Заполните таблицу и обоснуйте целесообразность их использования при ХСН.

Эффекты	Фозиноприл	Гидрохлортиазид	Фозид(фозиноприл+ Гидрохлортиазид)		Обоснуйте целесообразность их использо-вания
1.антигипертен-зивный эффект	Гипотензивный препарат, механизм действия связан с уменьшением образования изангиотензина iангиотензинаii, снижение концентрации которого ведёт к прямому уменьшению секрецииальдостерона. При этом понижается общее периферическое сосудистое сопротивление (опсс), систолическое и диастолическое артериальное давление, пост- и преднагрузка на миокард. Расширяет артерии в большей степени, чем вены, при этом рефлекторного повышения частоты сердечных сокращений не отмечается. Уменьшает деградацию брадикинина,увеличиваетсинтез pg.	Угнетает реактивность сосудистой стенки по отношению к сосудосуживающим влияниям медиаторов в связи со снижением концентрации ионов натрия в цитоплазмемиоцитов сосудов, уменьшает оцк, понижает ад.	Комбинирован-ноеантигипертензивное средство. Оказывают оба компонента. Фозиноприл в организме под действием эстеразгидролизуется до активного соединения фозиноприлата, который ингибирует апф и препятствует образованию сосудосуживающего ангиотензинаii.		Эффективность данных препаратов проявляется от самых начальных до самых поздних стадий заболевания, но чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на продление жизни. При длительном лечении следует стремиться достигнуть оптимальных суточных доз. Гидрохлортиазид- важный компонент комплексного лечения пациентов с хсн. Эти препараты быстро устраняют одышку, снижают давление в легочных капиллярах и давление наполнения. Увеличивая экскрецию натрия, они уменьшают оцк и реактивность сосудистой стенки; усиливают действие вазодилата-торов и иапф. У больных с резко выраженной дилатацией полостей сердца под влиянием диуретиков уменьшается объем камер сердца и относительная клапанная недостаточность, что приводит к увеличению сердечного выброса. Блокируя рецепторы к альдостерону, калийсберегающие диуретики оказывают следующее действие: • препятствуют ремоделированиюлж и стенок сосудов; • препятствуют нарушению всасывания в тонкой кишке; • препятствуют дистрофии поперечно-полосатой мускулатуры; • улучшают прогноз - уменьшение летальности на 25%.
2.вазодилати-рующий эффект	Подавляет синтез альдостерона в надпочечниках, повышает активность калликреин-кининовой системы, стабилизирует брадикинин в тканях и крови, увеличивает высвобождение биологически активных веществ, оказывающих натрийуретическое и сосудорасширяющее действие и улучшающих почечный кровоток		Комбинированное антигипертензивное средство. Оказывает фозиноприл.
3.диуретичес-кий эффект	За счет улучшения кровотока, снижение клубочковой гипертензии.	Увеличение диуреза путем блокирования реарбсорбции иона натрия и хлора в начале почечных канальцев.	Комбини-рованноеантигипертензивное средство. Оказывают оба препарата
4.калийсбе-ригающий эффект	Фозиноприл уменьшает потерю ионов калия, вызываемую приемом гидрохлоротиазида.	--------------	Фозиноприл уменьшает потерю ионов калия, вызываемую приемом гидрохлоротиазида.
5.кардиопро-тективный эффект	Ингибируя тканевую ренин-ангиотензиновую систему сердца, фозиноприл предупреждает гипертрофию миокарда и дилатацию левого желудочка или способствует их обратному развитию	___________	Комбинированное антигипертензивное средство. Оказывает фозиноприл.
6.натрийуре-тический эффект	Подавляет синтез альдостерона в надпочечниках, повышает активность калликреин-кининовой системы, стабилизирует брадикинин в тканях и крови, увеличивает высвобождение биологически активных веществ, оказывающих натрийуретическое и сосудорасширяющее действие и улучшающих почечный кровоток. Уменьшает образование аргинин-вазопрессина и эндотелина−1, обладающихвазоконстрикторными свойствами. Понижает сад и дад как в положении стоя, так и в положении лежа, не вызывая ортостатических реакций и постуральной тахикардии.			Комбинирован-ноеантигипертен-зивное средство. Оказывает фозиноприл.

7. Пациенту 58 лет, хроническая сердечная недостаточность. Ему назначили: небиволол + кандерсартан + дигоксин + индапамид + гидралазин

1. Определите правомерность такого назначения препаратов.

2. Дайте обоснованную консультацию по применению назначенных препаратов.

 

Хроническая сердечная недостаточность - синдром, развивающийся в исходе различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца и хронической гиперактивации нейрогормональных систем. Основные проявления ХСН - одышка, сердцебиение, повышенная утомляемость, ограничение физической активности и избыточная задержка жидкости в организме. Выраженность симптомов может варьировать от минимальных, возникающих только при выполнении значительных нагрузок, до значительных отеков и тяжелой одышки в состоянии покоя. Для ХСН характерно прогрессирующее течение с постепенным (в течение 1-5 лет) нарастанием симптомов и снижением эффективности лечения.

Фармакотерапия ХСН направлена на:

1. Лечение основного заболевания.

2. Снижение преднагрузки.

3. Снижение постнагрузки.

4. Повышение сократимости миокарда левого желудочка.

5. Устранение метаболической недостаточности.

 

Препараты, эффективность которых у больных с ХСН доказана в ходе клинических исследований:

Основные средства - это ЛС, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

 

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), которые применяются в основном в случаях непереносимости ИАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к ИАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних ИАПФ недостаточна.

3. β-адреноблокаторы (β-АБ) - нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к ИАПФ.

             

4. Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с ИАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН (III-IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом ОИМ.

 

5. Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

 

6. Сердечные гликозиды - в малых дозах. При мерцательной аритмии они остаются средством «первой линии», а при синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.

 

7. Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкоза-пентаеновой и декозагексаеновой).

 

Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

 

• статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишеми-ческой этиологий ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формамиИБС;

 

• непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

 

Для максимально эффективного лечения ХСН назначают комбинацию препаратов: ИАПФ+БАБ+ДИУРЕТИКИ. Еще ряд ЛС способных положительному результату лечения.

В данном случае назначены препараты групп: БАБ+БАТ1+ДИУРЕТИК и ЛС вспомогательного характера. При таком сочетании, комбинации БАБ+БАТ1, в качестве 3-го нейрогормонального модулятора лучше использовать антагонисты альдостерона (спиронолактон).

Такую комбинацию препаратов назначают только при плохой переносимости ингибиторов АПФ, только в этом случае применяется комбинация БАБ+БАТ1