Желудочковая пароксизмальная тахикардия

- Ввести внутривенно струйно лидокаин (амп. 2%-2 мл; 40 мг) в насыщающей дозе 1-1,5 мг/кг

- Через каждые 5-10 мин. повторять в/в струйно введение лидокаина в половинной дозе от первого введения (0,5-0,75 мг/кг) до общей дозы 3 мг/кг.

- Ввести внутривенно новокаинамид (амп. 10%-5 мл; 500 мг) в дозе 15-17 мг/кг со скоростью 20-30 мг/мин.

- Ввести внутривенно кордарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг)

4.1. 150 мг (1 амп.) – в течение 10 мин. – начальная доза.

4.2. 300 мг (2 амп.) – на протяжении 6 часов

4.3. 0,5 мг/мин. – поддерживающая доза до общей дозы 1000-1200 мг/сут.

1. При неэффективности провести синхронизированную электроимпульсную терапию, начиная с разряда 100 Дж ® 200 Дж ® 300 Дж ® 360 Дж с интервалом 1-2 мин.

Примечание:

1. Массаж каротидного синуса противопоказан, если у больного прослушивается шум над сонными артериями.

2. ЭИТ проводят без предварительного медикаментозного вмешательства во всех случаях нестабильной гемодинамики и/или тяжелом общем состоянии больного.

3. Комбинация верапамила и b-блокатора может вызвать выраженную гипотензию.

ФибрилляциЯ желудочков

 

При фибрилляции желудочков требуется немедленное начало реанимационных мероприятий, включающих:

· Проведение дефибрилляции до 3-х раз с возрастающей энергией разряда – 200Дж- 300Дж – 360Дж на выдохе с минимальным временным интервалом между разрядами, необходимыми для контроля за эффективностью дефибрилляции. Одновременно проводится непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких на период зарядки дефибриллятора.

· При невозможности срочного выполнения дефибрилляции нанести прекордиальный удар и сразу начинать непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, после обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей.

· При сохранении фибрилляции желудочков необходимо:

* продолжить сердечно-легочную реанимацию, интубировать трахею, катетеризировать центральную вену; при невозможности обеспечения доступа лекарства в вену возможно его введение через интубационную трубку или путем пункции перстне-щитовидной мембраны (в двойной дозе в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида)

* внутривенно, струйно Адреналин (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг) после введения 1 мг Адреналина повторить 7-10раз цикл сердечно-легочной реанимации (5компрессий/1вдувание), затем дефибрилляция разрядом 360ДЖ трижды и вновь повторить 3 мероприятия (введение Адреналина– сердечно-легочная реанимация- дефибрилляция)

* при неэффективности проводимых мероприятий - Лидокаин (амп. 2% - 2 мл; 40 мг) вводить внутривенно струйно 1-2 мг/кг, повторяя через 3-5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг.

* При восстановлении гемодинамически эффективного ритма продолжить введение Лидокаина внутривенно капельно на 400 мл поляризующего раствора со скоростью введения 2мг/мин

* При неэффективности лидокаина целесообразно использовать Магния сульфат (амп. 25%-5 мл; 1250 мг) вводить 1-2 мг/кг внутривенно струйно в течение 1-2 минут

Примечание: Через 30-60 сек. после введения каждой дозы препарата проводится дефибрилляция с мощностью разряда 360 Дж, действуя по схеме: лекарство-дефибрилляция-лекарство-дефибрилляция

* Введение 4,2% раствора Натрия гидрокарбоната в дозе 2 мг/кг показано, если:

-после 3-х циклов адреналин- сердечно-легочная реанимация- ЭИТ

-отмечалась исходно гиперкалиемия

-остановке сердца предшествовала передозировка трициклическими антидепрессантами

-восстановление кровообращения произошло после клинической смерти

*Кальция хлорид 2-4 мг/кг, внутривенно, медленно применяется в случае передозировки антагонистов кальция, гиперкалиемии, гипокальциемии

Профилактика рецидивов фибрилляции желудочков

Амиодарон (табл. 200 мг) внутрь по 1 табл. 3-4 р/сут. в течение 3-10 сут. под контролем ЭКГ с последующим переходом на поддерживающую дозу 100-400 мг 1 р/сут, длительно или

Метопролол (табл. 50 мг) внутрь по 1-2 табл. 2 р/сут или

Имплантация внутрисердечных кардиовертеров-дефибрилляторов.

