Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Иннервация матки и родовых путейСтр 1 из 4Следующая ⇒
Из истории вопроса Роды у большинства женщин весьма болезненны, но у некоторых из них- чрезвычайно болезненны. Действительно, степень боли, испытываемой матерью, раньше нередко связывали с развитием (прогрессированием) родов. Благополучный исход-рождение здорового ребенка и выживание здоровой матери - субъективно снижает важность боли, испытанной женщиной во время родов. Однако исход бывает благополучным не у всех матерей. До 1846 г. лишь немногое можно было сделать для снятия стресса и облегчения страданий, испытываемых этими матерями. В гот год Simpson применил эфир у роженицы и получил мертвого ребенка. Значимость преимуществ общей анестезии сразу же была понята и признана; эта практика получила быстрое распространение и одобрение в различных областях хирургии. Однако ее внедрение в акушерство встретило определенное сопротивление со стороны консервативного духовенства. От Симпсона потребовались все его красноречие и твердость характера для успешного преодоления клерикальной критики. Хотя эфир был первым анестетиком, препаратом выбора быстро стал хлороформ. О важности и приемлемости общей анестезии и анал-гезии при использовании ингаляционных методов свидетельствует тот факт, что хлороформ был применен доктором John Snow у королевы Виктории при рождении ее восьмого ребенка в 1853 г. Применение хлороформа, вероятно, не было необходимым, однако это послужило настолько мощной рекламой его безопасности и приемлемости, что существовавшее еще сопротивление было окончательно сломлено. Спинальная анестезия, внедренная в 1899 г. Bier и популяризованная Tuffie, получила широкое распространение поразительно быстро. К 1907 г. она широко использовалась почти во всех областях хирургии, включая акушерство. Возникновение таких осложнений, как дыхательная недостаточность, гипотензия и высокая частота головных болей, признавалось, однако это перевешивалось преимуществами метода. Системные анальгетики были введены в акушерскую практику в 1901 г.; первоначально применялся морфин, но позднее наиболее популярной стала комбинация папаверетума и гиосцина (сумеречный сон). Ценность и безопасность смеси закиси азота с кислородом или воздухом были хорошо известны, но первые модели наркозных аппаратов были слишком громоздкими. Положение оставалось таким до 1933 г., пока Minnitt не изобрел портативный аппарат, использовавший смесь закиси азота воздуха, после чего ингаляционная аналгезия получила широкое распространение. К сожалению, смесь закиси азота с воздухом гипоксична. Тем не менее аппарат Minnitt широко использовался в Англии многие годы. Экстрадуральная аналгезия не применялась в акушерской практике до 1941 г., а длительная экстрадуральная аналгезия стала доступной в Англии лишь в 1964 г.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
Боль во время первой стадии родов является результатом сокращений матки и расслабления шейки. Во второй стадии боль вызывается растяжением, натягиванием и разрывами фасции, кожи и подкожных тканей, а также давлением на скелетные мышцы промежности. Столь краткий обзор аналгезии и анестезии в акушерстве не претендует на глубину рассмотрения вопросов подготовки матери к родам, однако это вовсе не отрицает необходимости и не уменьшает важности адекватной профессиональной подготовки. Ожидания и надежды у матерей различны и должны учитываться при оценке анальгетической потребности. Рис. 12.1. Иннервация матки и родового канала, а также местные анестезиологические методы, которые могут использоваться для обезболивания во время родов и вагинального родоразрешения.
Планирование родов в настоящее время широко распространено и должно детально обсуждаться с матерью уже в ранние сроки беременности. Однако несмотря на все возрастающую популярность совместного (с участковым врачом) ведения беременности, многие матери не имеют возможности обсудить их пожелания. Это может оказать сильное влияние на течение родов у таких матерей. Многие практики в настоящее время вполне уместно полагают, что они повышают безопасность матери и ее благополучие. Примером тому служит запрещение приема пищи во время родов на том основании, что в любой момент может потребоваться проведение общей анестезии. Матери, поддерживаемые некоторыми группами профессиональных работников здравоохранения, начинают спрашивать об этом таких практиков и даже отстаивать свое право на свободу выбора в отношении приема пищи. Действительно, нет доказательств того, что ограниченный прием пищи и жидкости представляет реальную опасность, но определенные свидетельства должны все же поддержать ограничение такого потребления приемом только чистых жидкостей.
