Факторы, влияющие на экологию влагалища

• Уровень гликогена в клетках поверхностного слоя эпителия.
• Концентрация лактобацилл.
• рН вагинального секрета (№ 3,5-4,5).

Экзогенные факторы, влияющие на изменение вагинальной микрофлоры

• Антибиотики широкого спектра действия.
• Контрацептивы (особенно спермициды).
• Гормональные изменения.
• Влагалищные души.
• Стресс.
• Нарушение личной гигиены.
• Инородные тела во влагалище, матке: тампоны, ВМС.
• Пороки развития или анатомические деформации после родов, хирургических вмешательств.

Эндогенные факторы, влияющие на изменение вагинальной микрофлоры

• Гормональные изменения (половое созревание, беременность, аборты, менопауза, эндокринные заболевания).
• Ослабление защитных сил организма вследствие хронических заболеваний, травм, операций, анемии, гиповитаминоза.
• Изменения микрофлоры желудочно-кишечного тракта (резервуар микроорганизмов, ассоциированных с БВ).

Факторы риска развития БВ

• Ранний возраст начала половой жизни.
• Характер флоры припуциального мешка у партнеров.
• Ношение синтетического, облегающего белья.
• Гигиенические прокладки.
• Сахарный диабет.
• Беременность.
• Прием некоторых антибактериальных препаратов.
• Высокодозированные оральные контрацептивы.
• Диафрагмы, ВМС, спермициды.
• Нарушение гормонального фона, нарушение менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи.
• Изменение состояния местного иммунитета.
• Воздействие малых доз ионизирующего излучения.
• Стрессовые воздействия на организм.
• Перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта.

Возможен половой путь передачи БВ, о чем свидетельствуют следующие факторы: одновременное выделение G.vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и их сексуальных партнеров; высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились; достоверные случаи заболевания БВ женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены G.vaginalis. У 60% женщин, страдающих БВ, выявляются нарушения микроэкологии толстой кишки (дисбактериоз кишечника), что позволяет говорить о наличии дисбиотического процесса в организме с проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе.

Отсутствие единого мнения по вопросу о путях передачи БВ, по-видимому, связано с тем, что помимо микроорганизмов, в развитии БВ большое значение имеют предрасполагающие факторы.

При микроскопии мазков БВ характеризуется:

• резким снижением количества или отсутствием преимущественно лактобактерий, продуцирующих Н₂O₂;
• увеличением количества G.vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий - Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также M.hominis и несколько реже U.urealyticum;
• небольшим количеством грибов рода Candida.

Резкое снижение уровня Н₂O₂-продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, является первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов. На фоне понижения количества лактофлоры происходит колонизация влагалища G.vaginalis, которые выявляются более чем у 90% женщин в количествах достигающих 10⁷-10⁹ (КОЕ/мл) исследуемого материала.

Патогенез БВ

Уменьшение лактобацилл, продуцирующих Н₂O₂

↓

Повышение рН влагалища (рН > 4,5)

↓

Рост Mobiluncus и др. штаммов

↓

Рост анаэробов

↓

 

Выделение аминов ("рыбный" запах) Формирование "ключевых клеток"

Таблица 2. Некоторые особенности экосистемы влагалища в норме и при БВ

Показатель	Здоровые женщины	Женщины с БВ
Общее количество	< 100 млн микроорганизмов в 1 г	> 1 млрд микроорганизмов в 1 г
Lactobacilli	Преобладают	Незначительное
Gardnerella vaginalis	5-60%	> 90%
Mycoplasma hominis	15-30%	65-75%
Mobiluncus spp.	0-5%	50-70%

Таблица 3. Видовой и количественный состав микрофлоры влагалища женщин с бактериальным вагинозом

Микроорганизмы	Частота выделения (%)	Количество (КОЕ/мл)
Микроаэрофильные бактерии:
Lactobacillus spp.	0-11	до 10^4
G.vaginalis	90-100	10^7-10^9
Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии:
Lactobacillus spp.	0-35	до 10^4
Mobiluncus spp.	8-35 и до 50	10^10 и более
Peptostreptococcus spp.	29-95	10^5 и более
Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии:
Prevotella spp.	до 80	10^5 и более
Bacteroides spp.	53-97	10^5 и более
Fusobacterium spp.	53-97	10^4 и более
Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии:
E.coli	15-25	более 10^4
Staphylococcus spp.	45-65	более 10^5
Streptococcus spp.	5-25
Enterococcus fecalis
Enterococcus faecium
M.hominis	50-80	10^4 и более
U.urealyticum	10-30	10^4 и более

Уровень облигатных анаэробов при БВ может увеличиваться в 1000 раз. Удельный вес лактобактерий снижается до 30% от общего числа микроорганизмов. Такая межмикробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами, которые вырабатываются, с одной стороны G.vaginalis и с другой - облигатно-анаэробными бактериями.