АсистолиЯ

1. Сердечно-легочная реанимация, включающая непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, доступным способом (по возможности с подключением кислорода).

2. Интубация трахеи, катетеризация центральных вен

3. Адреналин (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг) вводитьвнутривенно, струйно по 1 мг через 3-5 минут до наступления эффекта (появление пульса или тонов сердца аускультативно), при неэффективности через 3-5 раз введений Адреналин вводят в возрастающих дозах – 1 мг- 3 мг- 5 мг с интервалом 3-5 минут

4. Чередование введения Адреналина с Атропином (амп. 0,1% - 1 мл; 1 мг) вводить внутривенно через 3-5 минут (до наступления эффекта или суммарной дозы 0,04 мг/кг)

5. Показания к введению натрия гидрокарбоната, кальция хлорида см. выше

6. При неэффективности проводимых мероприятий проводится временная электрокардиостимуляция (лучше эндокардиальная)

Сердечно-легочная реанимация прекращается примерно через 30 минут, когда проведенные правильно и в полном объеме мероприятия не привели к восстановлению деятельности сердца и при этом наблюдаются признаки биологической смерти

АтриовентрикулярнАЯ блокадА

 

· Атриовентрикулярная блокада I степени не требует экстренной терапии

 

· Атриовентрикулярная блокада II степени

Экстренная терапия показана при ЧСС 40 и менее в 1 минуту и/или наличия приступов МЭС:

*Атропин (амп 0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида 10 мл, каждые 4-6 ч до восстановления ритма или постановки ЭКС, суммарная доза препарата не должна превышать 0,04мг/кг или

*Изопреналин (новодрин) (амп. 0,5%-1 мл; 5 мг). Вводить в/в, капельно со скоростью 0,5- 1 мл/мин (10-20 кап./мин), титруя дозу под контролем ЧСС или

Изопреналин (изадрин) (табл. 5 мг), по 1 табл. под язык каждые 2-4 часа под контролем ЧСС

*при неэффективности – ЧПЭКС

Все пациенты с атриовентрикулярной блокадой II ст. Мобитц 2 нуждаются в обязательной электрокардиостимуляции

 

· Атриовентрикулярная блокада III степени

* неотложные реанимационные мероприятия (ИВЛ, непрямой массаж сердца), имплантация ЭКС

До постановки ЭКС:

*Атропин (0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно на изотоническом растворе натрия хлорида 10 мл каждые 4-6 часов, суммарная доза препарата не должна превышать 0,04 мг/кг или

*Изопреналин (новодрин) (амп. 0,5%-1 мл; 5 мг). Вводить в/в, капельно со скоростью 0,5-1 мл/мин (10-20 кап/мин), титруя дозу под контролем ЧСС или 

*Изопреналин (изадрин) (табл. 5 мг)по 1 табл. под язык каждый час (до постановки временного ЭКС), под контролем АД, ЧСС

ТрепетаниЕ предсердий

 

Трепетание предсердий – очень частая, регулярная деятельность предсердий.

Классификация J.Wells et al., 1979:

1 тип – активация предсердий с частотой 240-339 в минуту, одинаковая пилообразная форма волн F, легко купируется электрической стимуляцией.

2 тип – с частотой от 340 до 430 в 1 минуту, интервалы F-F изменяются, не прерывается стимуляцией.

 

1. При остром нарушении гемодинамики показана неотложная электрическая кардиоверсия

2. В случае стабильной гемодинамики восстановление ритма проводят по следующим схемам:

 

*При трепетании предсердий 1-го типа можно прибегнуть к сверхчастой стимуляции предсердий. Кроме того, сверхчастая стимуляция предсердий имеет важное значение у больных, которым противопоказана электрическая кардиоверсия (например, при гликозидной интоксикации).