Современная ситуация подчеркивает острую необходимость в достаточном времени и условиях для обсуждения материнских ожиданий, которое непременно должно включать предмет контроля боли при родах. Из многих исследований очевидно, что боль, испытываемая роженицами, нередко бывает очень интенсивной и что наиболее эффективный метод обезболивания- экстрадуральная аналгезия- далеко не всегда обеспечивает полную удовлетворенность матери. Как было показано, петидин, диаморфин и энто-нокс относительно неэффективны в обезболивании, но пропорция матерей, удовлетворенных применением этих методов, аналогична отмечающейся у получающих экстрадуральную аналгезию. Безусловно, боль-это лишь один из компонентов сложного комплекса дистресса родов; однако ее можно эффективно лечить, и терапия не должна быть ограниченной. Психологическая подготовка и доброжелательная поддержка чрезвычайно важны во время родов. В акушерстве невозможно предсказать, когда возникнет необходимость в экстренном вмешательстве, но в случае ограничения приема жидкостей дегидратация и жажда должны быть распознаны и устранены с помощью внутривенной инфузии. При планируемой экстрадуральной аналгезии инфузия обязательна. Кетоз в норме сопровождает роды и не обязательно связан с материнской дегидратацией. Применение в/в растворов с глюкозой для устранения кетоза не является необходимым, и его лучше избегать; следует использовать 0,9% изотонический раствор хлорида натрия или раствор Гартманна. Нередко роды стимулируются в/в синтоциноном, который лучше приготовить в концентрированной форме и вводить с помощью шприцевого насоса для уменьшения инфузируемого объема.
Системные анальгетики Идеальный анальгетик должен обезболивать без побочных эффектов у матери и ребенка. К сожалению, ни один из доступных сегодня препаратов не свободен от побочных эффектов, и все опиоидные анальгетики имеют сходные преимущества и недостатки. Недостатки опиоидных анальгетиков включают следующее:
1) проникновение через плацентарный барьер; 2) седатация ребенка; 3) угнетение дыхания у матери; 4) замедление опорожнения желудка у матери.
Петидин является, вероятно, наиболее популярным анальгетиком, используемым в акушерской практике в Англии. Чаще всего он назначается внутримышечно в дозе 100- 150 мг и наиболее эффективен при его использовании на относительно ранней стадии родов до появления выраженного дистресса. При в/м введении петидина отмечается быстрое повышение его сывороточной концентрации у матери с последующим аналогичным и параллельным повышением концентрации в сыворотке плода, поскольку препарат легко проникает через плаценту. В случае применения петидина при родах (в пределах 3 ч) необходимо информировать об этом педиатрический персонал, так как препарат способен вызвать вентилятор-ную депрессию у новорожденного. Неонатальную вентиляторную депрессию, обусловленную введением опиоидов матери, можно легко реверсировать налоксоном (20 мкг вводят в пупочную вену). Изучение нейроповеденческой оценки новорожденных, матери которых получали седатацию в период родов или при родоразрешении, показало, что влияние седативных препаратов может сохраняться до 48 ч после родов. Значение продолжительности этих эффектов (если они есть) остается неясным.
Петидин может также применяться внутривенно как однократная болюсная инъекция или контролируемая пациентом аналгезия (см. главу 4, том 2). Объем и концентрация петидина, а также максимальная длительность периода его применения устанавливаются заранее, что дает возможность более гибкого использования препарата.
