Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
(подчеркнуть) В ________________________________________________________________ название и адрес учреждения, куда направляется выписка 1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________ __________________________________________________________________ 2. Дата рождения _________________________________________________ 3. Домашний адрес ________________________________________________ 4. Место работы и род занятий ____________________________________ __________________________________________________________________ 5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________ направления в стационар _________________________________ б) по стационару: поступления ___________________________ выбытия _________________________________________________ 5. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Оборотная сторона ф. № 027/у
6. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
"..." ______________________ 19.. г.
Лечащий врач ________________________
Приложение N 5 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________ ____________________________________ Код организации по ОКПО ___________ Медицинская документация Адрес Учетная форма N 030/у ____________________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______ 1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению: ___________________________________ Код по МКБ-10 _____________ 2. Дата заполнения карты: число ____ месяц _________ год _____ 3. Специальность врача _______________ 4. ФИО врача _______________________ 5. Дата установления диагноза ______________ 6. Диагноз установлен: впервые - 1, повторно - 2. 7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом осмотре - 2. 8. Дата начала диспансерного наблюдения _______________ 9. Дата прекращения диспансерного наблюдения _______________ 10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1, выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3. 11. Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________ 12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __ месяц ____ год ____ 14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________________ район _____________ город _____________ населенный пункт __________________ улица __________________ дом _______ квартира ______ тел. _________________ 15. Код категории льготы _________ 16. Контроль посещений:
оборотная сторона ф. N 030/у
17. Сведения об изменении диагноза
18. Сопутствующие заболевания _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19. Лечебно-профилактические мероприятия __________________________________
Приложение 7 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 22.11.2004 N 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация и социального развития Форма N 030-Р/у ________ Российской Федерации ________________________________ утверждена Приказом (наименование медицинского Минздравсоцразвития России учреждения) от N ________________________________ ________________________________ (адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Утверждаю: _____________ Руководитель медицинской организации "__" __________ 200_
СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 N 122)
за период с _________ по __________
Итого на общую сумму ____________________________ (прописью)
Специалист ОМК __________________________________ Ф.И.О. подпись
Работник аптечного учреждения ___________________ Ф.И.О. подпись
-------------------------------- <*> Представляется в ЛПУ 2 раза в месяц.
КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК Взят на учёт ____________________ Наименование детского учреждения (для организованных детей) дата 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________ 3. Домашний адрес: населённый пункт _____________________________________ улица ______________________________________________ дом № ____________ корпус ___________ квартира ___________
Приложение 5 к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация и социального развития Форма N 057/у-04 _______ Российской Федерации ________________________________ утверждена Приказом (наименование медицинского Минздравсоцразвития России учреждения) от N ________________________________ ________________________________ ________________________________ (адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________ (наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)
1. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐ 2. Код льготы │ │ │ │ └─┴─┴─┘
3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 4. Дата рождения _____________ 5. Адрес постоянного места жительства ____________________________ 6. Место работы, должность _______________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ 7. Код диагноза по МКБ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ 8. Обоснование направления _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного __________ ____________________________________________ Ф.И.О. подпись
Заведующий отделением ________________________ Ф.И.О. подпись
"__" ___________ ____ г.
МП Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 058/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 1. Диагноз ________________________________________________________________ (подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть))
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ _______________________________ 3. Пол ____________________________________ 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) __________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Адрес, населенный пункт __________________________________________ район улица _______________________________________ дом N ________ кв. N ________ ___________________________________________________________________________ (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать) 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Даты: заболевания ____________________________________________________________ первичного обращения (выявления) _______________________________________ установления диагноза __________________________________________________ последующего посещения детского учреждения, школы ___________________________________________________________________________ госпитализации _________________________________________________________
оборотная сторона ф. N 058/у 8. Место госпитализации ___________________________________________________ 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________ ___________________________________________________________________________
Фамилия сообщившего ________________________________ Кто принял сообщение _______________________________
12. Дата и час отсылки извещения __________________________________________
Подпись пославшего извещение _______________________
Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ____________________________ санэпидстанции.
Подпись получившего извещение ______________________ Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного. В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз. Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством. Приложение № 11
для получения путевки на санаторно-курортное лечение *
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение 1. Фамилия, имя, отчество
4. Место регистрации
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2020-11-28; просмотров: 58; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.19.27.178 (0.254 с.) |