Основные принципы построения патопсихологического эксперимента

Подбор экспериментальных методик

 

Современная патопсихология использует богатый арсенал экспериментальных методик, с помощью которых исследуются качественные и количественные особенности психических про­цессов. Существует классификация методик [1, 6.] согласно традиционному функциональному признаку – методики для ис­следования памяти, мышления и т.д. Классификация методик в связи сих направленностью на исследование той или иной психической функции является вместе с тем достаточно ус­ловной – с одной стороны, результаты одной изолированной методики не позволяют судить о состоянии целостной психической деятельности – с другой, каждая методика представ­ляет информацию о состоянии нескольких функций. Пример этого – методика опосредованного запоминания, пиктограмма, использующаяся также для изучения мышления, а иногда и эмоционально-личностных особенностей больного. Следовательно, большинство методик обладает достаточно широким диапазоном диагностических возможностей.

При выборе методик для обследования больного следует руководствоваться конкретными задачами, которые ставит перед психологом клиницист – будет ли это помощь в поста­новке диагноза, определение структуры состояния или степе­ни дефекта. Из определенного количества методик психолог должен отобратьих ограниченное число (обычно не более 8-10), учитывая, что валидность каждой отдельной методики увеличивается, если результаты подтверждаются данными и других методик. Так, выявить типичный для шизофрении синд­ром нарушения мышления можно таким подбором методик, чтобы разноплановость или искажение уровня обобщения выступали общим радикалом при выполнении таких разных заданий как классификация, исключение предметов, простые или сложные аналогии.

В самом общем виде можно сказать, что подбор методик для диагностического обследования определяется двумя прин­ципами. Во-первых, необходимостью получения наиболее пол­ных и всесторонних сведений о какой-либо конкретной психи­ческой деятельности. Например, при исследовании памяти это – пробы на заучивание бессмысленных слов, словосочета­ний, рассказов, методики, исследующие непосредственное и опосредованное запоминание, кратковременную и долговремен­ную память и т.д. Во-вторых, сочетание близких по направ­ленности методик, позволяющее получить более достоверные данные, если феномен, найденный в одной из них, подтверж­дается результатами других методик.

В процессе экспериментального исследования задания обычно предлагаются больному в порядке возрастанияихсложности – от более простых к сложным. Такая последова­тельность предъявления заданий может быть намеренно изме­нена, если психолог ожидает возможной аггравации или диссимуляции (при судебной или воинской экспертизе), когда больной может правильно выполнять сложные задания, а сле­дующие за ними более простые намеренно выполняет неверно. Эту же особенность поведения больного следует принимать во внимание при исследовании больных с псевдодеменцией, для чего бывает полезно создать "батарею" методик, каждая из которых имеет узкую направленность.

В заключении необходимо подчеркнуть, что психолог не должен приступать к обследованию без предварительного детального ознакомления с техникой обследования, грамот­ного владения каждой методикой.

 

Техника интерпретации

 

Интерпретация результатов эксперимента основывается на подробном анализе первичных протоколов исследования. Поэтому надежность интерпретации зависит во многом от чет­кого и квалифицированного ведения протоколов опыта. Про­цесс анализа данных состоит из нескольких этапов.

1. Вначале необходимо обобщить все экспериментальные факты, обнаруживающие состояние испытуемого и его изменения в ходе эксперимента. Здесь же бывает полезно сопоставить жалобы больного относительно его состояния с теми объектив­ными данными, которые удалось выявить. Это особенно важно, когда имеются различия в состоянии больного на психологи­ческом эксперименте и в отделении стационара, или при рас­хождении субъективной и объективной картин, отражающих состояние испытуемого.

Чрезвычайно важно при интерпретации оценивать состоя­ние больного с самого начала в связи с тем, что это яв­ляется фоном для оценки результатов эксперимента по другим параметрам.

2. Следующим этапом является оценка мотивированности испытуемого в эксперименте. Здесь необходимо выяснить, бы­ла ли принята больным ситуация "экспертизы", как она осознавалась, в какой степени вся ситуация эксперимента регу­лировала деятельность больного. Особую важность для понима­ния мотивации больного представляют моменты "выхода" из ситуации эксперимента, или потеря мотива экспертизы. Для ответа на эти вопросы экспериментатору следует обобщить все мельчайшие нюансы поведения больного, его эмоциональные реакции, способы и формы взаимодействияс экспериментатором.

Необходимо сопоставить реакции больного на трудности в работе, его отношение к указаниям экспериментатора.

Большое значение имеет оценка заинтересованности больного в исследовании в целом или ограниченный, одномо­ментный интерес к отдельным методикам.

