Рак желудка. Эпидемиология. Этиопатогенез. Классификация.

В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка занимает второе место после рака легкого. Ежегодно в нашей стране учитывается 48,8 тыс. новых случаев этого заболевания, что составляет немногим более 11% от всех злокачественных опухолей. Около 45 тысяч россиян ежегодно умирают от рака желудка. В подавляющем большинстве стран мира заболеваемость мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка (114,7 на 100 тыс. населения) отмечен у мужчин Японии, а минимальный (3,1 на 100 тыс. населения) — у белых женщин США.

Этиология

Среди факторов, способствующих развитию рака желудка, называются особенности диеты и факторы окружающей среды, курение, инфекционный и генетический факторы.

Доказана зависимость частоты возникновения рака желудка от недостатка употребления аскорбиновой кислоты, избыточного употребления соли, маринованных, пережаренных, копчёных продуктов, острой пищи, животного масла. Среди причин рака желудка называется злоупотребление алкоголем. Отмечается прямая корреляционная связь частоты возникновения рака желудка с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная — цинка и марганца.

Существуют данные о зависимости рака желудка от инфицированности Helicobacter pylori. Считается статистически доказанным, что у инфицированных хеликобактером пилори повышен риск развития рака желудка. Вместе с тем, имеются сведения, противоречащие инфекционной теории — так, в эндемичных по Helicobacter pylori районах северной Нигерии рак желудка развивается редко. Также обращает на себя внимание разница в частоте возникновения рака желудка у мужчин и женщин при равной инфицированности хеликобактером среди обоих полов. Так же рак желудка чаще выявляется у людей со II группой крови.

В большинстве случаев рак желудка развивается на фоне длительно существующих предопухолевых состояний слизистой. Что означает морфологически подтвержденное замещение нормальной слизистой на диспластическую. Предраковыми заболеваниями желудка называют состояния, которые со временем могут переходить в рак или на их фоне чаще развивается рак. К таким заболеваниям относят хроническую язву желудка, полипы желудка, гипертрофический гастрит Менетрие, пернициозная (В12 — дефицитная) анемия, хронический гастрит со сниженной кислотностью желудка. Кроме того, риск злокачественной опухоли желудка выше у лиц, перенесших удаление части желудка из-за какой-то другой болезни.

Классификация

2 основные категории: ранний (early carcinoma) и распространенный (advanced carcinoma). 1926 г. R. Borrmann (рис. 19.3)- критерии четырех анатомических типов роста распространенного рака:

• тип I - полиповидный (polipoid) тип, обладающий экзофитным ростом в просвет желудка;

• тип II - экзофитный изъязвленный (/ungating) тип опухоли, характеризующийся изъязвлением с приподнятыми краями и четкими границами - так называемый блюдцеобразный рак;

• тип III - язвенно-инфильтративный (ulctrating) тип, имеющий вид изъязвления, без четких границ с окружающей слизистой оболочкой желудка и с интрамуральной инфильтрацией желудочной стенки;

• тип IV - диффузно-инфильтративный (infiltrative) тип, распространяющийся поверхностно в слизистой и подслизистой оболочке с образованием плоских поражений с наличием мелких изъязвлений или без них. В распространенной стадии образуется диффузное циркулярное утолщение стенки желудка на значительном протяжении по типу пластического линита (linitis plastica) или «кожаной бутылки», зачастую с минимальными изменениями в слизистой оболочке.

Наиболее часто встречающиеся формы РЖ - изъязвленные типы II или III.

В классификации Японской ассоциации рака желудка (ЯАРЖ, 1998) выделен неклассифицируемый тип, сочетающий в себе элементы всех перечисленных типов роста опухоли.

Международная гистологическая классификация опухолей желудка ВОЗ (2000)

Эпителиальные опухоли

Интраэпителиальная неоплазия - аденома

Карцинома

• Аденокарцинома:

- кишечный (интестинальный) тип;

- диффузный тип;

- папиллярная;

- тубулярная;

- муцинозная;

- перстневидно-клеточная.

• Железисто-плоскоклеточный рак

• Плоскоклеточный рак

• Мелкоклеточный рак

• Недифференцированный рак

• Другие

• Карциноид (хорошо дифференцированная эндокринная опухоль).

   1965 P. Lauren, в которой все формы заболевания делятся на 2 типа: интестинальный (кишечный) и диффузный рак. Данная классификация основывается на способности клеток опухоли формировать железистоподобные комплексы.

    S.Ch. Ming (1977). В ней предложено с учетом характера роста новообразований выделять экспансивный и инфильтративный типы рака. Экспансивный тип представлен четко отграниченными, экзофитными опухолевыми узлами и соответствует интестинальному типу. Для инфильтративнойже карциномы характерны отсутствие четких границ и инвазивный рост.

