Выписка из акта «судебно-медицинского заключения» № 1973

По заключению ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № 1973 от 25.07.2008 г. – смерть Атаханова Н. М. наступила от острой сердечно- сосудистой недостаточности в результате поражения техническим электричеством, что подтверждается наличием прижизненных «электрометок» на коже левой кисти, грудной клетке.

Согласно справки судебно – медицинского эксперта Кудяного Е. Г. от 30.07.2008 г. первичный контакт пострадавшего с токонесущим проводником мог быть осуществлен через левую кисть.

По эспертному заключению государственного инспектора МТУ Ростехнадзора по ДФО Грибанова А. М. от 16.07.2008 г. путь прохождения электричесого тока через тело пострадавшего левая рука – правая сторона грудной клетки.

Приложение V

 

 Формы
документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)

 

О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве, см. также приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 апреля 2005 г. N 275

 

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 1

 

                            Извещение

О групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном

                  случае со смертельным исходом) *

 

 1._______________________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность

 _________________________________________________________________________

/ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический

 _________________________________________________________________________

  адрес; фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его

 _________________________________________________________________________

регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)

 2._______________________________________________________________________

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **,

 _________________________________________________________________________

краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых

 _________________________________________________________________________

                   произошел несчастный случай)

 3. ______________________________________________________________________

            (число пострадавших, в том числе погибших)

 4._______________________________________________________________________

          (фамилия, инициалы и профессиональный статус **

 _________________________________________________________________________

пострадавшего /пострадавших/, профессия /должность/, ** возраст - при

 _________________________________________________________________________

групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего

 _________________________________________________________________________

                            отдельно)

 5. ______________________________________________________________________

      (характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных

 _________________________________________________________________________

пострадавшим /пострадавшими/ - при групповых несчастных случаях

 _________________________________________________________________________

         указывается для каждого пострадавшего отдельно)

 6._______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи

                            извещения)

 7._______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения

 _________________________________________________________________________

                            извещения)

 

 ──────────────────────────────

 * Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

 ** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

 

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 2

 

                                                            Форма Н-1

 

                                          Один экземпляр направляется

                                                пострадавшему или его

                                                     доверенному лицу

 

 Утверждаю

 ________________________________________

 (подпись, фамилия, инициалы работодателя

       (его представителя)

 "_______"_______________________ 200_ г.

 

 Печать

 

                            Акт N ___

               о несчастном случае на производстве

 

 1. Дата и время несчастного случая ______________________________________

 _________________________________________________________________________

  (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество

                полных часов от начала работы)

 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

 пострадавший ____________________________________________________________

              (наименование, место нахождения, юридический адрес,

 _________________________________________________________________________

  ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида

 _________________________________________________________________________

деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

 Наименование структурного подразделения _________________________________

 _________________________________________________________________________

 3. Организация, направившая работника ___________________________________

 (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая

                        принадлежность)

 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 _________________________________________________________________________

          (фамилия, инициалы, должности и место работы)

 5. Сведения о пострадавшем:

 фамилия, имя, отчество __________________________________________________

 пол (мужской, женский) __________________________________________________

 дата рождения ___________________________________________________________

 профессиональный статус _________________________________________________

 профессия (должность) ___________________________________________________

 стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________

                                         (число полных лет и месяцев)

 в том числе в данной организации ________________________________________

                                         (число полных лет и месяцев)

 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

 Вводный инструктаж ______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

 Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

                                     (нужное подчеркнуть)

 по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

 случай __________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

 Стажировка: с "__"_______________ 200_ г. по "__"_____________ 200_ г.

