Методика лечебной физкультуры при сколиозах.

Сколиоз – это заболевание, характеризующееся дугообразным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости, сочетающееся с торсией позвонков.

Наличие торсии является главным отличительным признаком сколиоза – по сравнению с нарушениями осанки во фронтальной плоскости.

Торсия (torsio) – скручивание позвонков вокруг вертикальной оси, сопровождающееся деформацией их отдельных частей и смещением смежных позвонков относительно друг друга в течение всего периода роста позвоночника.

В верхней половине дуги искривления остистые отростки изгибаются в выпуклую сторону, в нижней – в вогнутую. На вогнутой стороне сколиоза мышцы и связки укорочены, на выпуклой – растянуты. Растянутые мышцы на выпуклой стороне развиты значительно слабее, чем укороченные мышцы на вогнутой стороне позвоночной дуги. Ребра повернуты; грудина смещена и наклонена в сторону вогнутости. Грудная клетка более всего деформируется сколиозом в области грудных позвонков, смещение ребер вызывает изменение ее формы. На выпуклой стороне ребра направлены косо – вниз-вперед, промежуток между ребрами расширен (рис. 29). На вогнутой стороне ребра менее наклонены спереди и располагаются близко друг к другу. Лопатки находятся на разной высоте; в случае сколиоза в грудной части позвоночника лопатки также имеют торсию. Таз наклонен с торсией вокруг крестца.

Эти структурные изменения приводят к нарушению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, других систем организма. Поэтому правильно говорить не просто о сколиозе, а о сколиотической болезни.

Патогенетическая классификация сколиозов основана на выделении ведущего фактора, обусловливающего развития деформации позвоночника. Принято выделять три группы сколиозов: дискогенные, статические (гравитационные) и нейромышечные (паралитические).

Дискогенный сколиоз. Развивается на почве диспластического синдрома. При этом нарушения обмена в соединительной ткани приводят к изменению структуры позвоночника, вследствие чего ослабевает связь межпозвонкового диска с телами позвонков. В этом месте происходят искривление позвоночника и смещение диска. Одновременно смещается студенистое (пульпозное) ядро, располагаясь не в центре, как обычно, а ближе к выпуклой стороне искривления. Это вызы­вает первичный наклон позвонков, который обусловливает на–ряжение мышц туловища, связок и приводит к развитию вторичных искривлений - сколиозу. Таким образом, дискогенный сколиоз характеризуется дисплазией позвонков и межпозвонковых дисков, выражающейся в эксцентричном расположении пульпозного ядра.

Статический (гравитационный) сколиоз. Так принято называть сколиоз, первопричиной развития которого является наличие статического фактора – асимметричной нагрузки на позвоночник, обусловленной врожденной или приобретенной асимметрией тела (например, асимметрией длины нижних конечностей, патологией тазобедренного сустава, врожденной кривошеей, обширными и грубыми рубцами на туловище).

Таким образом, непосредственной причиной, ведущей к развитию сколиоза, является смещение общего центра тяжести тела в сторону от вертикальной оси позвоночника.

Нейромышечный (паралитический) сколиоз. Развивается вследствие асимметричного поражения мышц, участвующих в формировании осанки, или их функциональной недостаточности (например, при полиомиелите, миопатии, детском церебральном параличе).

Морфологическая классификация сколиозов основана на характеристике функционального и структурного компонентов искривления позвоночника, зависящего от этиопатогенетического типа сколиоза, давности заболевания, возраста больного.

Структурный компонент искривления позвоночника представлен клиновидной деформацией и торсией позвонков, элементами органической фиксации деформации (остеофитами и др.).

Функциональный компонент искривления позвоночника – это обратимое укорочение и растяжение связок, мышц, асимметрия мышечного тонуса, формирование порочного двигательного стереотипа. Так, например, приемами мануальной терапии можно за несколько минут выпрямить позвоночник, однако это состояние сохраняется всего несколько часов, поскольку выравнивание позвоночника произошло вследствие устранения только функционального компонента.

Излечение сколиоза – процесс многолетний, длящийся на протяжении всего периода роста позвоночника, характеризующийся обязательным уменьшением не только функционального, но и структурного компонента деформации.

По форме искривления и степени сложности сколиозы делятся на две группы: простые и сложные.

Простые сколиозы характеризуются простой дугой искривления; при этом позвоночный столб напоминает букву «С» и отклоняется в одну сторону. Такие сколиозы могут быть локальными (поражающими один отдел позвоночника) и тотальными (поражающими весь позвоночник).

Сложные сколиозы характеризуются двумя и более отклонениями позвоночника в разных направлениях. Это так называемые S-образные сколиозы.

По направлению дуги искривления сколиозы делятся на правосторонние и левосторонние.

В группе простых сколиозов выделяют: шейный, шейно-грудной (верхнегрудной), грудной, пояснично-грудной, поясничный, пояснично-крестцовый сколиозы.

Сложные сколиозы образуются из простых: основная, первичная дуга искривления компенсируется вторичной дугой искривления. Тип сколиоза определяется локализацией первичной дуги искривления. Для определения методики реабилитационных мероприятий важно выявить первичную дугу искривления, так как эффективность лечения во многом зависит от возможности ее коррекции. По мнению ряда авторов (А.И. Кузьмин, И.И. Кон, В.И. Беленький, И.А.Мовшович и др.), первичная дуга искривления обычно больше вторичной (компенсаторной), в ней всегда более фиксированы клиновидная деформация и торсия позвонков, она более фиксирована и менее поддается коррекции. Если первичное искривление ригидно, то коррекция вторичных дуг не обеспечивает должного лечебного эффекта, однако возможны устранение функционального компонента, профилактика дальнейшего прогрессирования заболевания.