Ингаляционная анестезия Энтонокс, 50% смесь закиси азота с кислородом, является наиболее широко используемым в Англии ингаляционным анальгетиком. К его преимуществам относятся обеспечение высокой концентрации вдыхаемого кислорода и быстрое начало аналгезии, а также возможности его применения по принципу «ауто-аналгезии». Быстрое начало действия характерно для закиси азота с ее относительно плохой растворимостью в крови и отражается в столь же быстрой элиминации; следовательно, она некумулятивна. Аппараты, созданные для ее использования, просты и безопасны при условии, что баллоны хранятся при температуре выше —7°С. Закись азота не является инертным газом, однако при длительности и концентрациях, используемых в акушерской практике, какие-либо физиологические или биохимические последствия не отмечаются. Энтонокс обычно используется в сочетании с петидином; в большинстве случаев роды в Великобритании проводятся при этой форме обезболивания. Для достижения максимально положительного результата сокращения должны быть регулярными, при этом мать начинает вдыхать газовую смесь непосредственно перед началом сокращения. Плотность прилегания маски весьма важна; по желанию матери возможно использование ротового мундштука.
Методы местной анестезии Локальные блоки предназначены для прерывания сенсорного потока и, следовательно, зависят от места инъекции. Не считая блока срамного нерва, который приемлем для родоразрешения с помощью щипцов, проведение блоков, применяемых в настоящее время в акушерстве, ограничивается почти исключительно спинальными и экстрадуральными методами.
Блок срамного нерва Блок срамного нерва обычно выполняется акушерами. Используется влагалищный доступ; срамные нервы блокируются в месте их прохождения под седалищной бугристостью несколько кзади от нее. Основным недостатком является то, что блок часто оказывается односторонним. Кроме того, в случае инфильтрации промежности существует определенный риск превышения максимальной дозы местного анестетика. Поэтому должен использоваться 0,5% раствор прилокаина для минимизации риска токсических реакций. В остальном блок безопасен и не ассоциируется с опасностью для плода. Анестезия ограничивается влагалищем; блок пригоден только для родоразрешения с помощью выходных или низкополостных щипцов. Боль при ротации, родах Ventouse и средней полости не облегчается.
Каудальный блок Каудальный блок редко применяется в Великобритании, однако он может быть полезным методом быстрого обезболивания при приближении или наступлении второй стадии родов, когда требуется влагалищная анестезия. Это обеспечивает превосходное обезболивание при инструментальном родоразрешении. Крестцовый канал лежит каудальнее четвертого крестцового бугра между двумя крестцовыми рожками. Анестезиолог должен хорошо знать анатомические ориентиры крестцового канала и уметь их идентифицировать перед проведением блокады. У слишком тучных пациенток или при невозможности определения ориентиров анестезиологу не следует производить этот блок. В стерильных условиях определяют крестцовый канал, кожу над ним инфильтруют местным анестетиком и иглу (например, 21-го калибра) вводят под углом 45° к поверхности спины до тех пор, пока не пенетрируется крестцово-копчиковая связка. При ощущении потери сопротивления после прохождения иглы через крестцово-копчиковую связку в экстрадуральное пространство направление иглы изменяют на 30°. В остальном инъекция идентична люмбальной экстрадуральной аналгезии, поэтому соблюдаются те же меры предосторожности. Убедившись в том, что при аспирации ни кровь, ни СМЖ в шприц не поступают, медленно вводят 10-15 мл местного анестетика. Если необходим длительный каудальный блок, иглу заменяют в/в канюлей 16-го или 18-го калибра, через которую вводят экстрадуральный катетер. Меры предосторожности, осложнения и их лечение аналогичны таковым при длительной люмбальной экстрадуральной аналгезии. Как и при экстрадуральной анестезии, местным анестетиком выбора обычно является 0,5% или 0,25% бупивакаин.
Парацервикальный блок Парацервикальный блок прост в выполнении, быстр и эффективен. Он производится путем поверхностного введения 5 мл 0,25% раствора бупивакаина в шейку с обеих сторон недалеко от маточной артерии и венозного сплетения. В результате его близости к венозному сплетению абсорбция происходит быстро, и блок часто ассоциируется с глубокой брадикардией у плода. По этой причине он редко применяется в Великобритании.
