о случае профессионального заболевания

 

                от "__" __________ года

 

1. ___________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

 

2. Дата направления извещения ________________________________

                                  (наименование лечебно -

                               профилактического учреждения,

                                    юридический адрес)

 

3. Заключительный диагноз ____________________________________

 

4. Наименование организации __________________________________

                                  (полное наименование,

______________________________________________________________

отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический

                 адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)

 

5. Наименование цеха, участка, производства __________________

6. Профессия, должность ______________________________________

7. Общий стаж работы _________________________________________

8. Стаж работы в данной профессии ____________________________

9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и

неблагоприятных производственных факторов ____________________

______________________________________________________________

   (виды фактически выполняемых работ в особых условиях,

    не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой

                  "со слов работающего")

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

 

10. Дата начала расследования ________________________________

 

Комиссией в составе

председателя _______________________________________________ и

                          (Ф.И.О., должность)

членов комиссии

______________________________________________________________

                    (Ф.И.О., должность)

______________________________________________________________

 

проведено расследование случая профессионального заболевания

______________________________________________________________

                         (диагноз)

 

и установлено:

 

11. Дата (время) заболевания

______________________________________________________________

    (заполняется при остром профессиональном заболевании)

 

12. Дата и время поступления в центр государственного

санитарно - эпидемиологического надзора извещения о случае

профессионального заболевания или отравления _________________

______________________________________________________________

 

13. Сведения о

трудоспособности _____________________________________________

                  (трудоспособен на своей работе, утратил

______________________________________________________________

   трудоспособность, переведен на другую работу, направлен

        в учреждение государственной службы медико -

                 социальной экспертизы)

 

14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском

осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) __________________

______________________________________________________________

 

15. Имелось ли у работника ранее установленное

профессиональное заболевание, направлялся ли в центр

профессиональной патологии (к врачу - профпатологу) для

установления профессионального заболевания ___________________

 

16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе,

участке, производстве или (и) профессиональной группе ________

 

17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах

и условиях: __________________________________________________

               (дается полное описание конкретных фактов

______________________________________________________________

          несоблюдения технологических регламентов,

______________________________________________________________

    производственного процесса, нарушения транспортного

______________________________________________________________

     режима эксплуатации технологического оборудования,

______________________________________________________________

    приборов, рабочего инструментария; нарушения режима

______________________________________________________________

          труда, аварийной ситуации, выхода из строя

______________________________________________________________

  защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники

______________________________________________________________

          безопасности, производственной санитарии;

______________________________________________________________

    несовершенства технологии, механизмов, оборудования,

______________________________________________________________

   рабочего инструментария; неэффективности работы систем

______________________________________________________________

   вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,

______________________________________________________________

        механизмов, средств индивидуальной защиты;

______________________________________________________________

      отсутствия мер и средств спасательного характера,

______________________________________________________________

      приводятся сведения из санитарно - гигиенической

______________________________________________________________

характеристики условий труда работника и других документов)

 

18. Причиной профессионального заболевания или отравления

послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей

смены), однократное воздействие на организм человека вредных

производственных факторов или веществ ________________________

                                           (указывается

______________________________________________________________

    количественная и качественная характеристика вредных

______________________________________________________________

  производственных факторов в соответствии с требованиями

______________________________________________________________

   гигиенических критериев оценки и классификации условий

______________________________________________________________

     труда по показателю вредности и опасности факторов

______________________________________________________________

      производственной среды, тяжести и напряженности

______________________________________________________________

                   трудового процесса)

 

19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование

______________________________________________________________

______________________________________________________________

 

20. Заключение: на основании результатов расследования

установлено, что настоящее заболевание (отравление) является

профессиональным и возникло в результате

____________________________________________. Непосредственной

  (указываются конкретные обстоятельства

              и условия)

причиной заболевания послужило _______________________________

                              (указывается конкретный вредный

                                  производственный фактор)

 

21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно -

эпидемиологических правил и иных нормативных актов:

______________________________________________________________

       (Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений,

                     правил и иных актов)

 

22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных

заболеваний или отравлений предлагается:

______________________________________________________________

 

23. Прилагаемые материалы расследования

______________________________________________________________

 

24. Подписи членов комиссии:

 

                                         Ф.И.О., дата

 

М.П.