Функции лейкоцитов подавляются синергетическим эффектом как гемолизина гарднерелл, так и сукцинатом бактероидов. Увеличение количества анаэробных микроорганизмов сопровождается продукцией протеолитических ферментов, которые взаимодействуют с вагинальными белками. В результате этого взаимодействия высвобождаются полиамины. Полиамины, преобразуясь в диамины

(путресцин, кадаверин), соли которых придают вагинальному отделяемому специфический запах "тухлой рыбы" при БВ. Обнаружение небольшого количества грибов рода Candida обусловлено преобладанием в количественном отношении при БВ бактериальной флоры, которая является достаточно сильным антагонистом для мицетов ввиду продукции самых разнообразных бактериоцинов, без которых выживание бактерий в условиях исключительно мощной конкуренции стало бы невозможным.

Клиника

Отсутствие специфической картины воспаления, вялое, а зачастую, бессимптомное течение осложняют диагностику этого заболевания, что может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений. Обнаружение отдельных видов микроорганизмов в составе вагинальной микрофлоры не позволяет дать объективную оценку состояния микроценоза и решить вопрос о необходимости проведения этиотропной терапии.

Клинически БВ характеризуется отсутствием воспалительных изменений, присущих инфекционно-воспалительным заболеваниям аналогичной локализации, этиологическим агентом которых могут быть как условно патогенные микроорганизмы (E.coli, P.aeruginosa, S.aureus, E.fecalis, E.faecium, U.urealyticum и др.), так и строгие патогены (N.gonorhoeae, C.trachomatis и др.), при колонизации которыми отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией слизистой и соответствующие серологические изменения (появление специфических антител).

Инкубационный период составляет в среднем 10 дней.

Основные симптомы БВ:

• Обильные бели с неприятным запахом (особенно после полового акта или менструации), при длительном течении - густые, зеленоватые, пенистые.
• Иногда зуд, диспареуния. Дизурические расстройства
• Отсутствие воспалительной реакции со стороны влагалища
• Иногда обильные менструации, боли в низу живота.
• В 24% случаев - нет симптомов

Раздражение вульвы и влагалища наблюдается редко, что отличает БВ от кандидоза и трихомониаза, которые обычно сопровождаются сильным зудом.

Диагностика бактериального вагиноза (R. Amsel)

• Патологический характер вагинальных выделений.
• рН вагинального отделяемого более 4,5.
• Положительный аминный тест ("рыбный" запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН.
• Выявление "ключевых" клеток при микроскопии неокрашенных мазков.

Диагноз ставится при наличии трех признаков

В полной мере оценить состояние микроэкологии влагалища возможно только при комплексом подходе с учетом данных анамнеза, жалоб пациентки, состояния влагалища непосредственно в момент осмотра и комбинации методов лабораторной диагностики. Наиболее важное диагностическое значение при БВ имеет выявление "ключевых" клеток.

Формирование "ключевых" клеток происходит в случае увеличения колонизации G.vaginalis и последующей их адгезии на клетки вагинального плоского эпителия. "Ключевые" клетки представляют собой отторгшиеся отэпителиальной выстилки интактные или литически измененные клетки, колонизированные G.vaginalis, которые покрывают всю поверхность эпителиальных клеток в виде облака или вуали, а в наиболее клинически выраженных случаях заполняют собой все межклеточное пространство.

Наиболее достоверным методом является микроскопия вагинальных мазков, окрашенных по методу Грама, когда "ключевые" клетки легко дифференцировать с "ложноключевыми". Чувствительность микроскопического метода диагностики составляет 93%, а специфичность - 70%. Микроскопический метод позволяет оценить не только морфологические особенности и соотношение отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, но и получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции макроорганизма.

Количественный критерий обнаружения "ключевых" клеток остается дискуссионным.