Экстрадуральная аналгезия Внедрение метода длительной люмбальной экстрадуральной аналгезии позволило практически полностью избавить матерей от боли при родах. Данные исследований эффективности блока несколько варьируют, но у 70-80% матерей отмечается полное обезболивание во время родов при использовании 0,5% бупивакаина; ни один из существующих методов не достигает такого уровня успеха. Бупивакаин является местным анестетиком выбора, но его оптимальная концентрация остается предметом споров. Введение 0,25% раствора препарата вызывает меньший моторный блок и обусловливает снижение частоты инструментального родоразрешения. Однако при этом обеспечивается менее эффективная аналгезия, чем в случае применения 0,5% раствора. Использование сниженной концентрации имеет дополнительное преимущество: уменьшение общего количества препарата, используемого во время родов. За исключением тех случаев, когда мать желает полного обезболивания, вероятно, лучше начинать с 5-9 мл 0,25% бупивакаина; в случае неадекватной аналгезии инъецируемый объем можно увеличить, а если аналгезия продолжает оставаться неудовлетворительной, может использоваться более высокая концентрация. Если экстрадуральный блок неэффективен, то анестезиолог должен провести картографирование сенсорного и моторного дефицита с целью выяснения наличия какой-либо степени блокады, ведь нередко причиной неудачи является расположение катетера за пределами экстрадурального пространства.
Показания Боль служит главным показанием к экстрадуральной аналгезии при нормальных родах. Если беременность осложняется гипертензией или преэклампсией, то применение экстрадуральной аналгезии почти обязательно, так как возникающий при этом симпатический блок снижает артериальное давление и устраняет элемент гипертензии, который привносится болью и стрессом.
Противопоказания 1. Мать возражает против экстрадуральной аналгезии. 2. Наличие коагулопатии. 3. Антикоагулянтная терапия. 4. Сепсис в люмбальной области. 5. Уже имеющийся неврологический дефицит.
Мать возражает против экстрадуральной аналгезии. В этом случае мнение матери первостепенно; осторожная попытка уговоров с целью обеспечения информированности позиции матери может быть предпринята, однако она не должна усиливать стресс роженицы.
Наличие коагулопатии. Эффективность коагуляции почти прямо связана с количеством тромбоцитов; общепринято, что при количестве тромбоцитов менее 100 х 109/л экстрадуральная или спинальная анестезия не должна применяться, если только другие факторы, например трудная эндотрахеальная интубация, не изменят соотношения риск/ преимущества.
Терапия антикоагулянтами. Если пациентка полностью антикоагулирована, использование вертебральных блоков недопустимо. Однако в случае получения матерью терапии низкими дозами гепарина положение не столь определенно. В неакушерской практике существуют определенные свидетельства того, что экстрадуральная аналгезия у пациентов, получающих небольшие дозы гепарина, может быть безопасной. Низкие дозы гепарина (5000 ЕД 2 или 3 раза в день) не оказывают неблагоприятного влияния на коагуляционный каскад, так как результаты рутинных тестов коагуляционной функции обычно бывают нормальными. Реакция на небольшие дозы гепарина непредсказуема; приблизительно в 3% пациентов возможно возникновение кровотечения. Если предполагается проведение спинальной или экстрадуральной блокады, то необходимо предварительно получить данные исследования коагуляционного профиля; в случае обнаружения отклонений блок применяться не должен. Аналогичное и не менее противоречивое положение занимает ацетилсалициловая кислота. В низких дозах (75 мг в день) она широко применялась при антитромбоцитарной терапии в комплексе лечения преэклампсии. Результаты последнего (CLASP) исследования у 9000 женщин идентифицировали роль ацетилсалициловой кислоты у матерей с очень недоношенными детьми и гипертензивным заболеванием. Введение однократной дозы ацетилсалициловой кислоты изменяет тромбоцитарную функцию на весь период жизни тромбоцита, который составляет приблизительно 10 дней. Ацетилсалициловая кислота является ингибитором тромбоксана А, а следовательно, и дезагрегантом, увеличивающим время кровотечения. Увеличение времени кровотечения, хотя оно статистически достоверно, весьма незначительно; в целом время кровотечения обычно остается в пределах нормы. Опять-таки, если соотношение риск/преимущество имеет достаточный перевес в пользу преимущества, можно определить время кровотечения и, если оно в пределах нормы, - выполнить блок.
