Острая сердечная недостаточность

 

· Нейролептанальгезия, в качестве наркотического анальгетика лучше вводить морфий

· Введение мочегонных: Lasici 60-120мг на физ.растворе в/в струйно

· При АД выше 150/90 мм рт.ст:

1. введение ганглиоблокаторов: Sol.Pentamini 5%-5ml в/в капельно в 100мл физ.раствора очень медленно под контролем АД (прекращать при АД 110/70 мм рт. ст.)

2. введение Sol.Nitroglycerini 0,1%-1ml в 100мл физ.раствора в/в капельно со скоростью 20-25 кап/мин, снижая исходное АД на 20% (действие начинается через 2-3мин, прекращается через 3ч)

3. Вдыхание кислорода, увлажненного парами спирта, пропущенного через аппарат Боброва, длительность вдыхания 30-40мин, затем 10-15мин кислород, и вновь кислородно-спиртовая смесь

4. Диуретики

· При АД ниже 100 мм рт.ст:

1. Вводятся препараты для нейролептанальгезии

2. в/в струйно 90-150мг преднизолона

3. 0,25мл 0,05% раствора строфантина (только при исключении ОИМ) вместе с 20мл 4% раствора калия хлорида и 200мл реополиглюкина или физ.раствора

4. Диуретики

 

При отсутствии эффекта и сохранении низкого АД применять допамин 200мг (разводится в 5% растворе глюкозы, вводится со скоростью 5 мкг/мин или 10 кап/мин)

 

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Неотложная помощь на догоспитальном этапе:

1. Обезболивание: в/в струйно в 10мл физиологического раствора

вводятся: фентанил 0.005%-1-2мл с дроперидолом 0.25%-2мл; промедол 2%--1-2мл или морфин 1%-1мл или промедол 2%-1мл.

 

2. Гепарин 10000-15000 Едв 10мл физиологического раствора.

 

3. Эуфиллин 2.4%-10мл в 10-20мл физиологического раствора в/в очень медленно. Снимает бронхоспазм, купирует спазм легочной артерии, уменьшает легочную гипертензию.

4. Купирование коллапса: реомакродекс 400мл в/в; норадреналин 0.2%-2мл в 200мл физиологического раствора в/в капельно с начальной скоростью 40-50 капель в мин или ангиотензинамид 0.5мг в 250мл физиологического раствора.

 

5. Экстренная помощь при развитии опасных для жизни синдромов:

· При острой дыхательной недостаточности – эндотрахеальная интубация, ИВЛ любым аппаратом с ручным приводом, или, если нет возможности, оксигенотерапия

· В случае наступления клинической смерти осуществляется непрямой массаж сердца, ИВЛ. При ИВЛ давление, создаваемое в правом желудочке, растягивает эластичную стенку легочной артерии, и часть крови, минуя центрально расположенный эмбол, попадает в дистальное сосудистое русло легких, что приводит к частичному восстановлению легочного кровотока.

· При развитии аритмий проводится антиаритмическая терапия в зависимости от вида нарушений ритма

 

Оказание стационарной помощи:

1. Тромболитическая терапия должна осуществляться немедленно. Применяются активаторы плазминогена (стрептокиназа, стрептодеказа),

 

2. Антикоагулянтная терапия: гепарин, фенилин, ацетилсалициловая кислота, тиклид

3. Купирование боли и коллапса: 160мг в 400мл реополиглюкина, вводится в/в со скоростью 5-15 капель в мин.

 

4. Снижение давления в малом круге: папаверин или но-шпа 2мл подкожно каждые 4ч, эуфиллин в/в капельно 2.4%-10мл на 200мл физиологического раствора.

 

5. Длительная оксигенотерапия – ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры

 

6. При развитии инфаркт-пневмонии назначается антибиотикотерапия.

7. Хирургическое лечение: экстренная эмболэктомия абсолютно показана при тромбоэмболии легочного ствола или его главных ветвей при резко выраженном нарушении перфузии легких, сопровождающимися значительными расстройствами гемодинамики.

 

 

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

 

В зависимости от патогенетических особенностей выделяют три варианта АС:

1. Медленно развивающийся – обусловлен нарастающей воспалительной обструкцией бронхов, отеком, сгущением мокроты, грубой блокадой b₂-адренорецепторов, выраженным дефицитом глюкокортикоидов
2. Немедленно развивающийся (анафилактический) – обусловлен развитием гиперэргической воспалительной реакции немедленного типа
3. Анафилактоидный – обусловлен рефлекторным холинэргическим бронхоспазмом в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей различными ирритантами

 

Лечение медленно развивающегося АС:

I стадия

Стадия сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам, или стадия относительной компенсации.

1. Лечение глюкокортикоидами: преднизолон по 60мг каждые 4 часа; если состояние не улучшается, разовую дозу повышают до 90мг или добавляют гидрокортизона гемисукцинат или фосфат в/в по 125мг каждые 6-8часов.

2. Эуфиллин в начальной дозе 5-6мг/кг (приблизительно 15мл 2.4%ного раствора на массу 70кг), вводится очень медленно, в течение 10-15мин, затем налаживается капельное вливание со скоростью 0.9мг/кг в час.