При поражении раком слизистой оболочки или подслизистого

слоя 5-летняя выживаемость находится в пределах 90-100 %, прорастание опухоли в мышечный и особенно серозный слои стенки желудка характеризуется значительным ухудшением прогноза. В связи с этим в настоящее время в отдельную группу выделяется ранний РЖ, что определяется относительно благоприятным прогнозом и возможностями дифференцированного подхода к тактике лечения

3 основных типа раннего РЖ:

• тип I - выбухающий или приподнятый (protruded);соответствует грибовидному или полиповидному раку, выступает над уровнем слизистой оболочки более чем на 0,5 мм; составляет около 13 % раннего рака желудка;

• тип II - поверхностный рак (superficial); его, в свою очередь, подразделяют на 3 подтипа:

- подтип а: слегка выбухающий, бляшковидный (elevated),возвышающийся над слизистой оболочкой менее чем на 0,5 мм; составляет около 16 % ранних форм рака;

- подтип b; плоский (flat); составляет около 2 %;

- подтип с; слегка западающий, эрозивный рак (depressed);характеризуется поверхностными изъязвлениями слизистой оболочки желудка, углублен не более чем на 0,5 мм ниже уровня слизистой оболочки, составляет около 59 %;

• тип III - подрытый, язвенный (excavated); с деструкцией стенки глубиной более 0,5 мм, встречается примерно в 10 % случаев раннего РЖ.

 

Рак желудка. Клиника. Варианты метастазирования и их диагностика.

Рак желудка метастазирует тремя путями:

1) лимфогенно;

2) гематогенно;

3) имплантационно по брюшине.

Кроме того, могут встречаться различные комбинации перечисленных путей метастазирования.

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путем. Возможно так же гематогенный, контактный или имплантационный пути распространения опухоли. Кроме того, встречаются различные комбинациивсех трех путей метастазирования.

Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: сначала поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках

желудка), затем лимфатические узлы, сопровождающие крупные артерии, питающие желудок, потом забрюшинные и органы брюшной полости. Гематогенным путём в большей степени поражаются печень, легкие, позвоночник.

Признаками запущенности болезни являются доступные осмотру и пальпации метастазы следующей локализации: 1) метастаз Вирхова – в надключиный лимфоузел слева между ножками «кивательной» мышцы, 2) метастаз Шницлера – в парарактельную клетчатку,3) метастаз Крукенберга – в яичник у женщин, 4) метастаз Айриша – метастаз в подмышечный лимфоузел, 5)метастаз сестры Джозеф – в пупок.

Клиника.

Клиническая симптоматика РЖ отличается многообразием и отсутствием ярких патогномоничных симптомов 2 группы жалоб:

1) изменения общего состояния;

2) гастритические жалобы (характерные для хронического гастрита), которые предъявляют 2/3 больных РЖ.

По характеру течения различают 3 основных клинических варианта РЖ:

1) латентный;2) безболевой;3) с болевым синдромом.

При латентной форме РЖ протекает бессимптомно, первые признаки заболевания проявляются в виде пальпируемой опухоли, дефекта наполнения желудка, выявляемого во время рентгенологического исследования, массивного кровотечения, отдаленных метастазов или симптомов, вызванных прорастанием опухоли в близлежащие органы. Чаще наблюдаются безболевые формы рака желудка, а болевой синдром присоединяется в терминальном периоде болезни.

А.И. Савицкий (1951) объединил начальные клинические проявления РЖ в синдром «малых признаков:

1) немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость;

2) анорексия - немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной;

3) явления «желудочного дискомфорта» - ощущение переполнения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в ее выборе;

4) беспричинное похудение;

5) психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес.

При опухолях кардиальной части желудка к перечисленным симптомам могут присоединиться дисфагия разной степени выраженности, боль за грудиной, напоминающая стенокардическую, боль при глотании пищи (одинофагия), избыточное слюноотделение.

Чаще всего рак желудка проявляется общими симптомами, к которым постепенно присоединяются явления «желудочного дискомфорта», затем - болевого синдрома, а при наличии осложнений -кровотечения из ракового изъязвления, перфорация опухоли, непроходимость пищи.

Больные жалуются на боли в эпигастральной области, которые могут иррадиировать в поясницу и быть связанными с приемом пищи. Боль при РЖ возникает вскоре после еды и локализуется в подложечной области. Нередко она продолжается длительное время, иногда весь день; может усиливаться при движении больного. При РЖ боли не носят закономерного характера и напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностью. Они не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их сезонности. Однако при гастрите, в отличие от рака, боли нестойкие и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению.