Техника Введение иглы Tuohy в экстрадуральное пространство является тактильной техникой. Оптимальные условия для доступа очень важны, поэтому время и терпение, которые требуются для достижения полного взаимодействия с пациентом, не будут потрачены зря. Перед проведением блокады следует установить и закрепить в/в канюлю. Пациентка может быть подготовлена в сидячем или латеральном положении; положение сидя обеспечивает лучший доступ. Спину обрабатывают и накрывают пеленками, идентифицируют промежуток L2-L3. После локальной инфильтрации производят прокол кожи, через который вводят иглу Tuohy и продвигают ее в надостистую связку. Необходимо идентифицировать надостистую связку и убедиться в правильности положения иглы. Шприц с легко перемещающимся поршнем наполняют стерильным солевым раствором и прикрепляют к экстрадуральной игле. Удерживая шприц правой рукой, создают постоянное давление на поршень большим пальцем (рис. 12.2). Левой рукой, упирающейся в спину пациентки, продвигают иглу. Когда кончик иглы находится в связке, введение солевого раствора невозможно. Если кончик выходит за пределы связки, в/м инъекция возможна, но имеется сопротивление введению. В случае сомнений иглу оттягивают в надостистую связку, слегка репозиционируют и продвигают вновь. Желтая связка ощущается как повышение сопротивления продвижению иглы; при определении такого сопротивления положение левой руки изменяют и иглу продвигают медленнее. Экстрадуральное пространство идентифицируется по легкому толчку, ощущаемому левой рукой, и по одновременному и весьма характерному исчезновению сопротивления давлению на поршень шприца. Вводимый объем должен быть минимальным; сразу же после инъекции шприц отсоединяют от иглы и проверяют, не произошло ли случайной пункции твердой мозговой оболочки. В случае какого-либо подтекания из донца иглы каплю полученной таким образом жидкости помещают на тыл кисти в перчатке: если жидкость холодная, то это, вероятнее всего, физиологический раствор. Окончательная идентификация (в отсутствие какого-либо кровотечения) осуществляется с помощью Dextrostix (растворы хлорида натрия и местного анестетика не содержат глюкозы). Для облегчения введения катетера целесообразна предварительная инъекция 5-7 мл изотонического раствора хлорида натрия. Затем через иглу проводят катетер и иглу удаляют. Часть катетера, оставляемая в экстрадуральном пространстве, должна иметь достаточную длину во избежание смещения катетера при движении во время родов. Рекомендуется введение на 4-5 см: такая длина вполне достаточна для изменения положения в случае развития одностороннего блока, а также для предотвращения случайного выпадения катетера. Если при введении иглы или катетера возникает кровотечение, необходимо удостовериться в том, что катетер не прошел в вену, и кровотечение прекратилось до введения раствора местного анестетика. При продолжающемся кровотечении из катетера следует заподозрить в/в введение. Для его подтверждения аспирация не вполне надежна, так как отверстия катетера могут быть закрыты стенками спавшихся вен. В сомнительных случаях наружный конец катетера следует опустить, что обеспечит свободный отток крови по катетеру. Если отток происходит, катетер можно продвигать вперед, пока он не пройдет вену, или оттянуть (при достаточной длине катетера в экстрадуральном пространстве) до прекращения кровотечения. При выполнении этого приема катетер может быть очищен от крови осторожным промыванием солевым раствором; его конец опускают или осторожно производят аспирацию, с тем чтобы убедиться в отсутствии поступления крови в катетер.
Тест- дозы Несмотря на тщательность установки экстрадурального катетера, о точном местонахождении его кончика нельзя сказать с полной уверенностью; существует четыре возможных варианта: 1) правильное положение; 2) внутривенное расположение; 3) субарахноидальное местонахождение; 4) субдуральное положение.