3. Инфузионная терапия проводится в/в капельным введением 5%ного раствора глюкозы, раствора Рингера, физиологического раствора. При низком АД целесообразно введение реополиглюкина. Общий объем инфузий составляет 3-3.5 литра в первые сутки, далее 1.6л/м² поверхности тела. Растворы гепаринизируют – 2500 Ед на 500мл жидкости.

4. Борьба с гипоксемией – ингаляция кислородно-воздушной смеси.

5. Мероприятия по улучшению отхождения мокроты: инфузионная терапия, натрия йодид 10%-10-30мл в сутки (можно принимать 3%-ный раствор по 1 столовой ложке в день), дополнительное увлажнение вдыхаемого воздуха, амброксол (ласольван) по 30-45мг 2-3 раза в день – препарат стимулирует выработку сурфактанта, физиотерапевтические методы – например, перкуссионный массаж.

 

II стадия

Стадия декомпенсации, “немого легкого”

1. Лечение глюкокортикоидами: преднизолон 90мг вводится каждые 1- 

1.5ч или непрерывно в/в капельно

2. Эндотрахеальная интубация, ИВЛ с санацией бронхиального дерева

3. Продолжается терапия как в первой стадии, коррекция ацидоза.

 

III стадия

Гипоксемическая гиперкапническая кома.

1. ИВЛ, каждые 4 часа производится определение напряжения О₂ в крови, рН.

2. Бронхоскопическая санация

3. Коррекция ацидоза проводится в/в вливаниями 200-400мл 4%-ного раствора натрия бикарбоната

4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови

 

Лечение анафилактического варианта АС:

1. Адреналин 0.1%-0.3-0.5мл в 10-20мл физиологического раствора, при отсутствии эффекта через 15мин налаживается капельное введение 0.5мл 0.1%-ного раствора в 250мл физиологического раствора. Можно вводить изадрин по 0.1-0.5мг/кг в мин в/в капельно.

2. 200-400мг гидрокортизона сукцината или 120мг преднизолона с последующим переходом на в/в вливание той же дозы в 250мл физиологического раствора или 5%-ного раствора глюкозы.

3. атропина сульфат 0.1%-0.5-1мл в 10мл физиологического раствора

4. Эуфиллин 2.4%-10мл в 10мл физиологического раствора

5. Антигистаминные средства

6. При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий – фторотановый наркоз, ИВЛ.

7. Ликвидация метаболического ацидоза – вливание 200-300мл 4%-ного раствора натрия бикирбоната

8. Улучшение реологических свойств крови – введение гепарина под кожу живота в суточной дозе 20-30тыс ЕД (4 инъекции)

9. Для борьбы с отеком мозга вводят лазикс 80-160мг, 20-40мл 40%-ного раствора глюкозы.

 

 

Лечение анафилактоидного варианта АС:

Основные принципы аналогичны таковым при оказании неотложной помощи при анафилактическом варианте

 

При астматическом статусе противопоказаны:

• Наркотики – маскируют тяжесть бронхиальной обструкции
• Дыхательные аналептики (цититон, лобелин, кордиамин, камфара) – приводят к истощению дыхательного центра, усиливают тахикардию
• Атропин и атропиноподобные препараты – ухудшают отделение мокроты
• Антигистаминные препараты – ухудшают отделение мокроты

 

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

 

1. Прекращение введения аллергена;

2. Р-р адреналина 0,1% 1-2 мл в/в капельно в 100-200мл физ.раствора или в/в струйно (медленно) в 20мл физ.раствора под контролем АД, при сохранении низкого АД повторить через 10-15 мин;

3. В/в струйно преднизолон (75-100мг и более), доза глюкокортикоидов зависит от выраженности бронхоспазма и величины АД;

 

4. Применение антигистаминных препаратов: раствор пипольфена 2,5%-2мл в/в струйно или раствор димедрола 1% - 1мл, раствор супрастина 2%-1мл в/м или в/в;

 

5. Раствор норадреналина гидротартрата 0,2%-5мл в/в капельно в 40мл 5% р-ра глюкозы под контролем АД;

6. Коргликон (0,06%-1мл в физ.растворе в/в);

7. Гидрокарбонат натрия;

 

8. Противошоковые растворы.

 

• При бронхоспазме: ингаляция аэрозолей (алупент, беротек), Sol.Euphyllini 2,4%-10,0 в/в струйно;

 

• При анафилактическом шоке, вызванном пищевым аллергеном – промывание желудка, очистительная клизма, слабительное.

 

• При укусе насекомого: Sol.Adrenalini 0,1%-0,25-0,5мл п/к в место укуса.

 

• При введении пенициллина – 1млн ЕД пенициллиназы в 2мл физраствора в/м

 

• При отеке гортани – ингаляции аэрозолей (алупент,беротек), раствор лазикса 1%-2-4мл в/в; при неэффективности проводимых мероприятий – трахеостомия.

 

 

После выведения больного из анафилактического шока в течение 5-7 дней продолжают введение глюкокортикоидов, десенсибилизирующих и симптоматических средств в убывающих дозах, назначают голодную диету, ежедневно делают очистительную клизму, осуществляют контроль функции почек, печени, ЭКГ.