 

 *Медикаментозное лечение включает применение лекарственных средств, угнетающих АВ-проведение – для снижения частоты ритма желудочков:

Нибентан (амп. 1%-2 мл; 20 мг).Вводить в/в медленно в 20мл 0,9%раствора натрия хлорида в дозе 0,125мг/кг в течение 5-10мин в условиях палат интенсивной терапии, поскольку возможно развитие аритмогенного эффекта, брадикардии. Введение препарата проводят под контролем ЭКГ. При увеличении интервала QT более 0,5 секунд, возникновении желудочковых аритмий, брадикардии, восстановлении синусового ритма введение препарата прекращают. При отсутствии эффекта через 5 минут возможно повторное введение препарата в той же дозе. Эффективность препарата сопоставима с эффективностью электрической кардиоверсии

Верапамил (амп. 0,25%-2 мл; 5мг).Вводить в/в струйно медленно 2,5-5мг в течение 10 минут или

Пропранолол (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно медленно по 1мг каждые 5-10 мин до общей дозы 0,15мг/кг

Перед купированием пароксизма трепетания предсердий вводится гепарин в/в болюсно 5000 ЕД, а после успешной кардиоверсии – проводится антикоагулянтная терапия варфарином (табл. 2,5 мг) в течение месяца, при этом МНО должно быть в пределах 2,0-3,0. При длительности пароксизма более 48ч из-за высокого риска нормализационных тромбоэмболий восстановление синусового ритма следует отложить на 3 нед антикоагулянтной терапии. Используют непрямые антикоагулянты (варфарин 5-10 мг/сут.) под контролем МНО. В этот период проводят мероприятия по урежению частоты желудочковых сокращений, применяя бета-блокаторы: Метопролол 50-100 мг 2 р/сут., блокаторы кальциевых каналов: Верапамил 40-80 мг 3-4 р/сут, Дилтиазем 60-180 мг 2 р/сут. После восстановления синусового ритма продолжают прием непрямых антикоагулянтов в течение 4 нед. под контролем МНО. У лиц моложе 65лет не имеющих факторов риска развития тромбоэмболий (тромбоэмболии в анамнезе, ишемический инсульт, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет, кардиомегалия, снижение ФВ, застойная сердечная недостаточность, увеличение полости левого предсердия более 50мм по данным ЭХОКГ, тромбоз ушка левого предсердия), при противопоказаниях к использованию антикоагулянтов, используют ацетилсалициловую кислоту 100-325 мг/сут.

В случае нарастания сердечной недостаточности, неконтролируемой тахисистолии, коронарной недостаточности, возможно более раннее восстановление синусового ритма. При длительности пароксизма более 7 суток предпочтительнее ЭИТ

                                                                                                               Профилактика рецидивов:

1. Пропафенон (табл. 150 и 300 мг) внутрь по 150-300 мг 3 р/сут. длительно (применяется у пациентов без органического поражения сердца) или

2. Амиодарон (табл. 200 мг) внутрь по 1-2таб 1р/сут длительно (препарат выбора у больных с органическим поражением сердца) или

3. Соталол (табл. 80 мг) внутрь по 80-160мг 2р/сут, длительно (препарат выбора у больных ИБС, артериальной гипертензией)

СердечнАЯ астмА

При наличии признаков объемной перегрузки – ортопноэ/пароксизмальная ночная одышка, одышка при нагрузке/или укорочении дыхания, хрипы в легких, недавнее повышение массы тела, рентгенологические признаки застоя в легких показано

1. В/в введение петлевых диуретиков. У больных, принимавших диуретики дома, их следует вводить в/в, болюсно; при этом максимальная начальная доза должна быть эквивалентной 180 мг фуросемида (амп. 1%-2 мл; 20 мг). Если больные не принимали диуретики, доза фуросемида, вводимого в/в, болюсно, должна составлять 40 мг, при наличии почечной недостаточности для получения желаемого эффекта стартовая доза составляет 80мг фуросемида в/в, болюсно. Об эффективности диуретической терапии судят по достижении желаемого уровня выделения мочи. При нормальной функции почек этот уровень должен составлять > 500 мл в течение первых 2 часов, а при повышенной концентрации креатинина в крови (>2,5мг/дл) - >250мл. Терапия проводится под контролем показателей креатинина, мочевины, электролитов крови. Если после болюсного введения начальной дозы желаемый уровень диуреза не достигнут, дозу диуретика можно удвоить (максимальная доза 360мг). Ее следует вводить в течение 2-4ч после первой.