Тест-доза призвана точно идентифицировать субарахноидальное или внутривенное введение. Как было показано на неакушерской популяции пациентов, в/в введение 15 мкг адреналина вызывает транзиторную тахикардию не более чем через 30 с. Однако ценность этого теста в акушерской практике оспаривается, так как частота сердечных сокращений у матери во время родов варьирует весьма широко, что часто приводит к ложнопозитивным результатам. Применение тест- дозы чрезвычайно важно для исключения субарахноидальной инъекции. Инъекция местного анестетика в соответствующем объеме и концентрации вызывает субарахноидальный блок, если катетер перфорирует твердую мозговую оболочку. Тест-доза, используемая для идентификации субарахноидального расположения катетера, всегда должна вводиться анестезиологом. Прежде чем приступить к приведению однократной инъекции, полученный блок оценивается с целью исключения попадания инъецируемого раствора в субарахноидальное пространство. Для этих целей пригоден бупивакаин: либо 3 мл 0,25% раствора, либо 2 мл 0,5%. Субдуральный блок труден для выявления, но в некоторых случаях его возникновение обусловлено перфорацией катетером твердой мозговой оболочки без повреждения паутинной оболочки. Развитие мозаичного и неожиданно высокого, но не интенсивного блока после однократной лечебной инъекции должно вызвать подозрение на субдуральное расположение катетера. Это обусловлено введением катетера в субдуральное пространство или (в случае использования типичного катетера с тремя отверстиями) расположением части катетера в субарахноидальном пространстве. Возникающий после однократной инъекции блок зависит от количества катетерных отверстий, находящихся в экстрадуральном или субарахноидальном пространстве, а также от того, через какие именно отверстия вытекает основная часть объема местного анестетика.
Мониторинг 1. Следует избегать кавальной окклюзии. 2. Проверять артериальное давление с 5-минутными интервалами при его удовлетворительном состоянии и более часто - в случае развития гипотензии. 3. Проверять правильность работы в/в инфузионного устройства. 4. Постоянно контролировать частоту сердечных сокращений у плода. 5. Не оставлять роженицу без наблюдения. 6. Анестезиолог всегда должен быть доступен.
Осложнения
Гипотензия. Ограниченный экстрадуральный блок, возникающий при введении описанных выше умеренных доз, сопровождается небольшой гипотензией примерно у 5% здоровых рожениц. Если снижение артериального давления составляет более 20 мм рт. ст. или систолическое давление менее 90 мм рт. ст., следует предпринять активные меры для ограничения дальнейшего уменьшения давления. Необходимо устранить кавальную окклюзию, повернув роженицу на левый бок. Следует повысить скорость в/в инфузии. При дальнейшем снижении давления должен быть вызван анестезиолог. По прибытии анестезиолог должен немедленно оценить протяженность блока ввиду исключительной важности дифференциации необычного ответа на экстрадуральную инъекцию и субарахноидального введения. Если роженица может шевелить руками и ногами, то субарахноидальное введение мало вероятно. Если слабость в руках отсутствует, то вентиляция существенно не ухудшится. Субарахноидальное введение случается крайне редко, но инъекция экстрадуральной дозы местного анестетика в субарахноидальное пространство вызывает тотальный спинальный блок. Раннее распознавание чрезвычайно важно и требует хорошей подготовленности сестринского и врачебного персонала; быстрое и квалифицированное ведение уменьшает инвалидизацию и летальность.
Тотальный спинальный блок. Тотальный спинальный блок возникает в том случае, когда доза местного анестетика, которая предназначена для введения в экстрадуральное пространство, инъецируется в субарахноидальное пространство. Необходимо немедленно обеспечить кардиоваскулярную поддержку при помощи в/в жидкостей и в/в эфедрина (5-10 мг), а также, если возможно, поддержание систолического артериального давления выше уровня 90 мм рт. ст. Развитие слабости в руках и нарастающая потеря чувствительности часто предваряют нарушение дыхания. Прежде чем респираторный дистресс станет выраженным, следует провести стандартную общую анестезию (описана ниже); контролируемую вентиляцию продолжают до полного восстановления, которое обычно наблюдается через 45-60 мин. Обязателен постоянный контакт с роженицей: ей объясняют происходящее, успокаивают ее. Последующее восстановление может осложняться спинальной головной болью, которая в случае ее длительности и интенсивности требует экстрадуральной кровяной пломбы (см. ниже).