 _________________________________________________________________________

                 (если не проводилась - указать)

 Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

 которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 200_ г. по

 "__"__________ 200_ г. __________________________________________________

 _________________________________________________________________________

                 (если не проводилось - указать)

 Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

 выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

                                     (число, месяц, год, N протокола)

 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

 случай___________________________________________________________________

  (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

          в протоколе осмотра места несчастного случая)

 Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______

 _________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

 8. Обстоятельства несчастного случая

 _________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

 _________________________________________________________________________

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

  с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

                          расследования)

 8.1. Вид происшествия ___________________________________________________

 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

 медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________

 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

 опьянения _______________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с

 заключением по результатам освидетельствования, проведенного в

                    в установленном порядке)

 8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________

   (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

 9. Причины несчастного случая ___________________________________________

 _________________________________________________________________________

 (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками

 на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых

           актов, локальных нормативных актов)

 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

 _________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

 _________________________________________________________________________

 законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

 _________________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

 _________________________________________________________________________

  несчастного случая, указанными в  п.9 настоящего акта; при установлении

 _________________________________________________________________________

факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины

 _________________________________________________________________________

                           в процентах)

 Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

 _________________________________________________________________________

                      (наименование, адрес)

 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 

 Подписи лиц, проводивших

 расследование несчастного случая

                                         ____________________________

                                           (фамилии, инициалы, дата)

 

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 4

 

                                 Акт

           о расследовании группового несчастного случая

          (тяжелого несчастного случая, несчастного случая

                      со смертельным исходом)

 

 Расследование _______________________________________ несчастного случая,

      (группового, тяжелого, со смертельным исходом)

 происшедшего "__"_________ 200_ г. в____ час. ___ мин.

 _________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации,

 _________________________________________________________________________

  отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/,

наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти;

        фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

 проведено в период с "__"__________200_ г. по "__"________ 200_ г.

 Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 _________________________________________________________________________

           (фамилия, инициалы, должность, место работы)

 Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

 _________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);

 _________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших

           участие в расследовании несчастного случая)

 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

 фамилия, имя, отчество __________________________________________________

 пол (мужской, женский) __________________________________________________

 дата рождения ___________________________________________________________

 профессиональный статус _________________________________________________

 профессия (должность) ___________________________________________________

 стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________,

                                         (число полных лет и месяцев)

 в том числе в данной организации _______________________________________,

                                         (число полных лет и месяцев)

 семейное положение ______________________________________________________

                      (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов

                       семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

 _________________________________________________________________________

 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

 Вводный инструктаж ______________________________________________________

                              (число, месяц, год)

 Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

                                  (нужное подчеркнуть)

 по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

 случай __________________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

 Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.

 _________________________________________________________________________

                 (если не проводилась - указать)

 Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

 которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по

 "__"__________ 200_ г. __________________________________________________

                            (если не проводилось - указать)

 Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

 выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

                                     (число, месяц, год, N протокола)

 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

 случай __________________________________________________________________

        (краткое описание места происшествия с указанием опасных

 _________________________________________________________________________

и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,

    содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю________

 _________________________________________________________________________

   (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

 4. Обстоятельства несчастного случая

 _________________________________________________________________________

  (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

 _________________________________________________________________________

   последовательное изложение событий и действий пострадавшего

 _________________________________________________________________________

(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер

 _________________________________________________________________________

и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений

 _________________________________________________________________________

 с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

 _________________________________________________________________________

  опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные

                      в ходе расследования)

 5. Причины, вызвавшие несчастный случай _________________________________

                                    (указать основную и сопутствующие

 _________________________________________________________________________

причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

  законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных

                              актов)

 6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения

 законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных

 актов, явившихся причинами несчастного случая:___________________________

                                              (фамилии, инициалы,

 _________________________________________________________________________

должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

 _________________________________________________________________________

     иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

 _________________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

 _________________________________________________________________________

  несчастного случая, указанными в  п.5 настоящего акта; при установлении

 _________________________________________________________________________

  факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень

                    его (их) вины в процентах)

