Система органов пищеварения.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя отрицательный.

При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 2.5 см; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

На 2 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом суккуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

Печень в положении лежа на спине и стоя не пальпируется. Если печень пальпируется, то указывают ширину ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму, характер контура, консистенцию, наличие болезненности. Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре; нижняя - по краю правой реберной дуги; размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по краю левой реберной дуги - 7 см. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера и Мюсси отрицательные.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный. Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя - на IX ребре, нижняя - на XI (ширина притупления - 5 см); края селезенки на уровне X ребра: задний - по лопаточной линии, передний - по передней подмышечной (длина притупления - 7 см). Размеры селезенки по Курлову:

                       7

                   0--------

                       5

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствует.

 

Мочевыделительная система.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Половой член и мошонка нормальной формы и размеров, кожа над ними чистая, обычной окраски. Препуциальный мешок раскрывается полностью, головка полового члена и крайняя плоть без патологических изменений, отделяемого из уретры нет. При пальпации форма, консистенция и размеры яичек не изменены, они с гладкой поверхностью, безболезненные. Придатки яичек и семенные канатики без патологии.

      

 

Обоснование предварительного диагноза.

На основании наличия у больного следующих синдромов:

1. Синдрома общей интоксикации и воспаления

a. Повышенная t тела (до субфебрильных и фебрильных цифр)

b. Слабость

c. Тахикардия

d. Бледность кожных покровов

e. Гипергидроз

2. Синдрома уплотнения легочной ткани

a. Притупление перкуторного звука в проекции 6 сегмента левого легкого

b. Снижение подвижности нижнего края легкого (2 см для левого легкого)

c. Усиление голосового дрожания в проекции 6 сегмента левого легкого

d. Положительная бронхофония той же локализации

3. Синдрома бронхита

a. Продуктивный кашель с густой слизисто-гнойной мокротой

b. Наличие жесткого дыхания в обоих легких

c. Наличие сухих свистящих хрипов в обоих легких

предварительным диагнозом можно считать:

Обострение хронического бронхита. Вторичная очаговая верхнедолевая (локализация в S6) пневмония слева неясной этиологии, остротекущая, с нарушением функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью II степени.

 

 

 

План диагностических мероприятий.

1. Общеклинический анализ крови

2. Общеклинический анализ мочи

3. Электрокардиография

4. Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях

5. Исследование кала на яйца глистов

6. Исследование мокроты

7. Проведение пробы на флотацию с мокротой.

8. Проведение бронхоскопии.

9. Исследование коагулограммы.

10. Биохимическое исследование крови

11. Реакция на онкомаркеры в периферической крови.

12. Компьютерная томография области легких.

13. Спирография.

 

Результаты исследований.