Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Рак прямой кишки. Диагностика.
Диагностика рака прямой кишки должна носить комплексный характер. Используются: o Клинические методы - сбор жалоб, уточнение анамнеза заболевания, в том числе семейного, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки ректальным зеркалом. o Эндоскопические методы - ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколоноскопия - для исключения сопутствующих полипов или первично-множественного поражения вышележащих отделов ободочной кишки. o Морфологические методы - гистологический и цитологический. Материал может быть получен при эндоскопическом исследовании прямой кишки. o УЗИ и КТ - для диагностики распространенности опухоли на соседние органы, определения метастазов в органах брюшной полости (печени) и в забрюшинных лимфатических узлах и коллекторах. o Радиоизотопная диагностика: сканирование печени - для распознавания гематогенных метастазов, а также в лимфатических узлах с помощью радионуклидного исследования с РФП (т99Тс, пирфотекс, технефор). o Рентгенологическая диагностика: ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости - для исключения сопутствующей патологии, полипов и первично-множественных опухолей вышележащих отделов толстой кишки. Основные рентгенологические симптомы: дефект наполнения просвета кишки, отсутствие складок, ригидность контура кишки, депо бария или симптом "ниши". o Лабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи, биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь (бензидиновая, гваяковая, пирамидоновые пробы, экспресс-тесты). o Лапароскопия - для диагностики метастазов в печени, по брюшине. o Дополнительные методы: обследование мочевых путей, гениталий - для исключения прорастания опухоли во влагалище, предстательную железу, мочевой пузырь. o Лапаротомия -окончательный диагностический этап, позволяющий определить распространенность опухолевого процесса и возможность выполнения радикального или паллиативного оперативного вмешательства.
Рак прямой кишки. Лечение. Лечение хирургическое и комбинированное. Радикальные и паллиативные операции. Основные виды вмешательств при раке прямой кишки: 1. Радикальные операции
o брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по КенюМайлсу - при низкорасположенном раке (до 6-8 см выше ануса) с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области; o брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см от ануса); o передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности путем наложения анастомоза по типу конец в конец при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе; o резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гартману (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосигмы) с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отдела в виде колостомы. Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к наиболее травматичным. С момента поступления больного в стационар ему назначают слабительные средства (15 % раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 6-8 раз в день, а при нарушении кишечной проходимости - дополнительно по 30 мл вазелинового масла 2-3 раза в день). Необходимо воздерживаться от сильнодействующих слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бурную перистальтику и привести к перфорации кишки в области стенозирующей просвет кишки опухоли. Накануне операции используется оригинальный состав раствора на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля. Лаваж-раствор используется в качестве волемического слабительного за 18-20 ч до операции. При этом пациент самостоятельно принимает 3 л лаваж-раствора (по 200 мл с интервалом в 20-30 мин). Опорожнение кишки происходит путем частых дефекаций. Способ позволяет опорожнить не только толстую, но и тонкую кишку. При операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса опухоли на 2-5 см, а от верхнего - на 12-15 см. Следовательно, одним из основных факторов, влияющих на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли. При злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки выполняются 8 видов оперативных вмешательств. 1. Секторальная резекция прямой кишки и анального жома. Включает удаление сегмента наружного сфинктера и стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с последующим восстановлением их целостности.
2. Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза. 3. Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал. Удаляется прямая кишка, но анальный канал и анальные сфинктеры сохраняются. Низводится ободочная кишка в анальный канал и формируется колоанальный анастомоз. 4. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера и его моделированием из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза с оставлением избытка слизистой оболочки 5. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки в рану промежности и формированием серозно-мышечной манжетки в области промежностной колостомы. В отличие от типичной операции вмешательство завершается не формированием абдоминальной колостомы, а низведением ободочной кишки в рану промежности, формированием промежностнойколостомы и искусственного гладкомышечного жома. 6. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы. Отличается от предыдущей операции созданием S- или W-образного резервуара. 7. Типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке 8. Эвисцерация таза, включающая удаление прямой кишки, предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и лимфатических коллекторов. При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки и ее расположении в 7-9 см от края заднего прохода операцией выбора является брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал. Противопоказанием к этой операции могут служить осложнения рака перифокальным воспалением с образованием абсцессов и свищей в области опухоли. Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости. В этом случае выполняется операция Гартмана. Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяются после лапаротомии и тшательной ревизии органов брюшной полости. Используется нижнесрединный разрез. В клинике разработан комплекс мероприятий, направленных на профилактику воспалительных осложнений, а также рецидивов и метастазов: o внутривенное введение накануне операции "ударной" дозы антибиотиков (цефалоспорины); o послойное рассечение передней брюшной стенки с последовательным тщательным отграничиванием салфетками подкожной клетчатки, брюшины, брюшной полости от полости таза; o перевязка и пересечение питающих сосудов, а также кишки на 12-15 см выше опухоли до мобилизации прямой кишки; o закрытие просвета прямой кишки со стороны промежности до ее мобилизации, а при передней резекции - по возможности перевязка кишки тесемкой ниже опухоли; o мобилизация прямой кишки острым путем. При выполнении брюшно-анальной резекции или экстирпации вмешательство осуществляется синхронно двумя бригадами хирургов;
o при выполнении сфинктеросохраняющих операций удаление операционного препарата проводится абдоминальной бригадой хирургов; o тщательный гемостаз, смена белья, перчаток после отдельных этапов операции; o промывание полости таза антисептическими растворами; o промывание лапаротомной раны антисептическими растворами при послойном ее ушивании; o фракционное орошение полости таза в послеоперационном периоде у больных, перенесших экстирпацию прямой кишки и брюшно-анальную резекцию. 2. Комбинированные операции Сопровождаются резекцией или экстирпацией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака прямой кишки. 3. Паллиативные операции o Наложение двуствольной колостомы. o Комбинированное лечение рака прямой кишки. При раке прямой кишки лучевую терапию как компонент комбинированного лечения используют в двух вариантах: в виде пред- и послеоперационного воздействия. При предоперационной лучевой терапии в объем облучения включают клинические и субклинические зоны распространения опухоли. При послеоперационном облучении предусматривается воздействие на зоны лимфатических узлов. Предоперационная лучевая терапия осуществляется по методике крупнофракционированного концентрированного облучения в короткие сроки с выполнением оперативного вмешательства до развития лучевых изменений. Ежедневная очаговая доза - по4Гр в течение 5 дней; СОД - 20 Гр, что по биологическому эквиваленту равно 30 Гр. Через 3-5 дней после окончания лучевой терапии выполняется операция. Послеоперационная лучевая терапия проводится через 20-30 дней после операции больным, у которых морфологически подтверждено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Облучение осуществляют с использованием традиционного фракционирования дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 35-40 Гр. В объем облучения включают ложе опухоли и зоны метастазирования. Химиотерапия рака прямой кишки чаще проводится в послеоперационном периоде как адъювантная. Применяют 5-фторурацил, тегафур, оксалиплатин (элоксатин), иринотекан - в терапевтических дозах по схеме; 3-5 курсов. Эффективность адъювантного лечения больных раком прямой кишки хорошо известна; 5-фторурацил представляет сегодня стандарт лечения и служит для сравнения в рандомизированных исследованиях: o 5-фторурацил - по 500-600 мг/м2 внутривенно с 1-го по 5-й день или через день. Суммарная доза 4-5 г, или 600 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю.
o тегафур - по 800-1000 мг/м2 внутрь или внутривенно ежедневно. Суммарная доза до 30 г. В качестве 1-й линии терапии метастатического колоректального рака рекомендовано использование оксалиплатина (элоксатин) в сочетании с 5-фторурацилом и фолинатом кальция (FOLFOX). Доза оксалиплатина (элоксатина) составляет 85 мг/м2; ее назначают в форме 2-6-часовых инфузий в 250-500 мл 5 % раствора глюкозы 1 раз в 2 нед. Включение новых агентов таргетной терапии продемонстрировало клиническую эффективность у больных с метастатическим раком прямой кишки. Так, новая терапевтическая концепция - замедление ангиогенеза опухоли - была реализована в комбинации с анти- VEGF моноклональными антителами бевацизумабом и иринотеканом в качестве 1-й линии химиотерапии при распространенном колоректальном раке. Моноклональные антитела (цетуксимаб), направленные против EGFR, - другой новый и очень эффективный терапевтический прием при распространенном иринотекан устойчивом колоректальном раке, даже после лечения оксалиплатином. Дальнейшие клинические исследования направлены на оценку роли этих новых молекулярных лечебных подходов и имеющихся терапевтических возможностей у больных распространенным колоректальным раком (оптимальное последовательное выполнение операции, комбинированной терапии флюоропиримидином с цетуксимабом или бевацизумабом).
|
||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2020-12-09; просмотров: 50; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.119.131.72 (0.017 с.) |