Иногда образуется сколиоз с тремя вершинами искривления. Например, если первичным является сколиоз поясничного отдела влево, то его компенсирует вторичный правосторонний сколиоз грудного отдела, который, в свою очередь, компенсируется левосторонним сколиозом шейного отдела позвоночника.

С целью уточнения формы и типа сколиоза проводят рентгенографическое исследование в исходных положениях лежа и стоя.

Для определения дуги искривления используют метод Кобба. С помощью линейки на рентгеновском снимке проводят две горизонтальные линии: одну – под верхним позвонком, с которого начинается искривление; другую – под нижним. Затем к каждой из полученных линий проводят перпендикуляры. Их перекрещивание образует угол Кобба – угол искривления (рис. 30).

По тяжести клинической картины сколиозы имеют четыре степени (В.Д.Чаклин, 1965; М.И. Фонарев, 1983).

I степень – характеризуется простой дугой искривления; при этом позвоночный столб напоминает букву «С». Угол Кобба (угол искривления) на рентгенограмме, сделанной в и.п. стоя, – до 10°; в и.п. лежа на спине приближается к 0°. Намечаются или определяются торсия позвонков м – в виде небольшого отклонения остистых отростков от средней линии – и асимметрия корней дужек. Ребенок в состоянии произвольно выпрямить позвоночник. Голова немного опущена; плечи ротированы внутрь, надплечье на стороне сколиоза выше, лопатки отстают от грудной клетки; отмечается асимметрия треугольников талии (пространство между свободно висящей рукой и туловищем); локально вдоль позвоночного столба может определяться небольшой мышечный валик.

II степень – отличается от I степени появлением компенсаторной дуги искривления, вследствие чего позвоночный столб приобретает форму буквы «S». Асимметрия частей туловища становится более выраженной; появляется небольшое его отклонение в сторону. При переходе в горизонтальное положение и при активном вытяжении полного исправления искривления добиться невозможно (ребенок уже не может полностью выпрямить позвоночник). Рентгенологически отмечается выраженная торсия и небольшая клиновидная деформация позвонков. Угол Кобба – от 10 до 25°. Торсионные изменения ярко выражены не только рентгенологически, но и клинически; имеет место реберное выбухание; четко определяются мышечный валик, косопараллельное положение плечевого и тазового поясов; таз на стороне поясничного сколиоза немного опущен.

III степень – позвоночный столб имеет не менее двух дуг искривления. Увеличивается асимметрия частей туловища, резко деформируется грудная клетка; на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника образуется задний реберно-позвоночный горб (рис. 31). Как правило, на вогнутой стороне искривления резко «западают», «проваливаются» мышцы; реберная дуга приближается к гребню подвздошной кости. В сагиттальной плоскости наблюдается увеличение грудного кифоза и поясничного лордоза. Угол Кобба в и.п. стоя м от 25 до 40°. Рентгенографически отмечаются выраженная торсия и клиновидная деформация позвонков и межпозвонковых дисков.

IV степень – деформация позвоночника и грудной клетки становится резко выраженной и фиксированной. У больных также ярко выражены передний и задний реберные горбы, деформа­ция таза и грудной клетки. Угол Кобба на рентгенограмме в и.п. стоя – более 40°; в и.п. лежа – практически не изменяется.

В зависимости от течения сколиотического процесса различают не прогрессирующую, медленно прогрессирующую и бурно прогрессирующую сколиотическую болезнь. Более 50% сколиозов не прогрессируют и остаются сколиозами I степени; 40 % медленно прогрессируют; 10% бурно прогрессируют, т.е. через 2-3 года сколиоз достигает III степени развития, нередко с формированием переднего и заднего реберных горбов.

Особенно опасны предпубертатный и пубертатный периоды развития ребенка, когда происходят бурный рост скелета и существенные гормональные перестройки в организме. С началом пубертатного периода течение сколиоза резко ухудшается. При отсутствии лечения темпы прогрессирования болезни увеличиваются в 4-5 раз. С окончанием периода роста позвоночника прогрессирование сколиоза, как правило, прекращается. Признаком прогрессирования заболевания является его неуравновешенность. Для того чтобы определить, является сколиоз уравновешенным(компенсированным) или неуравновешенным (некомпенсированным), необходимо над остистым отростком седьмого шейного позвонка закрепить на веревке отвес. Если отвес проходит по межъягодичной складке и рентгенологически угол противоискривления приближается к величине угла основного искривления, то сколиоз считается уравновешенным (компенсированным). Если отвес отклоняется от межъягодичной складки, то сколиоз считается неуравновешенным (некомпенсированным).

Сколиотическая болезнь в своем развитии может сочетаться с нарушениями осанки в сагиттальной плоскости, обычно характеризующимся увеличением нормальных физиологических изгибов позвоночника.

Лечение и реабилитация детей, страдающих сколиотической болезнью, носят комплексный характер. Комплексная программа консервативного лечения сколиоза включает корригирующую гимнастику, лечебный массаж, лечебно-оздоровительное плавание, методы ортопедической коррекции (корсетирование, гипсовые кроватки и др.), электростимуляцию, щадящий двигательный режим, обеспечивающий ограничение нагрузок на позвоночник, мануальную терапию (по показаниям).

При сколиозах I-III степеней проводят консервативное лечение; при сколиозе IV степени – оперативное. Однако, если консервативное лечение не дает эффекта и сколиоз бурно прогрессирует, то прибегают к хирургическим методам лечения: анкилозированию позвоночника или использованию металлических фиксаторов (например, стержневой метод Харрингтона) (рис. 32).