при тяжелой степени тяжести используется внутривенные иммуноглобулины, ингибиторы протеаз (лопенавир/ритонавир), рибавирин.

Интерферон-альфа может снизить вирусную нагрузку на начальных стадиях болезни, облегчить симптомы и уменьшить длительность болезни.

Умифеновир применяется у пациентов с COVID-19, однако отсутствуют доказательства его эффективности и безопасности. У детей возможно применение препарата в возрасте старше 6 лет.

Осельтамивир и другие противогриппозные средства могут применяться только у пациентов, инфицированных вирусом гриппа.

В настоящее время проводятся исследования в отношении эффективности хлорохина фосфата и гидроксихлорохина сульфата, в том числе и в комбинации с азитромицином при коронавирусной инфекции. В соответствии с рекомендациями Food and Drug Administration (FDA), March 28, 2020 "Request for Emergency Use Authorization For Use of Chloroquine Phosphate or Hydroxychloroquine Sulfate Supplied From the Strategic National Stockpile for Treatment of 2019 Coronavirus Disease" использование хлорохина фосфата и гидроксихлорохина сульфата возможно у пациентов, масса тела которых более 50 кг.

Антибактериальная терапия показана при наличии признаков присоединения к инфекции COVID-19 бактериальной инфекции.

Выздоровление у детей преимущественно происходит в течение 1-2 недель.

Целесообразно размещение "показаний для перевода в ОРИТ" в разделе рекомендаций "Основные принципы терапии неотложных состояний"

Показания для перевода в ОРИТ:

- нарушение сознания (14 баллов и менее по шкале комы Глазго для соответствующей возрастной категории) или необъяснимое выраженное возбуждение (плач, крик) на фоне течения острой респираторной инфекции;

- увеличение частоты дыхания более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя;

- стонущее или кряхтящее дыхание;

- увеличение частоты сердечных сокращений более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя;

- цианоз и одышка, определяемые при визуальном осмотре, раздувание крыльев носа у детей первого года жизни;

- сатурация гемоглобина кислородом пульсирующей крови на фоне дыхания атмосферным воздухом 90% и ниже;

- респираторный ацидоз (  > 50 мм рт. ст.);

- декомпенсированные нарушения кислотно-основного состояния крови (рН < 7,25);

- выраженные нарушения тканевой перфузии, артериальная гипотензия;

- лактат-ацидоз (концентрация лактата более 2,5 ммоль/л);

- артериальная гипотония с клиническими проявлениями шока;

- снижение диуреза до уровня олигоурии и ниже (ниже 50% от возрастной нормы и менее);

- появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;

- появление признаков геморрагического синдрома.