Основные синдромы при заболеваниях тонкого кишечника

В тонком кишечнике осуществляется пищеварение, которое имеет 2 фазы - переваривание и всасывание. В верхнем отделе тонкого кишечника действуют преимущественно ферменты поджелудочной железы - амилаза, липаза и протеазы. Пищеварение в тонкой кишке во многом зависит от функционального состояния двенадцатиперстной кишки. Считается, что она является, в т.ч. гормональным центром пищеварения, поскольку её слизистая оболочка выделяет ряд гормонов - секретин, холецитокинин, панкреозимин, энтерокинин, которые стимулируют выработку желудочного сока, ферментов поджелудочной железы и тонкого кишечника, стимулируют желчевыделение и сокращения желчного пузыря.

Фаза всасывания расщепленных веществ ворсинками кишки происходит за счёт активного транспорта (с затратой энергии) и путём простой диффузии. В тонком кишечнике имеется территориальное разделение всасывания веществ в зависимости от расположения специфического транспортного механизма. Так, в двенадцатиперстной кишке и в верхней части тощей кишки всасываются глюкоза, лактоза, магний, кальций, железо. В тощей кишке всасываются жиры, белки и витамины. В нижней части подвздошной кишки всасываются желчные кислоты и витамин В12. При патологических изменениях тонкой кишки возникают нарушения всасывания тех или иных пищевых веществ.

Синдром мальабсорбции, или синдром недостаточности всасывания (абсорбции) в тонкой кишке. Основные механизмы развития синдрома заключаются в: 1. структурных изменениях слизистой тонкой кишки, 2. расстройствах специфических транспортных механизмов, 3. нарушениях процессов переваривания при дефиците пищеварительных ферментов, 4. кишечных дисбактериозах, 5. двигательных расстройствах кишечника.

Клиника синдрома мальабсорбции весьма разнообразна. Она зависит от того, нарушается парциональное или генерализованное всасывание пищеварительных веществ, от стойкости и глубины этих нарушений.

Независимо от природы заболевания (врождённый или приобретенный дефицит ферментов двенадцатиперстной кишки) ведущие симптомы этого синдрома достаточно общи.

1. Ведущий симптом - понос тонкокишечного типа. Кал жидкий или кашицеобразный, обильный, может быть пенистый, без слизи и крови. Стул до 2 - 3 раз в сутки. При присоединившейся инфекции стул может учащаться до 50 раз в сутки.

2.Стеаторея. Кал приобретает "маслянистый" вид, трудно смывается, светлый, с неприятным запахом.

3.Флотуленция и метеоризм вызывающие вздутие живота. Больных беспокоят тяжесть в животе, ноющие или тянущие боли в животе без чёткой локализации. Могут быть отрыжка, тошнота, неприятный привкус во рту. При недостаточной функции поджелудочной железы нарушается переваривания белка. при этом испражнения приобретают гнилостный запах.

4.При имеющейся дисахаридной недостаточности у больных развивается нарушение всасывания углеводов, чаще всего лактазы, содержащейся в молоке. После приёма молока больные отмечают тяжесть в животе, его вздутие, затем - понос.

5.Похудание больного отмечается при любой недостаточности всасывания, как белков, жиров, так и углеводов. У больных с выраженными нарушениями белкового обмена появляются гипопротеинемия, диспротеинемия. Следствием этого могут явиться безбелковые отёки. При нарушениях жирового обмена может быть снижение уровня холестерина и общих липидов.

6.Витаминная недостаточность. При дефиците витамина В1 (тиамин) появляются парестезии, боли в ногах. При дефиците витамина В2 (рибофлавина) - стоматит (воспаление слизистой оболочки дёсен) и хейлит (воспаление красной каймы губ). При дефиците витамина РР (никотиновая кислота) – глоссит (воспаление языка), пеллагроидные изменения кожи. При дефиците витамина С (аскорбиновая кислота) - кровоточивость дёсен. При дефиците витамина К (нафтохинон) – на коже появляется геморрагическая сыпь – петехии и экхимозы. При дефиците витамина В12 (метилкобаламин) – анемия, или малокровие.