В оценке мотивационного аспектадеятельности больных немалую роль играет анализ спонтанных,случайных высказы­ваний, оговорок, юмора.

Важно также учитывать в контекстевсего эксперимента все вопросы, которые задавались больным.

В результате сопоставления этих фактов делается вы­вод об общей мотивированности больного в ситуации экспери­мента и о различных вариантах нарушения мотивации.

Дальнейшим этапом работы по интерпретации эксперимен­тальных данных является оценка мотивационного аспекта по­знавательной деятельности больных, а также данных о состоянии эмоционально-волевой сферы, вычленяемые из результатов работы больных по отдельным методикам. Здесь следует учитывать понимание больными инструкций, способы выполне­ния, т.е. всю совокупность экспериментальных данных, полу­чаемых в каждом конкретном методе. На этом этапе интерпре­тации особенную значимость приобретают оценки результатов выполнения методик, направленных на выявление особенностей эмоционально-волевой сферы больных.

Кроме того, значимыми для оценки личностных особен­ностей испытуемых являются результаты выполнения любой ме­тодики. Как известно, любой прием актуализирует у больных определенное отношение, установку, мотив деятельности, вы­зывает специфическую эмоциональную окрашенность работы. Сопоставление всех этих данных и представляет собой работу на данном этапе интерпретации.

4. Следующим этапом в анализе экспериментального мате­риала является сопоставление результатов выполнения раз­личных методик. Обычно анализируется весь эксперименталь­ный материал, причем из разных методик вычленяются данные, характеризующие состояние психических процессов (память, восприятие, внимание, мышление) и умственной работоспособ­ности (темп, равномерность, скорость и т.д.). Здесь очень важно сопоставлять не только типы нарушений внутри отдель­ных психических процессов, скажем, все данные о нарушениях внимания или восприятия, но и там, где возможно, сравнить различные уровни внутри одной психической функции. Напри­мер, чрезвычайно важно выявить соотношение непосредствен­ного и опосредованного запоминания, восприятие наглядного и вербального материала, проанализировать и сравнить опе­рациональные и динамические компоненты мыслительной дея­тельности.

При выполнении такого анализа следует опираться на выработанную в патопсихологии систематику расстройств по­знавательной деятельности, созданную в работах основопо­ложника отечественной патопсихологии Б.В. Зейгарники её учеников.

В результате работы по всем вышеперечисленным этапам экспериментатор получает квалификацию выявленных психи­ческих нарушений, иными словами, патопсихологические симп­томы. Его задачей теперь является сопоставление патопсихологических симптомови, по существу, формулирование и обоснование особого патопсихологического синдрома, понимаемого как совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, сформулированных в психологических понятиях.

Таковы самые общие положения и принципы интерпретации результатов патопсихологического эксперимента. Естествен­но, что значимость различных симптомов при поиске ведущего патопсихологического синдрома во многом зависит от клини­ческой задачи, от цели эксперимента. В связи с этим необ­ходимо более конкретно остановиться на формах работы по интерпретации экспериментальных данных при различных за­дачах патопсихологического исследования.

 

Рекомендации к составлению психологических заключений

 

Подобно тому, как не может быть стандартного построе­ния исследования, стереотипного набора методик, не может быть и стандарта в составлении заключений. Каждое заключе­ние составляется с учетом поставленного клиникой перед психологом вопроса. "Оно не может быть понято и не должно рассматриваться вне этого клинического вопроса, вне исто­рии болезни и задачи исследования" [6, с. 195].

Могут быть даны некоторые рекомендации относительно общей схемы подобных заключений, содержание же их не под­дается строгой унификации.

В самом начале заключения кратко описываются жалобы больного, но не вообще жалобы на здоровье в целом, а лишь жалобы на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания. Это ограничение продиктовано целым рядом причин. Прежде всего, психолог не должен выходить за рамки своей профессиональной компетенции, подменять лечащего врача, вмешиваться в его тактику работы с больным. Соблазнитель­ное желание дополнить, расширить собственно клинические данные может быть тактично реализовано в ходе работы с больным. Но вносить эти сведения в психологическое заклю­чение не стоит. О них стоит сказать лечащему врачу в лич­ной беседе с ним.

Следующую часть заключения составляет описание того, как работал больной в ситуации психологического исследова­ния: понимал ли смысл исследования, старательно или не­охотно выполнял задания, проявлял ли интерес к успеху своей работы, мог ли критически оценить качество своих достиже­ний. Все эти данные могут быть описаны как подробно, так и кратко; в любом случае они составляют важную часть заклю­чения, позволяют судить о личности больного. Эту часть ис­следования можно дополнить результатами исследования с помощью проективных методов или материалами специально орга­низованной направленной беседы с больным.

Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Желательно при этом начинать подобную характеристику с описа­ния центрального нарушения, которое выявилось у больного в ходе исследования. Требуется показать также, в комплексе каких нарушений выступает это ведущее нарушение, т.е. сле­дует вести описание не по методикам исследования и не по психическим процессам, а необходимо описать психологичес­кий синдром нарушений психической деятельности. В этой же части заключения описываются сохранные стороны психической деятельности больного. Последнее необходимо для решения вопросов трудоустройства больного, а также рекомендаций родственникам в отношении больного. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необ­ходимость в иллюстрации отдельных положений выписками из протоколов исследования. Такие примеры приводить нужно, но только в краткой формулировке; следует приводить лишь наиболее яркие примеры из протоколов,не вызывающие сомнений в квалификации нарушения. При обилии примеров или их недостаточной яркости можно исказить или затушевать основную мысль заключения, сделать его расплывчатым по содержанию, а в ряде случаев ввести в заблуждение лечащего врача.

В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследовании. Эти данные должны выражать структуру основного психологического синдрома, выявившегося при исследовании. Резюме может содер­жать данные о диагнозе заболевания, но опосредствованно, через описание структуры нарушений, выявленных в экспери­менте.

Приведем пример заключения, чтобы пока­зать зависимостьего содержания от конкретной клинической задачи (в качестве примера взято заключение, любезно предоставленное авторам патопсихологом Московской городской пси­хиатрической больницы им. П.Б. Ганнушкина кандидатом психологических наук С.В. Лонгиновой):

 

Больной Н. 25 лет, студент, поступил в больницу им. П.Б. Ганнушкина на обследование. Предположительный диагноз: шизофрения.

Заключение по данным экспериментально-психологическо­го исследования.

Больной жалоб не высказывает. На вопросы отвечает расплывчато. В ходе исследования наблюдается иногда не­адекватная улыбка, иногда – неадекватный ситуации смех. Стационирование в больницу считает недоразумением, ошибкой. Себя считает психически здоровым. При исследовании само­оценки все показатели резко завышены, что свидетельствует о нарушении критичности. Например, относит себя к числу почти самых здоровых людей. Считает, что абсолютно здоровым человеком ему мешает быть "зрение,... очки мешают заниматься подводным плаванием,их приходится часто снимать, а также родимое пятно на теле". Больной оценивает себя также достаточно высоко по шкале "счастье", сопровождая свою оцен­ку следующим резонерским высказыванием: "Самые счастливые люди, которые ясно разобрались в себе, ясно понимают себя и согласно познанию себя совершают поступки, т.е. действия этих людей не противоречат, действия их осознаны, т.е. они познали себя, и это они делают... Самые несчастливые –... люди, которые никогда не знают, что им делать и часто совершают и действуют по указке других людей, т.е. нереши­тельные, расплывчатые, раздвоенные, расстроенные".

Больной некритичен к своим суждениям, действиям. Так, он "принципиально" не согласен с замечаниями эксперимента­тора, спорит, стремясь доказать свою правоту.

Формально больному доступны сложные мыслительные опе­рации, однако обнаруживаются искажения операционной сторо­ны мышления, выражающиеся чаще всего в повышенной актуали­зации маловероятных свойств предметов. Так, при выполнении задания "исключение предметов" больной предлагает сразу несколько вариантов решения, не может выбратьиз них наи­более правильный. Например, предлагается карточка с изо­бражением пилы, топора, коловорота и шурупа. Исключению в данном случае подлежит шуруп, т.к. все остальные предме­ты – орудия труда. Больной же исключает пилу, т.к. "ос­тальные предметы, которыми может пользоваться только один человек, а пилой обязательно два", или "потому что пила – это режущий инструмент, а остальные предметы входят в по­верхность". Предлагает также исключить топор, т.к. "ос­тальные предметы, которыми совершают длительные, постепенные, непрерывные операции, а топором можно совершить толь­ко одноразовое действие".

Обращает на себя внимание расплывчатость и разнопла­новость суждений, резонерство.

Таким образом, на первый план при исследовании вы­ступают грубые нарушения критичности в сочетании с выра­женными нарушениями мышления (по типу соскальзываний, раз­ноплановости суждений, резонерства).

Больной выписан с диагнозом "шизофрения".

 

Литература

1. Блейхер В.М. Клиническая патопсихология.Ташкент, 1976.

2. Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии.М., 1977.

3. Гиляровский В,А. Психиатрия. М., 1954.

4. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М., 1976.

5. Иванова А.Я. Обучаемостькак принципоценки умст­венного развития детей.М., 1976.

6. Рубинштейн С.Я. Экспериментальныеметодики патопси­хологии (Практическое руководство). М., 1970.

 

Основные принципы построения патопсихологического эксперимента

Основные принципы построения экспериментально-психо­логического исследования сформулированы во многих работах отечественных патопсихологов последнего времени [1, 4, 5, 6]. Обратимся к их характеристике.

Одним из основных принципов построения патопсихоло­гического исследования является принцип моделирования психической деятельности, которую обычно человек осущест­вляет в своей повседневной жизни: при выполнении профес­сиональных задач, в процессе учения, общения с окружающи­ми людьми. Во время исследования в деятельности человека искусственно вычленяются отдельные действия: анализ и синтез различного материала – наглядного или вербального; сравнение различных предметов, понятий или суждений, ус­тановление между ними логических связей (причинных, ассо­циативных, нахождение аналогий и т.д.); расчленение, диф­ференциация объектов или отношений между объектами и по­нятиями. В ходе эксперимента организуется выполнение этих действий в непривычных для человека условиях. Эксперимен­татор, наблюдая за характером действий больного, тщатель­но фиксирует весь процесс работы: способы выполнения заданий, ошибки в ходе решения, продолжительность и темп действий больного.

Следовательно, применяемые экспериментальные методы построены по известному в медицине принципу функциональ­ных проб. Как отмечает С.Я. Рубинштейн, "в патопсихологи­ческом эксперименте Функциональная проба ориентирована на выявление внепрофессиональной структуры деятельности" [5, с. 33.]: общей активности, направленности поведения, критичности, сохранности основных интеллектуальных опера­ций, способности к запоминанию и удержанию материала, ус­тойчивости внимания и т.д.

Другим важнейшим принципом, которому следует пост­роение патопсихологического исследования, является прин­цип учета отношения больного к ситуации исследования. Отношения человека связаны со структурой его мотивационной сферы, с его потребностями, эмоциональными и волевыми особенностями. Таким образом, названный принцип построе­ния патопсихологического исследования адресуется, прежде всего, к учету личностного аспекта деятельности больного. "О патологическом изменении личности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него проявляется равнодуш­ное отношения к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности..." – пишет Б.В. Зейгарник [4, с. 34]. Как мы отмечали ранее, ситуа­ция психологического исследования в клинике в принципе не является по своему смыслу нейтральной для больных. Она выступает для больных как ситуация исследования их способностей, интеллектуальных возможностей, т.е. является экспертной в широком смысле слова. Поэтому сама ситуация эксперимента приводит к актуализации известного отношения к ней. В связи с этим уже то, как больной принимает зада­ние, может свидетельствовать о сохранности или измененности его личностных установок. Некоторые больные прежде чем приступить к выполнению задания осторожно заявляют, что они "всегда плохо запоминали слова" или что они всег­да работали медленно и невнимательно и т.д. Тем самым они оправдывают себя заранее перед экспериментатором, пред­восхищая возможный неуспех в работе. Другие, наоборот, не дослушивают инструкцию, поспешно и хаотично начинают выполнять задания, не заботясь о качестве своих резуль­татов.

Необходимо отметить еще одну особенность ситуации патопсихологического эксперимента, которую специально сле­дует фиксировать экспериментатору: процесс выполнения за­даний актуализирует критичность больного, чувство само­контроля. Больные иногда отмечают, чтоим самих "интересно проверить свой интеллект, умственную работоспособность". Нередко больной лишь в ходе работы впервые осознает свою умственную недостаточность. Осознание дефекта может выз­вать тяжелые эмоциональные переживания больного. Появление подобной эмоциональной реакции или её отсутствие при явных грубых нарушениях психической деятельности, обнаруживаемых в ходе исследования, служит важным показателем личностной сохранности или изменённости больного. Поэтому наблюдение за поведением больных, их высказываниями в ходе исследова­ния,их реакцией на успех и неуспех в работе служит ценным материалом для характеристикиих личности.