В некоторых случаях при распространенных формах РЖ боли могут быть достаточно интенсивными. При прорастании опухолью забрюшинной клетчатки возможны жалобы на боли в спине; такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита, невралгии. Одним из признаков рака кардиального отдела желудка является боль в левой половине грудной клетки.

Примерно у4% больных РЖ могут наблюдаться кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой (иногда повторной) или дегтеобразным стулом. Однако наличие кровотечения не всегда служит критерием запущенности процесса.

Кроме перечисленных проявлений при распространенных типах РЖ могут наблюдаться рвота, анорексия, повышение температуры тела, что связано с распадом и инфицированием опухоли, кишечные расстройства.

В.Х. Василенко (1959) выделил атипичные формы клинического течения - так называемые клинические маски РЖ.

1. Лихорадочная форма. Основным симптомом заболевания является лихорадка. Температура, как правило, субфебрильная с периодическими подъемами до 39-40 °С.

2. Гипогликемическая (коматозная) форма. Характеризуется спонтанной гипогликемией и развитием коматозного состояния, что характерно для опухолей, прорастающих в хвост поджелудочной железы.

3. Желтушная форма. Желтуха возникает за счет усиленного гемолиза или токсического гепатоза в результате действия продуктов распада опухоли.

4. Тетаническая форма. Наблюдается при раке пилорической части желудка, протекающем со стенозом привратника. Нарушение пассажа

пищи, сопровождающееся рвотой, способствует развитию электролитных нарушений и проявляется тетаническими сокращениями мышц.

5. Кахектическая форма. Протекает малосимптомно, сопровождается выраженной кахексией, чаще возникает у больных пожилого возраста.

6. Диспепсическая форма. Протекает с нарушениями пищеварения в виде различных видов диспепсий (понижение аппетита, анорексия, быстрое насыщение и т.д.).

Клиническая диагностика РЖ основывается на выявлении симптоматики рака желудка: жалоб, анамнеза, осмотра, данных физикальных методов обследования: пальпации, перкуссии, аускультации и др.

 

Рак желудка. Диагностика.

Желудочное содержимое. понижением секреции соляной кислоты и пепсина. Гипо- и анацидное состояние у больных РЖ наблюдается примерно в 70 % случаев. У 20-25 % больных кислотообразующая функция сохраняется, а у 5-7 % пациентов возможна гиперхлоргидрия (Бутов Ю.Л., 1979). При брожении в желудке могут наблюдаться молочная кислота и высокое содержание белка в желудочном соке.

У больных РЖ возможны явные и скрытые кровотечения. Если в кале содержится незначительное количество крови,его окраска и консистенция не меняются, и наличие крови можно выявить только постановкой бензидиновой пробы Грегерсена. Постоянное выявление крови в кале - важный признак злокачественного новообразования желудка или кишечника, однако отрицательные результаты исследования не исключают наличие РЖ.

Исследование крови. При ранней неосложненной форме РЖ изменений в крови обычно не наблюдается. При РЖ может отмечаться анемия, которая, как правило, развивается вторично. Обычно содержание гемоглобина при РЖ понижено, а число эритроцитов колеблется от 24012/л до 3-1012/л. Количество лейкоцитов обычно бывают в пределах нормы. При распаде опухоли СОЭ может быть повышена, но при диффузной форме рака она длительно может оставаться нормальной. При распространенных формах рака наблюдается стойкий лейкоцитоз, сопровождающийся сдвигом формулы влево. При метастазах в костный мозг лейкоцитоз может достигнуть значительного уровня.

Система свертывания крови характеризуется тенденцией к гиперкоагуляции, что нередко сопровождается повышением активности прокоагулянтов. Наряду с этим активируется система фибринолиза, увеличивается количество антитромбопластина и антитромбина.

В сыворотке крови часто снижено содержание общего белка, понижена альбуминовая и повышена глобулиновая фракция, особенно α- и γ-глобулинов; в более позднем периоде развивается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии.

Решающую роль в диагностике РЖ играют рентгенологическое и фиброгастроскопическое исследование с изучением биоптатов. Основные рентгенологические симптомы РЖ: дефект наполнения, наличие аперистальтических зон, атипичный рельеф слизистой оболочки при инфильтрации мышечного слоя Дефект наполнения характерен для экзофитно растущих опухолей,имеет неровную дольчатую или грибовидную форму. В центре опухоли обычно возникает некротический распад, который обусловливает картину раковой ниши. Опухолевый вал обычно шире язвенного, а ниши больших размеров.

Первым рентгенологическим симптомом РЖ обычно является локальное утолщение или обрыв складок слизистой оболочки - чаще при инфильтрирующей форме опухоли. Первично-язвенный и плоский изъязвленный рак обычно имеют вид плоских ниш, вытянутых вдоль желудка.