2. При недостаточном ответе на в/в введение диуретика, предшествующем амбулаторном приеме фуросемида в дозе более 100 мг/сут, при условии, что уровень систолического АД превышает 90 мм рт.ст., в/в введение диуретика сочетают с в/в введением вазодилататора. В/в введение вазодилататора позволяет быстро вывести больного из состояния декомпенсации за счет снижения давления заполнения желудочков, уменьшения потребления миокарда в кислороде, снижения общего периферического сопротивления, объема нагрузки левого желудочка, увеличения ударного объема, минутного объема сердца. Как правило, используют Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 ампулу в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (где в 1мл содержится 100 мкг, 1мл=20капель). Вводить в/в, титровать дозу, начиная с введения 10-20 мкг/мин (2-4 кап./мин) или 0,1-0,2 мл/мин с помощью инфузомата, увеличивая дозу препарата на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин, до достижения желаемого гемодинамического (снижение САД на 10-20 мм рт.ст.; ДАД - на 7-10мм рт.ст. или давления заклинивания легочной артерии) или клинического эффекта (уменьшение одышки, исчезновение влажных хрипов).

3. Больные без положительной ответной реакции на в/в введение диуретиков и/или вазодилататоров могут иметь так же низкий минутный объем сердца (МОС); в этих случаях для уменьшения выраженности симптомов может потребоваться применение дополнительной терапии – применение инотропных препаратов. При этом выбор конкретного инотропного препарата определяется 2 факторами: сопутствующим приемом бета-блокатора и исходным уровнем АД. При сочетании низкого МОС и САД<90мм.рт.ст. препаратом выбора является добутамин. Если больной с низким МОС и САД>90мм.рт.ст принимает бета-блокатор предпочтительно применение милринона. Если больные с низким МОС и САД>90 мм.рт.ст. не принимают бета-блокатор, можно использовать как милринон, так и добутамин. Добутамин (амп. 0,5%-5 мл; 250 мг). Содержимое ампулы развести в 500мл 5% раствора глюкозы (в 1 мл – 500 мкг лекарственного средства). Вводить в/в, используя инфузомат, со скоростью 2,5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу при необходимости на 2,5 мкг/кг/мин каждые 5-15 мин, до достижения желаемой ответной реакции, максимальная скорость введения препарата – 20 мкг/кг/мин, или с использованием капельницы (1мл=20капель, 1 мл-500мкг) с начальной скоростью введения приблизительно 6 капель/ минуту (150 мкг/мин).

4. Милринон (амп. 0,1%-10 мл; 1 мл/1 мг). Развести 1 ампулу в 100 мл физ. раствора (1 мл/100 мкг). Вводить с начальной скоростью 0,375 мкг/кг/мин, что достигается введением инфузоматом 0,3 мл полученного раствора в 1 минуту или при использовании капельницы примерно 6 капель/минуту с медленным увеличением дозы (в течение 2-3 часов). Максимальная доза – 1,13мг/кг/сутки

5. При отсутствии ответной реакции на примение инотропных средств следует провести дополнительное обследование для выявления очень низкого МОС, перевести больного в ПИТ для тщательного наблюдения, более точной оценки гемодинамических показателей, с установкой катетера в легочную артерию. При очень низком МОС и приемлимом уровне САД >90мм.рт.ст. эффективным может оказаться дополнительное в/в введение диуретиков или вазодилататоров.

 

Примечание:при введении лекарственных препаратов пациенту ЧСС, АД, ЧД оцениваются каждые 15 минут до достижения стабильной дозы, затем каждые 30 минут в течение 1 часа, потом каждые 4 часа.

 

Отек легких

Общие мероприятия

· Придать больному полусидячее положение

· Оценка проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения

· Оксигенотерапия с постоянным положительным давлением в конце выдоха. При снижении насыщения гемоглобина кислородом, нарастании гипоксемии или гиперкапнии, при тяжелых нарушениях гемодинамики необходима интубация трахеи и контролируемая ИВЛ.

· При обильном выделении пенистой мокроты производится пеногашение ингаляцией кислорода, увлажненного 30% раствором этилового спирта или в/в вводят 96%-3 мл этилового спирта в 10 мл-0,9% раствора натрия хлорида

· Механические методы уменьшения застоя в легких – наложение венозных жгутов на 3 конечности.