Важнейшим принципом построения патопсихологического исследования является принцип качественного анализа осо­бенностей протекания психической деятельности больного. Принцип качественного анализа деятельности предполагает учет не только (и даже не столько) результатов выполнения каждого отдельного задания, а тщательное рассмотрение всего процесса работы: общего её темпа, последовательнос­ти смены операций, характера ошибок и того, чем они выз­ваны, возможности самостоятельно или с помощью экспери­ментатора замечать и исправлять ошибки. При количествен­ном измерении функций в рамках психометрического подхода фиксируется лишь конечный продукт деятельности. В то же время повседневная практика клинической и эксперименталь­ной работы показывает, что один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловлен различными механиз­мами. Например, нарушение последовательности, целенаправленности суждений может быть вызвано как колебаниями умст­венной работоспособности (в частности, при сосудистых за­болеваниях мозга), так и нестойкостью мотива, побуждающего деятельность больного (например, при хроническом алкоголизме); оно может быть также проявлением разноплановости мотивации (например, при шизофрении). Поэтому в каждом конкретном случае выявленное нарушение должно быть рас­смотрено в комплексе с другими результатами патопсихологического исследования. Качественный анализ данных не исклю­чает вместе с тем количественной обработки данных, напро­тив, статистический анализ результатов в ряде случаев необходим. Однако, он может быть только вторым, дополни­тельным этапом обработки результатов, которому должен предшествовать этап качественного анализа результатов.

Следование принципу качественного анализа деятель­ности выдвигает ряд требований ко всей процедуре исследо­вания в целом. Прежде всего, необходимо избегать жесткой стандартизации условий работы больного (ограничения вре­мени, одинаковой последовательности предъявляемых заданий, одной и той же последовательности поощрений и порицаний со стороны экспериментатора). Наоборот, желательна гибкая тактика оценок качества работы с учетом индивидуальности больного и конкретной задачи исследования, обязательна также дозированная помощь экспериментатора больному, позволяющая определить зону ближайшего развития больного. Учет того, какая помощь является достаточной больному для исправления ошибок (косвенное указание на ошибку, прямое вмешательство в действия больного, совместное исправление ошибок и т.д.), важен для заключения об особенностях пси­хической деятельности больного в целом. Только в отдель­ных случаях может быть использована тактика измерительно­го исследования: например, при изучении утомляемости, при необходимости создать аффектогенную ситуацию в ходе исследования. В последнем случае измерительный характер ис­следования необходимо сочетать с подчеркнутыми оценками качества работы больного.

Тесно связанным с принципом качественного анализа деятельности является требование исследования больногоне одной какой-либо методикой, а использование целого комп­лекса экспериментальных приемов. Только при использовании нескольких методов для изучения больного можно получить материал, всесторонне характеризующий особенности психи­ческой деятельности больного, её сохранные и нарушенные компоненты. Отсюда же вытекает и требование многократных повторных исследований одного и того же больного. Послед­нее позволяет также определить, какие особенности психи­ческой деятельности больного зависят от его состояния, а какие являются стабильной характеристикой его психики.

Всякий эксперимент требует точной и объективной ре­гистрации фактов. Как справедливо указывает С.Я. Рубин­штейн, при всех модификациях и вариациях "конкретных методических приемов недопустимо их сведение к свободной беседе с больным или субъективной интерпретации экспери­ментальных данных" [6, с. 36].

Конечно, эксперимент с психически больным не может быть столь же точен, как эксперимент, например, в области психофизики. Психически больной вследствие особенностей своего психического состояния может нарушать порядок ра­боты, диктуемый инструкцией, обсуждать или комментировать свои действия или материал заданий, вместо того, чтобы последовательно выполнятьих. Однако все эти искаженные действия дают, в свою очередь, дополнительный материал для оценки состояния больного, а также структуры наруше­ний его психической деятельности.

Обязательным является тщательное протоколирование хода исследования. Даже при магнитофонной записи выска­зываний больного необходимо вести протокол исследования. В нем следует при этом записывать сведения о поведении больного, его действиях, эмоциональных реакциях в ходе исследования. Кроме того, в протокол экспериментатор вносит все свои оценочные суждения, которые возникают в ходе работы с больным. Подобные замечания в дальнейшем помогут психологу при составлении заключения.

Для каждой экспериментальной методики существует своя особая форма ведения протокола, знание которой не менее важно, чем знание инструкции и порядка проведения исследования. Общим для всех методик является следующее требование: обязательная запись фамилии больного на каждой странице протокола, указание даты исследования и название методики. В графе слева записываются варианты инструкции, реплики, вопросы и замечания экспериментатора; в средней графе – действия больного; а в правой – все высказывания, ответы, замечания и объяснения больного. (Схема ведения протокола взята из книги С.Я. Рубинштейн [6].)

 

Примерная схема ведения протокола

 

Экспериментатор	Действия больного	Высказывания больного

 

Подобная схема не является универсальной. Каждый эксперимент может дать объективно зарегистрированные дан­ные, которые могут быть использованы или дополнены другим экспериментатором, в частности, и с помощью целого ряда повторных контрольных экспериментов.