Нарушения психической деятельности при шизофрении.

По лекциям:

1. Общая характеристика заболевания.
Шизофрения – прогредиентное психическое заболевание, выражающееся в диссоциации психики с утратой единства психики, быстро или медленно развивающимся дефектом личности, который проявляется снижением активности, аутизмом.

+ Определение из лекций по психиатрии:
Шизофрения - психическое заболевание, характеризующееся:
- дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики),
- длительным непрерывным или приступообразным течением
 - с выраженными в различной степени продуктивными психическими расстройствами (неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными, галлюцинаторно-параноидными, кататоническими) и негативными расстройствами, приводящим к особым изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности.

Могут наблюдаться бред, галлюцинации.

 

Хроническое заболевание.

 

Впервые описана Э. Крепелиным («раннее слабоумие»).

Э. Блейер ввел термин шизофрения. Главное отличие – нарушение единства психики.

Критерии шизофрении (4 «А») по Э. Блейеру:

1. Аутизм - ослабление связей с реальностью, чрезмерное погружение в свой внутренний мир.
2. Нарушение ассоциативного синтеза.
3. Амбивалентность - сосуществование полярных эмоций.
4. Снижение аффекта (апатия).

Симптомы 1 ранга (К. Шнайдер):

- звучание мыслей;
- спорящие, комментирующие голоса;
- воздействие на мышление (передача мыслей на расстоянии и т.д.);
- бредовое восприятие.

МКБ-10. Симптомы:
1. Крупные: ощущение отражения мыслей (эхо), вкладывания чужой или похищения собственной мысли (открытость мыслей), бредовые идеи (религиозные, фантастические и т.д.)
2. Мелкие: галлюцинации, кататоническая симптоматика, расстройства мышления, негативная симптоматика.

1% населения больны шизофренией.

Формы шизофрении:
1. Параноидная шизофрения (бред воздействия, преследования).
2. Галлюцинаторно-параноидная шизофрения (бред воздействия, преследования + галлюцинации).
3. Простая форма шизофрении (только негативные симптомы: нарастающий аутизм, снижение продуктивности и т.д. без галлюцинаций и пр.).
4. Ипохондрическая шизофрения (страх развития заболеваний; мучительные ощущения в органах и пр.).
5. Кататоническая шизофрения (моторные нарушения, восковая гибкость, кататонический ступор).

По характеру течения заболевания:
1. Вялотекущая (медленное течение; нет очерченных психозов; негативная симптоматика).
2. Приступообразная прогредиентная (фазное течение; могут присутствовать яркие психозы).
3. Злокачественная (быстрое течение).

Возраст больного влияет на структуру и содержание симптомов:
1. До 10 лет – общая задержка психического развития.
2. Подростковый возраст – поведенческие и личностные расстройства.
3. Взрослый возраст – параноидные; галлюцинаторно-параноидные расстройства.
4. Поздний возраст – депрессивные; тревожно-депрессивные; ипохондрические расстройства.

Критерии диссоциации сознания:
1. Нарушение сознания единства собственной личности.
2. Несоответствие эмоций содержанию сознания.
3. Обеднение социальных контактов.
4. Непродуктивность познавательной деятельности.

Диагностический критерий – нарушения мышления устойчивы даже при ремиссии.

2. Нарушение мышления при шизофрении.
2.1. Нарушение операциональной стороны мышления:
1) Искажение мыслительных операций (процесса обобщения) – признаки носят вычурный, латентный характер (методики классификации предметов; исключения лишнего);
2) Снижение уровня обобщений НЕ характерно для больных шизофренией.

2.2. Нарушение динамической стороны мышления:
Нарушение динамического компонента мышления (инертность/лабильность) не характерно для больных шизофренией, но в патопсихологическом эксперименте можно зафиксировать инертность мыслительных процессов из-за приема больным медикаментов.

2.3. Нарушение мотивационной стороны мышления:
1) Некритичность – нет способности регулировать ход своей мыслительной деятельности; больной не реагирует на замечания экспериментатора, не исправляет ошибки. Выявляется с помощью теста Эббингауза (текст с пропусками);
2) Разноплановость - суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях. (выявляется с помощью методики классификации предметов):
- соскальзывание – редкие отходы от общего направления мыслительной деятельности с возможностью вернуться на норму;
- разорванность – потеря общего основания для вынесения суждения.
3) Резонерство - "склонность к бесплодному мудрствованию", тенденция к непродуктивным многоречивым рассуждениям. Выявляется с помощью методики определения пословиц или понятий.

Попытки объяснения нарушений мышления при шизофрении:
1. Э. Блейер:
Выделял 2 вида мышления: реалистическое и аутистическое. Аутистическое мышление не зависит от реального мира; в нем действует принцип достижения удовольствия и избегания неудовольствия, т.е. оно управляется аффективными потребностями; свойственно детям; может проявляться при выполнении художественной деятельности, в критических ситуациях; отражено в суевериях. У больных шизофренией доминирует аутистическое мышление. Для них аутистическое мышление создает реальность более реальную, чем мир для человека с реалистическим мышлением.