· Обеспечение венозного доступа, в том числе катетеризация центральной вены при тяжелой острой левожелудочковой недостаточности, ЭКГ в 12 отведениях, пульсоксиметрия, рентгенография грудной клетки, ЭХОКГ

· Устранение обратимых причин и провоцирующих факторов - лечение нарушений ритма (электрическая кардиоверсия), снижение артериального давления при гипертоническом кризе, осложненном отеком легких, проведение тромболизиса или чрезкожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда, хирургическое лечение при острой аортальной или митральной недостаточности, разрыве межжелудочковой перегородки.

Медикаментозное лечение

· Морфин - вводится с целью устранения центрального тахипноэ, седативного эффекта, периферического вазодилатирующего действия (приводит к уменьшению венозного возврата и уменьшению давления заполнения левого желудочка).

Морфин (амп. 1%-1 мл; 10 мг). Вводить в/в медленно 4мг препарата, предварительно разведя содержимое ампулы в 10 мл 0,9% натрия хлорида, при необходимости повторяют введение по 2 мг каждые 5-10 мин Высшая разовая доза 0,02г, суточная – 0,05г. При появлении признаков угнетения дыхания внутривенно ввести налоксон (амп. 0,04%-1мл; 0,4мг) 0,4-0,8 мг.

· При адекватном уровне САД (более 90 мм рт.ст.) применяют  Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 ампулу в 100мл 0,9%раствора натрия хлорида (где в 1мл содержится 100мкг, 1мл=20капель). Вводить в/в, титровать дозу, начиная с введения 10-20мкг/мин (2-4 капли/мин) или 0,1-0,2 мл/мин с помощью инфузомата, увеличивая дозу препарата на 5-10мкг/мин каждые 5-10минут до достижения желаемого гемодинамического (снижение САД на 10-20 мм рт.ст.; ДАД- на 7-10мм рт.ст. или давления заклинивания легочной артерии) или клинического эффекта (уменьшение одышки, исчезновение влажных хрипов в легких). При стабильной гемодинамике и регрессировании явлений острой левожелудочковой недостаточности инфузию нитратов прекращают через 24-72 часа и переходят на прием нитратов внутрь или

Натрия нитропруссид (амп. 50 мг). Содержимое ампулы разводят в 5мл 5%раствора глюкозы, а затем разводят дополнительно в 500 мл 5% раствора глюкозы (1 мл содержит 100 мкг). Полученный раствор вводят в/в с помощью инфузомата, начиная с дозы 15 мкг/мин и постепенно наращивают ее каждые 2-3 минуты до достижения желаемого гемодинамического (снижение давления заклинивания легочной артерии до 15-18 мм рт.ст.) или клинического эффекта (уменьшение одышки, исчезновение влажных хрипов в легких).

· Фуросемид (амп. 1%-2 мл; 20 мг).Содержимое 1-3 ампул вводят в/в, струйно, с целью уменьшения ОЦК и дегидратации легких. При необходимости повторяют через 20-40 минут в дозе, превышающей предыдущую неэффективную вдвое, максимальная доза 200 мг. Действие лазикса складывается из раннего венодилатирующего и более позднего диуретического эффекта, что приводит к снижению венозного возврата с благоприятным влиянием на давление заполнения левого желудочка.

· При выраженном снижении насосной функции сердца возможно применение инотропных средств, в частности, добутамина, как альтернативы лечению вазодилататорами. Добутамин (амп. 0,5%-5 мл; 250 мг),содержимое ампулы развести в 500мл 5% раствора глюкозы (в 1 мл – 500мкг лекарственного средства). Вводить в/в, используя инфузомат, со скоростью 2,5мкг/кг/мин, увеличивая дозу при необходимости на 2,5 мкг/кг/мин каждые 5-15мин, до достижения желаемой ответной реакции, максимальная скорость введения препарата - 20мкг/кг/мин, или с использованием капельницы (1мл=20капель, 1мл-500мкг) с начальной скоростью введения капельно 6 капель/ минуту (150мкг/мин)