7.Нарушения обмена электролитов проявляются артериальной гипотонией, сухостью кожи и слизистых, тахикардией. У больных с дефицитом натрия и хлора возникает чувство онемения губ, пальцев, повышенная нервно-мышечнаявозбудимость. Гипокальциемия проявляется остеопорозом (разрыхление структуры костей), мышечной слабостью, болями в мышцах, ослаблением сухожильных рефлексов, снижением кишечной моторики, экстрасистолией.

8.Астено-невротическийсиндром и явления полигландулярной или моногландулярной недостаточности.

9.Дисбиоз кишечника, если он не является причиной синдрома мальабсорбции.

Целиакия, или глютеновая энтеропатия – это хроническое, генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, связанное с изменением иммунного ответа на белок злаков глиадин с образованием антител (Ig A, G) к нему, к тканевой трансглутаминазе и к эндомизию тонкой кишки. На начальных стадиях развития заболевания появляются иммуноглобудины класса А, а затем – и класса G. При этом базальная мембрана слизистой разрыхляется, а затем и вообще исчезает, начинается разрушение коллагеновых волокон эндомизия. В настоящее время зарегистрирована целиакия и на другие белки, например мясо тунца.

Морфологически целиакия характеризуется атрофией тонкокишечных ворсин, которые восстанавливаются, если исключается глютен из диеты. Причина и патогенез заболевания достаточно не известны, хотя роль генетических факторов не подлежит сомнению. Глютен - это группа протеинов, содержащихся в пшенице, ржи и ячмене. В состав глютена входит L-глицин, являющийся для больных целиакией токсическим веществом.

Симптомами целиакии являются диарея, стеаторея, похудание, вздутие живота. Заболевание может проявиться в раннем детстве, затем симптоматика его может уменьшиться и снова проявиться в возрасте 30 - 60 лет.

Симптомы мальабсорбции могут провоцироваться инфекцией, беременность, хирургическим вмешательством. Диарея у больных целиакией не является обязательным симптомом. Она может быть преходящей (интермиттирующей), а иногда могут быть даже запоры. Даже такие симптомы, как сонливость, вздутие живота, урчание, флотуленция, обильный, пенистый кал с выходами на стул до 5 раз в день и больше, нельзя считать специфическими для целиакии. Упорная железодефицитная анемия, мегалопластическая анемия, миалгии, оссалгии иогут быть единственным симптомом целиакии. При объективном исследовании у больных целиакией могут выявляться глосситы, афтозный стоматит, "заеды" в уголках рта. При тяжёлом течении заболевания развиваются истощение, отёчный синдром, асцит и др. Иногда у больных имеются признаки системных расстройств - герпетиформный дерматит (интенсивные зудящие пузырьки на локтях и ягодицах). Могут проявляться и признаки аутоиммунных заболеваний - сахарный диабет, тиреотоксикоз, аддисонова болезнь, которые обычно исчезают, когда больной переходит на аглютеновую диету. Единственным достоверным способом диагностики целиакии является биопсия слизистой оболочки дистальных отделов двенадцатиперстной кишки или верхних отделов тощей кишки, выявляющая атрофию ворсин с последующим восстановлением их через 3-6месяцев соблюдения аглютеновой диеты.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

К воспалительным заболеваниям кишечника в соответствии с современной классификации болезней относятся болезнь Крона и язвенный колит.

Болезнь Крона или регионарный энтерит

Болезнь Крона - это хронический воспалительный процесс, который потенциально может поражать любую часть кишечной трубки от рта до ануса, хотя всё-такичаще заболевание поражает подвздошную кишку. Специфической особенностью этого процесса является локальность, при этом поражённые сегменты кишки чередуются с неизменёнными сегментами. Поэтому классификация заболевания предусматривает выделение болезни Крона тонкой кишки (с указанием сегмента поражения - дуоденум, илеум, еюнум) и болезнь Крона толстой кишки (с указанием зоны поражения).