 7. Квалификация и учет несчастного случая

 _________________________________________________________________________

  (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о

 _________________________________________________________________________

квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи

 _________________________________________________________________________

 Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях

 _________________________________________________________________________

  расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и

 _________________________________________________________________________

  организациях, утвержденного  постановлением Минтруда России от 24 октября

 _________________________________________________________________________

  2002 г. N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы

работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации

                        несчастный случай)

 8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ___________

               (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

 9. Прилагаемые документы и материалы расследования:______________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

 

 Подписи лиц, проводивших

 расследование несчастного случая        ____________________________

                                           (фамилии, инициалы, дата)

 

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 5

 

                            Заключение

                 государственного инспектора труда

 

 по несчастному случаю __________________________________________________,

               (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

 происшедшему "__"__________ 200_ г. в____ час. ___ мин.

 с _______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),

 _________________________________________________________________________

наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность /ОКОНХ

 _________________________________________________________________________

   основного вида деятельности/ организации; фамилия и инициалы

                 работодателя - физического лица)

 Мною ___________________________________________________________________,

       (фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

 с участием ______________________________________________________________

       (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников

 _________________________________________________________________________

  органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей);

 _________________________________________________________________________

других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

 проведено расследование данного несчастного случая в связи с ____________

 _________________________________________________________________________

           (указываются причины и основания проведения расследования)

 Заключение составлено по материалам расследования, проведенного _________

 _________________________________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии,

 ________________________________________________________________________,

инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее

         проводивших расследование данного происшествия)

 мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

 фамилия, имя, отчество __________________________________________________

 пол (мужской, женский) __________________________________________________

 дата рождения ___________________________________________________________

 профессиональный статус _________________________________________________

 профессия (должность) ___________________________________________________

 стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________

 ________________________________________________________________________,

                                         (число полных лет и месяцев)

 в том числе в данной организации _______________________________________,

                                         (число полных лет и месяцев)

 семейное положение ______________________________________________________

                  (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов

 _________________________________________________________________________

          семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

 Вводный инструктаж ______________________________________________________

                               (число, месяц, год)

 Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

                                      (нужное подчеркнуть)

 по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

 случай __________________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

 Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.

 _________________________________________________________________________

                 (если не проводилась - указать)

 Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

 которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по

 "__"__________ 200_ г. __________________________________________________

                          (если не проводилось - указать)

 Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

 выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

                                     (число, месяц, год, N протокола)

 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

 случай __________________________________________________________________

        (краткое описание места происшествия с указанием опасных

 _________________________________________________________________________

и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,

 _________________________________________________________________________

    содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 Оборудование, использование которого привело к травме: __________________

 _________________________________________________________________________

    (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

 4. Обстоятельства несчастного случая

 _________________________________________________________________________

  (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

 _________________________________________________________________________

   последовательное изложение событий и действий пострадавшего

 _________________________________________________________________________

(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер

 _________________________________________________________________________

и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений

 _________________________________________________________________________

 с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

 _________________________________________________________________________

  опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные

 _________________________________________________________________________

                      в ходе расследования)

 5. Выводы

 На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что

 данный несчастный случай подлежит квалификации как ______________________

                                             (связанный/не связанный)

 с производством, оформлению актом ______________________________________;

                      (актом  формы Н-1 или актом произвольной формы)

 учету и регистрации _____________________________________________________

                (наименование организации или фамилия и инициалы

 _________________________________________________________________________

                         работодателя - физического лица)

 Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

 _________________________________________________________________________

  (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками

 _________________________________________________________________________

на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых

 _________________________________________________________________________

                 актов, локальных нормативных актов)

 Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных

 и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие

 к несчастному случаю, являются:

 _________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований

 _________________________________________________________________________

 законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

 _________________________________________________________________________

  предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

 _________________________________________________________________________

      несчастного случая, указанными в настоящем заключении)

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 

 _________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата,

 _________________________________________________________________________

                      печать/именной штамп)

 

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 6

 

                             Протокол

            опроса пострадавшего при несчастном случае

         (очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 _____________________________                  "__"_________ 200_ г.