Дуральная пункция. Она осложняет 1-2% экстрадуральных блоков. Частота спинальных головных болей после дуральной пункции связана с диаметром используемой иглы. Экстрадуральные иглы имеют большой диаметр (16-18-й калибр), и 75% дуральных пункций такими иглами сопровождается тяжелой головной болью. Подобные головные боли «низкого давления» вначале обычно имеют затылочную локализацию. Эта характерная пульсирующая боль усиливается в положении стоя или сидя и ослабевает в положении лежа. Если имеет место пункция твердой мозговой оболочки, лучше произвести экстрадуральный блок в соседнем промежутке; дерматомное распространение блока следует тщательно контролировать после каждой такой инъекции, ибо есть сообщения о возникновении распространенных блоков у пациенток с дуральной пункцией. После родоразрешения вводят 500 мл изотонического раствора хлорида натрия через экстрадуральный катетер; инфузия продолжается 24 ч. В течение этого времени пациентка должна оставаться в постели, хотя польза постельного режима в отношении снижения риска возникновения головной боли не доказана. В случае слишком сильной головной боли следует рассмотреть возможность лечения путем пломбирования экстрадурального пространства кровью. Как полагают, введение в стерильных условиях 15-20 мл (или до появления жалоб матери на дискомфорт) аутокрови в экстрадуральное пространство обусловливает формирование фибриновой пробки, которая предотвращает дальнейшее истечение СМЖ. Головная боль проходит у 90% пациенток в течение 4-5 ч.
Односторонний блок и неблокированный сегмент. Неблокированный сегмент определяется при наличии признаков блока выше и ниже нервного корешка сегмента; блок определяется как односторонний, если он более эффективен на одной стороне. В последнем случае более эффективный и глубокий блок обычно наблюдается на нижележащей стороне. Односторонний блок можно устранить с помощью дополнительной болюсной инъекции, предварительно повернув роженицу на другой бок. Неблокированные сегменты наблюдаются относительно редко, и причина их возникновения не всегда ясна. Дополнительная инъекция или подтягивание катетера на 1-2 см обычно приносит облегчение. Однако при недостаточном обезболивании катетер следует переместить в соседний межпозвоночный промежуток. В случае полной неэффективности экстрадурального блока анестезиолог должен обследовать пациентку и проверить карту потери сенсорной и моторной функции, поскольку катетер может находиться вне экстрадурального пространства. При возобновлении боли аналгезия может поддерживаться прерывистыми инъекциями, постоянной инфузией или контролируемым пациенткой экстрадуральным обезболиванием. Преимущество болюсных инъекций состоит в том, что они могут производиться по требованию, причем объем и концентрация местного анестетика повышаются или понижаются по мере необходимости. Проведение каждой инъекции требует тщательного наблюдения за пациенткой. Такие инъекции должны производиться в раздельных дозах: сначала вводят 3 мл, а оставшуюся часть раствора- через 5-10 мин, когда будет исключено возможное введение в субарахноидальное пространство. Постоянное введение с помощью инфузионного насоса представляется весьма привлекательным вариантом, поскольку при этом не требуется проведения повторных инъекций, а пациентам не приходится терпеть боль в ожидании очередной инъекции. Однако индивидуальные потребности в аналгезии у рожениц различны, что затрудняет точное определение оптимальной концентрации и скорости инфузии местного анестетика, которые обеспечивали бы эффективное обезболивание, не вызывая слишком распространенного блока. Достижение удовлетворительного блока, обеспечивающего достаточное обезболивание без дополнительного вмешательства медицинского персонала (врачебного или сестринского),- вполне реальная задача. Эффективен следующий метод: вначале устанавливается превосходный блок при введении болюсной дозы простого 0,5% раствора бупивакаина, после чего осуществляется инфузия 0,125% раствора бупивакаина со скоростью 10-14 мл/ч. Контроль состояния матери относительно прост и заключается в наблюдении за артериальным давлением каждые 30 мин. Необходимо отметить Т8 и проверять сенсорный уровень при определении артериального давления: если блок распространяется