· В условиях быстрого падения АД, при устойчивой артериальной гипотонии (САД<90 мм рт. ст.) признаках нарушения перфузии почек лучше применять допамин, обладающий в дозе 1-5мкг/кг/мин почечным эффектом, проявляющимся снижением сопротивления в почечных сосудах, увеличением почечного кровотока, натрийуреза; в дозе 5-10мкг/кг/мин – инотропным эффектом, 15-20мкг/кг/мин – сосудистым эффектом, проявляющимся увеличением ОПСС. Допамин (амп. 0,5%-5 мл; 25 мг и 4%-5 мл; 200 мг). Содержимое ампулы 4%-5мл развести в 400 мл физ. раствора (получаем в 1 мл 500мкг лекарственного средства). Инфузию проводят инфузоматом с начальной скоростью 3-5мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу на 2,5-5 мкг/кг/мин каждые 5-10минут до достижения САД более 90 мм рт.ст. При использовании капельницы начальная скорость введения приготовленного раствора составит приблизительно 14 капель/мин.(350мкг/мин). Максимальная скорость введения – 20мкг/кг/мин. При достижении нормального уровня АД к терапии допамином добавляют нитроглицерин или натрия нитропруссид. Комбинация этих средств позволяет дополнительно повысить сердечный выброс и снизить давление заклинивания легочной артерии.

· Применение сердечных гликозидов оправдано у больных, исходно страдающих ХСН, осложненной тахисистолической формой фибрилляции предсердий.

Дигоксин (амп. 0,025%-1 мл; 25 мг).Содержимое ампулы развести в 10 мл 5% раствора глюкозы. Вводят в/в, каждые 2 часа, титруя дозу в зависимости от переносимости препарата и концентрации дигоксина в крови (рекомендуемая концентрация дигоксина в крови через 4 часа – 1-2 нг/мл). Максимальна доза препарата – 1,5 мг. При снижении скорости клубочковой фильтрации более чем в 2 раза, дозу дигоксина снижают в 2 раза и более

· В отсутствии противопоказаний назначают иАПФ.

· В случае резистентности к инфузионной терапии, вазодилататорам и инотропным агентам, при наличии острой левожелудочковой недостаточности, осложненной значимой митральной регургитацией или разрывом межжелудочковой пергородки, при рецидивирующем тяжелом ангинозном синдроме перед выполнением коронарной ангиографии и реваскуляризации проводится внутриаортальная баллонная контрпульсация. Методика используется исключительно как вспомогательная для краткосрочной стабилизации состояния пациента перед оперативным и/или диагностическим вмешательством, а так же при расчете на восстановление сократительной способности миокарда под влиянием терапии.

 

ГипертоническиЕ кризЫ

 

Гипертонический криз (ГК) – это состояние выраженного повышения АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов, и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов-мишененй.

 

Осложненный гипертонический криз – подразумевает наличие острого поражения органов-мишеней (острый коронарный синдром, осрая левожелудочковая недостаточность, острая гипертоническая энцефалопатия, инсульт, эклампсия, расслоение аневризмы аорты, артериальное кровотечение, травма головы). Осложненный ГК служит показанием для госпитализации и максимально быстрого начала антигипертензивной терапии, используя внутривенный способ введения препаратов. В течение первых 30-120 минут следует добиться снижения АД на 15-25% от исходного, в течение последующих 2-6часов – достичь АД 160/100 мм.рт.ст. В последующем возможен переход на пероральные формы препаратов.

1. Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 ампулу в 100мл 0,9% раствора натрия хлорида (где в 1 мл содержится 100 мкг, 1 мл=20капель). Вводить в/в, титровать дозу, начиная с введения 10-20 мкг/мин (2-4 кап./мин) или 0,1-0,2 мл/мин с помощью инфузомата, увеличивая дозу препарата на 5-10мкг/мин каждые 5-10 мин. до изменения симптоматики или реакции АД. Препарат выбора при гипертоническом кризе, осложненном стенокардией, инфарктом миокарда, острой левожелудочковой недостаточностью.

2. Эналаприлат (амп. 0,125%-1 мл; 1,25 мг). Содержимое ампулы развести в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить в/в струйно медленно, в течение 5 минут, начальная доза 1,25 мг, повторное введение через 6 часов с увеличением дозы на 1,25 мг. Дозу можно довести до 5 мг каждые 6 часов. Показан при гипертоническом кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностю.