Распространённость заболевания составляет по данным разных авторов 20 - 50 больных на 100.000 населения, или 2-6новых случаев в год на 100.000 населения.

Впатологический процесс вовлекаются все слои стенки кишки, т.е. имеются трансмуральные повреждения. Типичной характеристикой заболевания является наличие лимфоидных гранулём, т.е. гранулематоз слизистой.

Заболевание характеризуется острой, подострой и хроническими фазами воспаления и всегда протекает с некрозами стенки кишки, образованием язв и рубцов, что в конечном итоге приводит к сужению просвета кишечника.

Этиология заболевания неизвестна. Иммунологические нарушения не играют значительной роли в патогенезе болезни Крона. В основе этого заболевания лежат следующие базовые характеристики:

• идиопатическая природа заболевания,

• в основе заболевания лежит хроническое воспаление,

• заболевание может поражать любой участок кишечной трубки,

• обязательна локальность поражения кишки,

• обязательна трансмуральность поражения кишечной стенки,

• наличие фоликулярных гранулём и/или гигантских клеток.

Вклинической картине болезни различают 3 фазы: начальные проявления, фазу выраженных клинических симптомов и фазу осложнений.

Одним из выраженных симптомов болезни Крона является понос. Стул бывает от 2 до 6 раз в сутки. Кал пенистый, водянистый, содержит немного слизи, возможно - и крови. При тяжёлом поражении тонкого кишечника может появиться стеаторея

Боли локализуются обычно в правой подвздошной области и усиливаются перед актом дефекации. Кроме того, больные отмечают появление метеоризма. При обострении заболевания наблюдается значительная лихорадка, длящаяся иногда неделями. Могут появляться признаки системности заболевания - периферические суставные боли псевдоревматоидного типа.

При объективном исследовании больного удаётся прощупать конгломерат в правой подвздошной области, соответствующей конгломерату воспалённой части подвздошной кишки. Нередко в этом месте определяются дефанс, или напряжение, брюшных мышц и симптомы раздражения брюшины.

Ванализах крови у больных болезнью Крона находят анемию, обычно гипохромную, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, резко повышенную СОЭ. При обширном поражении кишки развивается гипопротеинемия, в основном за счёт гипоальбуминемии с преобладанием α2- иγ-глобулинов.

Вкале находят большое количество жира, жирных кислот и мыл.

При развитии осложнений возникает картина кишечной непроходимости, развиваются кишечные свищи, перфорация кишечника.

Основная диагностика болезни Крона базируется на данных рентгенологического (пассаж бария по кишечнику) и эндоскопического исследований.

Ранними рентгенологическими признаками заболевания являются наклонность отдела кишки к спазмам или отёчности слизистой с утолщением её складок. Более поздним и рентгенологическим признаком болезни Крона является "симптом струны". При этом просвет кишечной трубки на каком-тоучастке оказывается резко суженным, лишённым складок слизистой.

Эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопия при поражении верхнего участка кишечной трубки, фиброколоноскопия или ректороманоскопия при поражении нижнего участка кишечной трубки) позволяет на только визуально оценить состояние кишечника, но и провести гистологическое исследование, абсолютно подтверждающее наличие заболевания.

Болезнь Крона может быть установлена при наличии 2 или больше симптомов из следующего списка:

1.Наличие диареи более 3 месяцев.

2.Рентгенологические данные, указывающие на стенозирование тонкой кишки с пристеночным расширением или сегментарного поражения толстой кишки в виде булыжной мостовой.

3.Гистологические данные с нахождением трансмуральной инфильтрации или с обнаружением эпителиальных гранулём с гигантскими клетками Лангерганса.

4.Наличие фистулы или абсцесса, соответствующим повреждениям кишечника

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Хронический (неспецифический) язвенный колит - это некротизирующее воспаление слизистой оболочки прямой и ободочной кишок, характеризующееся интермиттирующим течением, склонным к прогрессированию и осложнениям (перфорации, дилятации, кровотечению, сепсису и другим).