выше этой отметки или имеет место выраженный моторный блок, то инфузию прекращают и информируют анестезиолога. Контролируемая пациенткой экстрадуральная аналгезия в последнее время утвердила себя в качестве не менее эффективного метода обеспечения хорошего обезболивания, который к тому же предоставляет роженице дополнительное удобство, позволяя ей контролировать введение анальгетика; не все матери желают полного обезболивания, особенно если они знают, что интенсивность испытываемой боли может ими контролироваться. Блок выполняется, как было описано выше, при помощи простого раствора 0,5% бупивакаина, и прибор для контролируемой пациенткой экстрадуральной аналгезии устанавливается на подачу 3 мл простого раствора 0,25% бупивакаина с 5-минутными интервалами, во время которых поступление анальгетика невозможно. Доказано, что обеспечиваемая таким образом аналгезия столь же эффективна, как при двух других методах введения, требует меньшего анестезиологического вмешательства и меньшего объема вводимого бупивакаина, чем при экстрадуральных инфузиях. После каждого самовведения осуществляется такой же контроль, как при введении акушеркой однократной лечебной дозы. На коже живота отмечается Т8, высота блока проверяется каждые 30 мин и в случае превышения этого уровня роженицу инструктируют в отношении прекращения введения анальгетика. Иногда блок оказывается выше отмеченной границы или приближается к ней, не обеспечивая при этом адекватного обезболивания; в такой ситуации контроль распространенности блока еще более важен.
Вторичные осложнения В ряде рандомизированных исследований повышения частоты инструментального родоразрешения, которое связано с эпидуральной аналгезией, это повышение частично объясняется применением эпидуральной аналгезии, а не только болезненностью и трудностями родов у матерей, получающих эпидуральную аналгезию. Частота длительных болей в спине, а также ректального и уретрального недержания, которые не столь редки, как полагали раньше, в настоящее время относится на счет способа родоразрешения и(или) выполнения эпидурального блока, однако это еще более противоречиво.
Субарахноидальный блок Субарахноидальная блокада не является подходящим методом обезболивания родов, так как длительность блока, вызываемого местным анестетиком, очень невелика. Внедрение в практику тонких спинальных катетеров вселяет надежду на обеспечение с их помощью эффективной аналгезии небольшими дозами местного анестетика. Однако в США имеются сообщения о синдроме конского хвоста (длительная дисфункция мочевого пузыря и кишечника), наблюдавшегося после применения этого метода, хотя, как полагают, причиной возникновения синдрома была слишком большая концентрация раствора местного анестетика. Тем не менее после этих сообщений катетеры были изъяты из продажи и в США больше не выпускаются. Спинальная анестезия остается превосходной альтернативой при кесаревом сечении, ручном удалении плаценты и инструментальном родоразрешении, требующем более распространенного и эффективного блока, чем это удается обеспечить при блокаде срамного нерва, если уже не установлен экстрадуральный блок. Перед проведением спинальной анестезии соблюдаются те же предосторожности, что и при общей анестезии, так как предсказать эффективность блока невозможно и общая анестезия может потребоваться в любой момент. Если к моменту родоразрешения экстрадуральный блок еще не установлен, нередко применяется субарахноидальный блок при использовании щипцов, когда акушер не уверен в том, что ему удастся извлечь ребенка вагинально и может потребоваться кесарево сечение. Ввиду этого целесообразен блок, достаточный для кесарева сечения (если оно потребуется), так как он предпочтительнее общей анестезии. Если же причиной инструментального родоразрешения является дистресс плода и акушер рассчитывает на возможное вагинальное родоразрешение, то вполне приемлем седельный блок; инъекция осуществляется в положении сидя, медленно вводятся 1,5 мл и 0,5% гипербарического раствора бупивакаина.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Экстрадуральная аналгезия
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2020-12-09; просмотров: 83; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.129.211.6 (0.082 с.) |