Вместе с тем, общепризнанным является факт превалирования в норме бактерий рода Lactobacillus, что позволило использовать его в качестве основного при исследовании БВ. В пользу указанного свидетельствует невозможность чрезмерного развития сопутствующей флоры, а следовательно, и наличие "ключевых" клеток при сохраненном количественном уровне лактобактерий.

Одним из методов лабораторной диагностики, который позволяет в полной мере оценить качественные и количественные характеристики микрофлоры влагалища является бактериологическое исследование. Однако, бактериологический метод исследования не универсален, пределы его возможностей весьма ограничены и зачастую зависят от ряда субъективных факторов, таких как оснащенность бактериологической лаборатории, качество используемых для выделения микроорганизмов питательных сред, уровень подготовки бактериологов и т.д. Поэтому результаты исследований различных авторов значительно варьируют и в настоящее время пока еще не определены четкие критерии "нормофлоры" влагалища, пограничных и патологических состояний.

На основании микроскопии влагалищного мазка и клинической картины Е.Ф. Кира в 1995 г. была предложена оригинальная классификация.

Нормоценоз:

• общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет 106-108 КОЕ/мл;
• абсолютное доминирование лактобактерий;
• условно патогенные микроорганизмы в низком титре - < 10⁴ КОЕ/мл; отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов;
• наличие единичных лейкоцитов и единичных "чистых" эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла.

Промежуточный тип:

• умеренное или незначительное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки;
• часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

Бактериальный вагиноз.

· массивное микробное обсеменение вагинального отделяемого с общим количеством микроорганизмов, превышающим 10⁹ КОЕ/мл;

· отсутствие лактобактерий или резкое снижение их титра до 10⁴ КОЕ/мл и менее;

· полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-анаэробных микроорганизмов и G.vaginalis;

· наличие "ключевых" клеток;

· количество лейкоцитов различно (возможно их отсутствие или незавершенность фагоцитоза).

Неспецифический вагинит:

• большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз;
• морфологический пейзаж воспалительного процесса;
• отсутствие гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор;
• титр условно патогенных микроорганизмов 10⁶-10⁸ КОЕ/мл.

При проведении классического бактериологического исследования необходимо учитывать тот факт, что само по себе обнаружение отдельных видов облигатных анаэробов и G.vaginalis не всегда равнозначно микробиологическому диагнозу БВ, т.к. G.vaginalis и облигатно-анаэробные микроорганизмы могут быть частью эндогенной микрофлоры. Поэтому, бактериологическая диагностика БВ должна, в первую очередь, основываться на интегральной оценке микрофлоры с учетом не только ее видового и количественного состава, но и количественного соотношения отдельных ее компонентов.

	Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличие единичных лейкоцитов и единичных "чистых" эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Типичное состояние нормального биотопа влагалища.
	Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлоры; наличие "ключевых" клеток. Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка.

По тяжести клинических проявлений выделяют три степени БВ (Мавзютов Р. А. и соавт.)

1 степень - компенсированный, для которого характерно полное отсутствие в исследуемом материале микрофлоры при неизмененных эпителиоцитах. Указанное состояние слизистой влагалища не рассматривается в качестве патологического, но отсутствие лак-тобактериальной флоры свидетельствует о принципиальной возможности заселения пустующей экологической ниши попадающими с наружных половых органов микроорганизмами и последующим формированием БВ. Описанные формы могут наблюдаться при микроскопии в результате "чрезмерной" подготовки пациентки к посещению врача или же после проведения интенсивной химиотерапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия

2 степень - субкомпенсированный, характеризующийся количественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием количества сопутствующей грамвариабельной полиморфной бактериальной флоры, и появлением в поле зрения единичных (1-5) "ключевых" клеток при относительно умеренном лейкоцитозе (15-25 в поле зрения). "Ключевые" клетки могут быть представлены как покрытыми бактериальной флорой снаружи эпителиоцитами, так и содержащими бактерии внутриклеточно ввиду неспецифического осуществления эпителиальными клетками функций фагоцитоза.

3 степень - декомпенсированный, являющийся клинически выраженным в соответствии с симптоматикой БВ и микроскопически характеризующийся полным отсутствием лактобактерий, когда все поле зрения заполнено "ключевыми" клетками. Бактериальная флора при этом может быть представлена самыми различными, за отсутствием лактобактерий, микроорганизмами как в монокультуре, так и в различных морфо- и видовых сочетаниях.