Внашей стране для названия этого заболевания практики чаще используют несколько устаревший термин "неспецифический язвенный колит". В зарубежной литературе обычно это заболевание называют "язвенный колит".

Распространённость заболевания довольно стабильная и составляет около 80 (40 -120)на 100.000 человек, или 4 - 10 новых случаев в год на 100.000 человек. Зависимости заболевания от пола и национальности нет. Этиология заболевания не установлена. Причиной заболевания в разное время считали разнообразные микроорганизмы и вирусы.

Впатогенезе заболевания имеет значение нарушение микрофлоры толстой кишки, появление микроорганизмов в отделах, в которых они не встречаются обычно, что способствует развитию воспаления и служит источником интоксикации.

Впатогенезе язвенного колита доказана и роль иммунологических механизмов. Существенное значение имеют 3 вида антигенов: алиментарные, бактериальные и аутогенные (к собственной оболочке толстой кишки). Бактериальный антиген вызывает аутоаллергическую реакцию или сенсибилизирует слизистую оболочку толстой кишки в отношении бактерий и их токсинов. Через повреждённую слизистую оболочку в организм проникают пищевые антигены, к которым также формируется аллергия.

Воспаление обычно начинается в прямой кишке и затем распространяется на ободочную кишку. В ранней активной стадии колит проявляется сосудистой реакцией, нарушением целостности эпителия, а позднее возникают эрозии слизистой. В разгар воспаления слизистая отёчна, полнокровна, с различного размера язвами неправильной формы. В отдельных случаях возникает сплошь язвенная поверхность, покрытая плёнкой фибрина желто-бурогоцвета.

Острая форма язвенного колита встречается редко. Клиника развёртывается полностью за 1,5 - 2 недели, а иногда и за несколько дней. При этом в патологический процесс вовлекается вся толща кишки. Отмечается выраженная дилятация кишки, тяжёлая интоксикация, нередко развивается перфорация стенки кишки.

У больных наблюдается высокая температура, резкая слабость, частый стул с обильным выделением слизи, крови, гноя. Кала практически нет. Боли в животе, рвота, прогрессирующее похудание. Больные вялы, адинамичны, бледны. Отмечается артериальная гипотония, тахикардия, олигурия. Живот вздут. Пальпируется плотная толстая кишка. Больной может терять за сутки до 2,5 литра крови со слизью. В анализах крови выраженная анемия, гиперлейкоцитоз, высокая СОЭ, резкая диспротеинемия.

Хроническая форма язвенного колита подразделяется на 3 степени тяжести.

Лёгкая степень тяжести заболевания встречается почти у половины больных язвенным колитом. Частота выходов не стул при этом менее 4 раз в сутки. Выделения крови небольшие, её в кале не видно. Лихорадки и тахикардии нет. В анализах крови незначительная анемия, ускорение СОЭ до 30 мм/час.

Отмечается повышенная утомляемость больных. Со стороны живота отмечается небольшая болезненность при пальпации по ходу нисходящего отдела толстой кишки. Возможны и внекишечные симптомы заболевания: симметричное увеличение суставов по типу синовиита, узловатая эритема.

Средняя степень тяжести заболевания является наиболее типичным вариантом течения язвенного колита. При обострении заболевания стул бывает 4 - (6) 8 раз в сутки, с кровью, как в виде прожилок, так и в виде красной крови. Температура тела повышена до 37,5оС. В анализах - умеренная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 30 мм/час, гипоальбуминемия, снижение уровня сывороточного железа.

Отмечаются приступы кишечной колики. Обычны анорексия (отсутствие аппетита), похудание, слабость, бледность покровов, мышечная гипотония, признаки обезвоживания. при осмотре выявляются одышка, тахикардия, артериальная гипотония. При пальпации живота выявляется болезненность и урчание при пальпации толстой кишки. Нередки желтуха, полиартралгии (боли в суставах), поражения глаз, различные кожные проявления.