2. К. Ясперс:
Могут не обнаружиться нарушения памяти, внимания, но обязательно обнаружится невозможность улавливать существенное.Шизофрения – это изменение самой личности; утрата спонтанности, личностной активности, произвольности поведения.

3. Немецкая клиника в середине 20 в. (Берце, Берингер, Грулер):
Нарушение мышления –следствие атаксии, гипотонии сознания.Мышление теряет направленность, организованность и последовательность. Нарушается детерминирующая тенденция.
Берингер: диссоциация между продуктивным и репродуктивным мышлением → каждая задача решается с чистого листа.

4. Кемерон, Матусек, Пайн:
Нарушение мышление объясняется через характеристики самого мышления. Феномен сверхвключенности. Больной привлекает избыточное количество информации для решения мыслительных задач.

5. Б.В. Зейгарник:
Исходные гипотезы:
1) Нарушение мышления нельзя рассматривать в отрыве от жизнедеятельности человека.
2) В основе нарушения мышления лежит феномен смысловой смещенности = феномен изменения личностных смыслов человека.
3) Смысловая смещенность обнаруживается не только в мышлении, но и во всей познавательной сфере (внимание, память).

3. Нарушение памяти при шизофрении.
Эксперимент Б.В. Зейгарник.
Данные экспериментов показали, что здоровые испытуемые запоминали лучше незавершенные действия. Отношение воспроизведенных незаконченных действия (ВН) к воспроизведению законченных (ВЗ) равнялось 1,9: ВН/ВЗ=1,9, т.е. незавершенные действия воспроизводились на 90% лучше, чем завершенные.

Выявленная закономерность лучшего воспроизведения незавершенных действий может быть объяснена следующим. У любого здорового испытуемого ситуация опыта вызывает какое-то личностное отношение к ней. У одних испытуемых ситуация эксперимента вызывает желание проверить себя, свои возможности — экспериментальная ситуация приобретает в таких случаях характер некой "экспертизы", контроля. У других испытуемых ситуация эксперимента вызывала некий задор ("хотелось и себе и Вам показать, что я хорошо справляюсь с задачами"). Наконец, третьи испытуемые выполняли экспериментальные задачи из чувства "долга", "вежливости". Как бы то ни было у любого испытуемого возникал какой-то мотив, ради которого он выполнял задание. Выполнение задания выступало в качестве мотивированного намерения. При незавершенности действия намерение остается неосуществленным, создается некая аффективная активность (в терминологии К. Левина, "динамическая система"), которая проявляет себя в другом виде деятельности — в данном случае в воспроизведении.

У больных шизофренией, в психическом состоянии которых отмечалась эмоциональная вялость, искажение мотивов, мы не получали эффекта лучшего воспроизведения незавершенных действий (ВН/ВЗ=1,1). Как было сказано выше, эффект Зейгарник связан с мотивационной сферой испытуемого. Таким образом, отсутствие его у больных шизофренией – результат нарушения их мотивационной сферы; у них не актуализируется мотив экспертизы.

+ трудность в актуализации прошлого опыта (эксперимент Ю.Ф. Полякова).

4. Нарушение восприятия при шизофрении.
4.1. Эксперимент Е. Т. Соколовой.
Роль мотивационного компонента в строении восприятия удалось вычленить в специально направленном экспериментальном исследовании. Целью исследования было:
1) показать зависимость восприятия от характера мотивации экспериментальной деятельности;
2) выявить особенности восприятия, связанные с нарушением смыслообразующей функции мотива.

Экспериментальная методика состояла в следующем. Предъявлялись сложные сюжетные картинки и картинки с неясным сюжетом в условиях разной мотивации, которая создавалась, во-первых, с помощью различных инструкций, во-вторых, разной степенью неопределенности изображений. Используемые в эксперименте картинки представляли собой изображения более или менее сложных ситуаций (мать купает ребенка, группа чем-то взволнованных женщин и т.д.) или нечеткие снимки объектов (цветы, мокрая мостовая, пятна Роршаха).

Различие инструкций состояло в следующем. В варианте "А" карточки-картинки предлагались с "глухой" инструкцией описать, что изображено. В варианте "Б" сообщалось, что целью эксперимента является исследование воображения. В варианте "В " испытуемых предупреждали, что задачей исследования является определение их умственных способностей. Чтобы мотивировка задания выглядела убедительной, предварительно предлагалась серия заданий, где экспериментатор якобы оценивал интеллект испытуемых. В каждом варианте предъявлялись разные наборы картинок. Таким образом, во всех трех вариантах исследования цель задания оставалась неизменной, менялась лишь его мотивация. Неопределенность перцептивного материала выступала непосредственным побудителем деятельности, роль смыслообразующего мотива выполняла инструкция.

Большинство из испытуемых (как в норме, так и в патологии) при предъявлении карточек-картинок выдвигают гипотезы. При восприятии структурных картинок (с неопределенным сюжетом) испытуемые пытаются определить, на что могут быть похожи изображения.

Наряду с "мотивом экспертизы" деятельность испытуемых побуждалась собственным мотивом восприятия (СМВ). Определяясь свойствами перцептивного материала, СМВ как бы присутствует в самом акте восприятия, побуждает к ориентировочной деятельности, направленной на исследование характера стимуляции.