Ранний рак может проявляться поверхностной инфильтрацией слизистой оболочки желудка или небольшой эрозией при первично-язвенной форме. Обычно зона инфильтрации плоская или несколько углубленная, имеет неровные края и почти не отграничена от нормальной слизистой оболочки. Складки слизистой оболочки желудка обрываются у краев поражения, а в ряде случаев конвергируют к этому участку.

Рак кардиального отдела рентгенологически характеризуется симптомом обтекания. Симптом разбрызгивания, или «симптом шприца», характерен для локализации опухоли вблизи входа в желудок. При переходе опухоли на пищевод определяются задержка контрастного вещества над входом в желудок, изъеденность контуров абдоминального отдела пищевода, наличие изменений по малой кривизне в субкардиальном отделе. При поражениях этого отдела основные симптомы злокачественного новообразования (дефект наполнения, аперистальтическая зона, изменение рельефа слизистой оболочки) в значительной мере теряют свое значение.

Для рака тела желудка характерно нарушение рельефа слизистой оболочки дефект наполнения по задней, передней стенкам или по малой кривизне, а при инфильтративном процессе - сужение просвета. При локализации рака в пилороантральном отделе появляются небольшие дефекты, нарушение рельефа слизистой оболочки, сужение выходного отдела желудка вплоть до полного стеноза с нарушением эвакуации из желудка.

Чрезвычайно трудно отличить изъязвленную опухоль от доброкачественной язвы. Чаще рентгенологическими признаками озлокачествленной язвы являются асимметрия инфильтративного вала, изменение формы кратера, исчезновение складок слизистой оболочки непосредственно у изъязвления. При изъязвившемся раке, как правило, длинник язвенного кратера параллелен длиннику оси желудка, при доброкачественной язве длинник оси перпендикулярен к длиннику желудка. Следует помнить, что на фоне язв, расположенных в кардиальном, препилорическом и пилорическом отделах, чаще всего существует опасность развития рака с последующим его изъязвлением.

Распространенные формы РЖ инфильтративного типа приводят к циркулярному сужению просвета желудка; на большом протяжении выпадает перистальтика, стенки желудка при этом теряют свою эластичность, просвет уменьшается, контуры могут оставаться ровными. Характерно постоянство формы желудка на протяжении всего исследования. Тотальное поражение желудка диффузно-инфильтративным раком приводит к резкому уменьшению размеров органа, укорочению малой кривизны, а иногда к зиянию привратника.

Использование прицельных снимков, томографии на фоне ретропневмоперитонеума, применение аппаратов с электронно-оптическими преобразователями позволяют выявить РЖ на ранних стадиях. При необходимости используются следующие приемы: рентгенография желудка в прямой и косых проекциях в горизонтальном и вертикальном положениибольного, в положении лежа на спине, на животе, а иногда в положении Тренделенбурга; с двойным и тройным контрастированием газового пузыря желудка, что позволяет определить поражение дна желудка при инфильтративной форме роста опухоли с утолщением желудочной стенки. При применении методики двойного контрастирования особенно хорошо видны границы новообразования, что позволяет изучить обе кривизны желудка и кардиальную область.

Для уточнения регионарного метастазирования и выявления отдаленных метастазов в лимфатические узлы (внутригрудные, брюшной полости и забрюшинные) применяется КТ (рис. 19.9).

В настоящее время фиброгастроскопические исследования являются ведущими при диагностике РЖ (рис. 19.10). Они позволяют: выполнять биопсию опухоли с дальнейшим гистологическим и цитологическим исследованием с целью морфологической верификации новообразования и диагностики ранних форм рака; проводить диагностику неэпителиальных новообразований и неопухолевых процессов; осуществлять лечебные манипуляции: коагуляцию ножки полипа с его удалением при небольших размерах (до 2 см), остановку кровотечения, проведение зонда для кормления и т.д. Применение современных технологий эндоскопической хирургии делает возможным лечение ранних форм рака без вскрытия просвета органа. Эндоскопическая ультрасонография точно идентифицирует глубину инвазии опухоли, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. При дооперационном обследовании больных РЖ следует производить лапароскопическое исследование. Этот метод позволяет визуально осмотреть поверхности печени с целью выявления метастазов, передней стенки желудка, париетальной и висцеральной брюшины с проведением биопсии, установить видимое прорастание опухоли в соседние органы и ткани с целью уточнения степени распространенности опухоли. Сканирование печени и ангиография выявляют наличие отдаленных метастазов. Лимфография позволяет уточнить наличие метастазов в лимфатических коллекторах. Диагностическая лапаротомия в ряде случаев используется для определения возможности оперативного лечения, уточняя распространенность процесса.