Тяжёлая степень заболевания характеризуется увеличением частоты стула более (6) 8 раз в сутки. Больные жалуются на боли в животе, вздутие живота, анорексию, похудание. У больных фебрильная температура (более 37,5оС), тахикардия более 90 в минуту. При пальпации живота болезненность по ходу толстой кишки, которая пальпируется в виде тонкого плотного цилиндра. В анализах крови - анемия с уровнем гемоглобина менее 75 г/л, СОЭ ускорена выше 30 мм/час, гипоальбуминемия.

Диагностика неспецифического язвенного колита основывается на тщательном изучении анамнеза, физикальных данных и данных эндоскопического (ректороманоскопия и, при возможности, в фазу стихания обострения, фиброколоноскопия) исследования.

Считаю необходимым обратить ваше внимание на то, что боль в животе не является симптомом обязательным для диагностики язвенного колита.

Ректоскопическое исследование во время обострения заболевания нередко проводится без предварительной подготовки, поскольку кишка обычно пуста, а для диагностических целей достаточно осмотреть небольшой участок её. Прицельная биопсия слизистой оболочки толстой кишки весьма желательна. В фазу затухающего обострения и в ремиссию заболевания можно провести рентгенологическое обследование - ирригоскопию.

Синдром раздражённого кишечника (СРТК). Этот термин используется для обозначения группы симптомов, связанных с функциональными расстройствами толстой кишки, включающих различной степени выраженности абдоминальные боли, нарушения частоты стула (запоры, поносы, их чередования), метеоризм и наличие слизи в кале.

Обычно не удаётся выявить какого-либопровоцирующего заболевание фактора, однако обострение заболевания нередко возникает на фоненервно-психическихстрессов. В основе СРТК, протекающего с запорами, лежит повышение моторной функции кишки с развитием спастической дискинезии, нарушающей нормальный транзит кишечного содержимого. Кроме того, больные отмечают постоянные боли, преимущественно в левой подвздошной области, которые усиливаются по типу кишечной колики. Особенно часто усиление их отмечается посленервно-психическогостресса, а у женщин во время менструаций. Акт дефекации чаще облегчает боли, но возможно и усиление болей после акта дефекации. Выделяющийся кал часто фрагментирован по типу "овечьего". Позывы на стул сохранены. При этом даже может быть ежедневный самостоятельный стул с выделением1-3плотных комочков кала без чувства опорожнения кишки.

Кроме запоров у больных возможно сочетание запоров и поносов. Поносы обычно проявляются в утренние часы и отличаются императивными позывами на стул. Поносы обычно сочетаются с выраженным болевым синдромом. Кроме боли могут отмечаться и другие виды кишечной и желудочной диспепсии - метеоризм, чувство распирания в животе.

При объективном исследовании выявляется выраженная болезненность при пальпации по ходу толстой кишки. Сигмовидная кишка обычно заполнена плотным калом, а слепая - раздута и урчит при пальпации.

Диагноз заболевания устанавливается, если имеется 5 или более симптомов из ниже перечисленных:

1.возраст больного 20 - 4- лет,

2.вздутие живота или чувство его перерастяжения,

3.боли в животе,

4.нарушения стула (чередование запоров и поносов),

5.изменение формы кала (комковатый, овечий),

6.продолжительность болезни более 6 месяцев,

7.склонность больного к ожирению,

8.отсутствие выраженных отклонений при физикальном исследовании органов брюшной полости,

9.нагнетание воздуха при эндоскопическом исследовании (ректороманоскопия, колонофиброскопия) сопровождается болями.

Менее частыми проявлениями СРТК являются наличие слизи в кале, половые расстройства у женщин, боли в спине, бёдрах или в грудной клетке, учащенное мочеиспускание, депрессия.

Проведение разностороннего обследования больного не выявляет значимых патологических изменений. СРТК и отличается от органических заболеваний полным отсутствием патоморфологического субстрата болезни и отсутствием летальности в сочетании с большим набором жалоб больного.