3. Фуросемид (амп. 1%-2 мл; 20 мг).Вводитьв/в струйно медленно содержимое 2-5 ампул (40-100 мг). Является препаратом первого ряда у пациентов с признаками отека легких, острой левожелудочковой и застойной сердечной недостаточностью

4. Сульфат магния (амп. 25%-5 мл; 1,25 мг). Вводить в/в струйно, с последующей капельной инфузией со скоростью 1-2 г/час под контролем диуреза и глубоких сухожильных рефлексов. Показан при преэклампсии.

5. Пропранолол (амп. 0,1%-1,0 мл; 1 мг). Вводитьв/в струйно медленно 1 ампулу (1мг), затем через 2 минуты вводят ту же дозу повторно. При отсутствии эффекта в/в введение повторяют, до достижения максимальной дозы 10 мг под контролем АД, ЧСС. Бета-блокаторы абсолютно показаны при остром коронарном синдроме, препарат выбора при расслоении аорты

6. Верапамил (амп. 0,25%-2 мл; 5 мг). Содержимое 1-2 ампул разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Полученный раствор вводить в/в струйно медленно. Препарат второго выбора при наличии противопоказаний к использованию бета-блокаторов и невыраженных признаках сердечной недостаточности

7. Клонидин (амп. 0,01%-1 мл; 0,1 мг). Содержимое 1 ампулы разводят в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводят в/в струйно со скоростью 2 мл/мин.

8. Натрия нитропруссид (амп. 50 мг).Содержимое ампулы разводят в 5мл 5%раствора глюкозы, а затем разводят дополнительно в 500 мл 5% раствора глюкозы (1 мл содержит 100 мкг). Полученный раствор вводят в/в с помощью инфузомата со скоростью 0,5-1,0 мкг/кг/мин. Показан только при отсутствии других препаратов и сохранной функции печени и почек. Необходим постоянный контроль АД, противопоказан при инфаркте миокарда.

 

Неосложненный ГК – не связан с острым повреждением органов-мишеней, не требует госпитализации. Рекомендуется назначение оральных препаратов, обеспечивающих постепенное снижение АД в течение несколький часов (до суток). Возможна комбинация антигипертензивных препаратов. В отсутствии снижения АД через 30-40 минут на 10-15% от исходного уровня следует повторить прием того же лекарственного средства или принять другой препарат из перечисленных.

1. Каптоприл (табл. 12,5, 25 и 50 мг).Назначают по12,5-25 мг внутрь.

2. Клонидин (табл. 0,150 и 0,075 мг).Принимаютвнутрь по 0,075 - 0,150 мг (возможно увеличение дозы на 0,1мг каждый час до суммарной дозы 0,8 мг).

3. Лабеталол (табл. 100 мг).Принимают   внутрь 1 таблетку.

4. Фуросемид (табл. 40 мг).Назначают внутрь по 20-40 мг. Применение диуретиков в качестве препаратов первого ряда ограничено пациентами с признаками застойной сердечной недостаточности, в остальных случаях возможно назначение небольших доз диуретиков в качестве дополнения к основному перпарату.

В настоящее время не рекомендуется применение для купирования ГК короткодействующего нифедипина, в связи с быстрым (5-30минут) и значительным (до гипотонии) снижением АД.

КардиогеннЫЙ шок

 

При лечении кардиогенного шока первоначально необходимо выявить и устранить ряд предрасполагающих факторов:

· Гиповолемия – Натрия хлорид в/в инфузионно (быстро) 0,9% - 500 мл. При необходимости ЛС вводят повторно до повышения САД, появления или усугубления застоя в легких, достижения давления заклинивания легочной артерии 15 мм т.ст. и более

· Вазовагальная реакция (сочетание артериальной гипотонии и брадикардии) – в/в вводят обезболивающие ЛС – морфин - в сочетании с холинолитиками –атропином. Морфин (амп. 1%-1 мл; 10 мг). Ввести в/в медленно 4-8 мг препарата, предварительно разведя содержимое ампулы в 10 мл 0,9% натрия хлорида, при необходимости повторяют введение по 2 мг каждые 5-10 мин до исчезновения боли. Атропин (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг).Ввести в/в 0,3-0,5мг, при необходимости повторить с интервалом 5-10 мин до суммарной дозы 1,5-2 мг.

· Аритмия – лечение в зависимости от вида аритмии, чаще всего показана ЭИТ.