Совместное действие обоих мотивов обеспечивало содержательную интерпретацию картинок. В ряде случаев смыслообразующая функция мотива "экспертизы" могла быть выражена недостаточно. В силу этого непосредственная цель деятельности — содержательная интерпретация — не приобретала самостоятельной побудительной силы. Процесс интерпретации принимал тогда вид формальных ответов. Это явление наиболее ярко проявлялось у больных шизофренией.

Несколько иные результаты были получены в вариантах "Б" и "В", где введение инструкций-мотивов создавало определенную направленность деятельности. По сравнению с предыдущим вариантом у больных шизофренией вдвое уменьшилось количество формальных ответов, у некоторых больных удалось создать направленность на раскрытие содержательной стороны картинок. Тем не менее у 30% больных сохранились формальные констатации и отказы. У больных шизофренией не отмечался тот выраженный комплекс эмоциональных реакций, который характеризует именно деятельность.

Несмотря на "интеллектуальную" направленность исследования, больные шизофренией не проявляли интереса к заданию, не реагировали на оценку экспериментатора, не корригировали свои ошибки. Деятельность больных характеризуется чрезвычайной свернутостью, отсутствием поисковой активности, столь выраженной в норме. Высказывания больных крайне лаконичны, малоэмоциональны и в основном лишь обобщенно констатируют некоторое сюжетное или предметное содержание картинок: "Какое-то несчастье", "Человек задумался".

Вывод: модификация инструкции не изменяет характера ответов больных шизофрений. Мотив экспертизы формируется недостаточно или не формируется вообще.

4.2. Эксперимент Ю.Ф. Полякова.
Гипотеза о снижении опоры на прошлый опыт при актуализации знаний в процессе выполнения различных познавательных задач (нарушении избирательности мышления, восприятия, речевой деятельности) у больных шизофренией по сравнению со здоровыми.

Изменение процессов восприятия (слуховое и зрительное восприятие) у больных шизофренией выступает при определенных условиях перцептивной деятельности, при определенной структуре процесса восприятия. 1 условие - достаточная степень неопределенности предъявляемого сигнала, неполнота стимульной информации. 2 условие – то, что большая или меньшая вероятность актуализации того или иного эталонного образа, связанная со степенью ожидаемости сигнала, детерминируется факторами прошлого опыта.

В указанных выше условиях больные шизофренией лучше, чем здоровые испытуемые, опознают те сигналы, которые являются менее ожидаемыми, соответствуют образам (гипотезам) с меньшей субъективной вероятностью. И наоборот, больные хуже опознают те стимулы, которые являются на основе прошлого опыта более ожидаемыми.

У больных шизофренией в связи с нарушением актуализации, привлечения сведений из памяти происходит более общая перестройка процессов восприятия, связанная с необходимостью учета и анализа большего объема стимульных признаков для правильного опознания объекта. Обеспечивая некоторый выигрыш в редких случаях опознания маловероятных, малоожидаемых сигналов, такое изменение процессов восприятия влечет за собой значительный проигрыш в большинстве обычных жизненных ситуаций.

+ Для исследования механизмов измененного смыслообразования больных шизофренией М. М. Коченовым было проведено специальное экспериментально-психологическое исследование, которое заключалось в следующем: испытуемый должен выполнить по собственному выбору три задания из девяти предложенных экспериментатором, затратив на это не более 7 мин. Предлагалось нарисовать сто крестиков, выполнить двенадцать строчек корректурной пробы (по Бурдону), восемь строчек счета (по Крепелину), сложить один из орнаментов методики Кооса, построить "колодец" из спичек, сделать "цепочку" из канцелярских скрепок, решить три различные головоломки. Таким образом, испытуемый оказался перед необходимостью самостоятельно выбирать именно те действия, которые наиболее целесообразны для достижения основной цели.

В результате апробации методики на здоровых испытуемых М. М. Коченов установил, что для достижения заданной цели необходима активная ориентировка в заданиях (иногда методом проб). Активность поисков наиболее целесообразных действий, наиболее "выигрышных" заданий отражает процесс переосмысления, происходящий в сознании испытуемого. Все испытуемые заявили, что при выборе заданий они руководствовались оценкой степени их сложности, стараясь выбирать те, выполнение которых займет меньше времени. Все испытуемые отмечали, что стремились уложиться в отведенные 7 мин.

Иным было поведение больных шизофренией (вялотекущая, прогредиентная форма). Ориентировочный этап у них отсутствовал. Они не выбирали "выигрышных" заданий, часто брались за явно невыполнимые в 7 мин. Иногда больные проявляли интерес не к исследованию в целом, а к отдельным заданиям, которые они выполняли очень тщательно, не считаясь, что время истекло. Количество дополнительных проб у больных было сведено до минимума. Распределение частоты выбора отдельных заданий показывает, что отношение к ним менее дифференцировано, чем у здоровых испытуемых. Таким образом, исследования М. М, Коченова показали, что нарушение деятельности данной группы больных определялось изменением мотивационной сферы.