 (место составления протокола)

 

                                      Опрос начат в _____ час.__ мин.

                                      Опрос окончен в __ час. __ мин.

 

 Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного

 случая, образованной приказом ___________________________________________

                        (фамилия, инициалы работодателя - физического

 _________________________________ от "_____"_______________200_ г. N ___,

 лица либо наименование организации)

 _________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/,

                      производившего опрос)

 в помещении ____________________________________________ произведен опрос

              (указать место проведения опроса)

  пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного

                        лица организации):

                      (нужное подчеркнуть)

 1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________

 2) дата рождения ________________________________________________________

 3) место рождения _______________________________________________________

 4) место жительства и (или) регистрации _________________________________

 телефон _________________________________________________________________

 5) гражданство __________________________________________________________

 6) образование __________________________________________________________

 7) семейное положение, состав семьи _____________________________________

 8) место работы или учебы _______________________________________________

 9) профессия, должность _________________________________________________

 10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________

                          ___________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

 Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________________

                                 (процессуальное положение, фамилии,

 _________________________________________________________________________

              инициалы лиц, участвовавших в опросе:

 _________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное

 _________________________________________________________________________

                лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ___

 _________________________________________________________________________

                    (каких именно, кем именно)

 По существу несчастного случая, происшедшего "___"_____________ 200_ г. с

 _______________________________________________, могу показать следующее:

 (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 _________________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним

 _________________________________________________________________________

                     вопросы и ответы на них)

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

                     ________________________________________________

                     (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе

 лиц _____________________________________________________________________

          (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

 _________________________________________________________________________

 заявления __________________________ Содержание заявлений: ______________

      (поступили, не поступили)

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

____________________________________________________________________

  (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

____________________________________________________________________

 

 С настоящим протоколом ознакомлен _______________________________________

                     (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 

 Протокол прочитан вслух _________________________________________________

          (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

 Замечания к протоколу ___________________________________________________

                (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 Протокол составлен ______________________________________________________

                (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

                   или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

 

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Форма 7

 

                             Протокол

          осмотра места несчастного случая, происшедшего

                     "__"________200_ г.

 

               с ___________________________________________________

             (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

 _____________________________                       "__"_________ 200_ г.

 (место составления протокола)

 

                                     Осмотр начат в ____ час. __ мин.

                                     Осмотр окончен в __ час. __ мин.

 

 Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая

 на производстве, образованной приказом __________________________________

                                    (фамилия, инициалы работодателя -

 __________________________________________ от "__"_______ 200_ г. N ____,

 физического лица либо наименование организации)

 _________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/,

 _________________________________________________________________________

                      производившего опрос)

 произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ______________

                                                        (наименование

 _________________________________________________________________________

организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы

 _________________________________________________________________________

    работодателя - физического лица; дата несчастного случая)

 с _______________________________________________________________________

     (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

 Осмотр проводился в присутствии _________________________________________

                               (процессуальное положение, фамилии,

 _________________________________________________________________________

          инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:

 _________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное

 _________________________________________________________________________

                лицо пострадавшего, адвокат и др.)

                  В ходе осмотра установлено:

 1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент

 осмотра _________________________________________________________________

     (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

 _________________________________________________________________________

    несчастного случая, краткое изложение существа изменений);

 2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного

 средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _______

 _________________________________________________________________________

           (точное указание рабочего места, тип (марка),

 _________________________________________________________________________

  инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного

 _________________________________________________________________________

                средства и другого оборудования)

 3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

 инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена

 травма___________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

            (указать конкретно их наличие и состояние)

 4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

 _________________________________________________________________________

 (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

 _________________________________________________________________________

 /занулений/, изоляции проводов и т.д.)

 5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми

 пользовался пострадавший ________________________________________________

                     (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

 _________________________________________________________________________

и других средств индивидуальной защиты,