· Электролитные нарушения

· Побочные действия лекарственных средств

 

Фармакотерапия истинного кардиогенного шока заключается в повышении сократительной способности сохранившегося миокарда и, с другой стороны, повышении ОПСС. С этой целью необходимо

2. Скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии (тромболитическая терапия, ангиопластика, тентирование инфаркт-зависимой артерии, аорто-коронарное шунтирование). Предпочтительнее инвазивные способы реваскуляризации миокарда, которые считаются оправданными в течение 48 часов после возникновения инфаркта миокарда и вплоть до 18 часов после развития шока.

3. Подача кислорода через носовые катетеры или маску

4. Введение инотропных препаратов:

 

· Симпатомиметические амины

1. Допамин, обладающий в дозе 1-5мкг/кг/мин почечным эффектом, проявляющимся снижением сопротивления в почечных сосудах, увеличением почечного кровотока, натрийуреза; в дозе 5-10мкг/кг/мин – инотропным эффектом, 15-20мкг/кг/мин – сосудистым эффектом, проявляющимся увеличением ОПСС. Допамин (амп. 0,5%-5 мл; 25 мг и 4%-5 мл; 200 мг). Содержимое ампулы 4%-5мл развести в 400 мл физ. раствора (получаем в 1 мл 500мкг лекарственного средства). Инфузию проводят инфузоматом с начальной скоростью 3-5мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу на 2,5-5 мкг/кг/мин каждые 5-10минут до достижения САД более 90 мм рт.ст. При использовании капельницы начальная скорость введения приготовленного раствора составит приблизительно 14 капель/мин.(350мкг/мин). Максимальная скорость введения – 20мкг/кг/мин. Если для поддержания АД выше 70-80мм.рт.ст. требуется введение допамина со скоростью 20мкг/кг/мин, рекомендуется добавление норадреналина. При САД ниже 90мм.рт.ст. возможно сочетание допамина с добутамином.

2. Добутамин (амп. 0,5%-5 мл; 250 мг),содержимое ампулы развести в 500мл 5% раствора глюкозы (в 1мл – 500мкг лекарственного средства). Вводить в/в, используя инфузомат, со скоростью 2,5мкг/кг/мин, увеличивая дозу при необходимости на 2,5 мкг/кг/мин каждые 5-15мин, до достижения желаемой ответной реакции, максимальная скорость введения препарата - 20мкг/кг/мин, или с использованием капельницы (1мл=20капель, 1мл-500мкг) с начальной скоростью введения приблизительно 6 капель/ минуту (150мкг/мин). Применяют при уровне АД 90-100ммрт.ст.

3. При САД ниже 70мм.рт.ст. вводят норэпинефрин (норадреналин). Препарат вызывает периферическую вызоконстрикцию (включая чревные артериолы и сосуды почек) за счет стимуляции а-адренорецепторов. Норадреналин (амп. 0,2%-1 мл; 2мг).Содержимое ампулы развести в 1000мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл-2 мкг лекарственного средства). Полученный раствор вводят в/в инфузионно в возрастающих дозах от 0,5 до 30 мкг/мин. Начальная скорость введения–0,25-0,5мл/мин приготовленного раствора инфузоматом. При использовании капельницы, начальная скорость введения составит примерно 5-10 кап/мин.

При увеличении САД до 80 мм рт. ст. переходят на введенин допамина. Инфузию негликозидных иннотропных стимуляторов прекращают, когда САД удерживается на уровне 100-110 мм рт.ст. и исчезают признаки сниженной перфузии органов и тканей.

· Средства, повышающие сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов к кальцию. Приводят к увеличению сократительной способности миокарда без повышения потребности миокарда в кислороде и увеличения симпатических влияний на миокард. Левосимендан (фл. 5 мл; 1 мл/2,5 мг).Содержимое 1флакона развести в 100 мл 0,9% раствора натри хлорида (1мл-0,025мг). Нагрузочная доза 12-24мкг/кг за 10 мин с переходом на непрерывную инфузию 0,1-0,2мкг/кг/мин, что при использовании инфузомата составит 0,2мл/мин или 4 капли/мин при использовании капельницы. Введение препарата проводят под контролем АД, ЧСС. Применяют при уровне САД 90-100 мм рт.ст.

· Дополнительным методом лечения кардиогенного шока является метод внутриаортальной баллонной контрпульсации.