Пропедевтика внутренних болезней.

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.

ЛЕКЦИЯ № 1.

ВВЕДЕНИЕ. ПРЕДМЕТИ ЗАДАЧИ ПРОПЕДЕВТИКИ. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

РАССПРОС И ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ.

Пропедевтика – это наука об основах диагностики внутренних болезней. За время обучения студент должен научиться самостоятельно обследовать больного всеми наиболее простыми методами, должен научиться самостоятельно выявлять важнейшие симптомы болезней, складывать их в синдромы и клинику заболеваний – формировать диагноз. Это и является предметом пропедевтики или диагностики внутренних болезней.

Учение о методах распознавания болезней называется диагностикой (способность распознавать). Диагностика как наука изучает анатомо-физиологические особенности человека и связи его с окружающей средой.

Диагноз (распознавание) – это краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного в терминах современной медицинской науки. Диагноз формируется на основании конкретных симптомов или признаков заболевания. Изучением диагностического значения симптомов занимается наука семиология.

Синдромом называется совокупность симптомов, отражающих патогенетически связанные изменения со стороны органов или систем организма.

Принципы формирования диагноза.

При формировании диагноза следует придерживаться определенных особенностей, присущих медицинской науке.

1. При оформлении диагноза указывают:

а) основное заболевание на момент общения с больными;

б) осложнения этого заболевания;

в) сопутствующие заболевания, которые на момент общения с больным могут и не требовать специального лечения, но могут или должны учитываться при лечении основного заболевания.

2.Учитывают, что существуют следующие виды диагноза:

а) прямой или по аналогии;

б) дифференциальный диагноз;

в) синтетический или полный диагноз;

г) диагноз путем наблюдения за больными;

д) диагноз по лечебному эффекту;

3.По времени выявления заболевания различают:

а) ранний диагноз; б) поздний диагноз;

в) ретроспективный диагноз; г) посмертный диагноз.

Необходимо помнить, что болезнь – подвижный процесс и диагноз в период наблюдения за больным, его лечения, может меняться.

4. По степени обоснованности различают:

а) предварительный диагноз; б) окончательный (обоснованный) диагноз; в) диагноз под вопросом (сомнительный).

5. Существуют четыре стороны диагноза:

а) морфологическая;

б) функциональная;

в) патогенетическая и патофизиологическая;

г) этиологическая.

Методика диагностики.

Постановка диагноза – первая задача врача при работе с пациентом. Она основана на следующих методах:

1.физикальных методах;

2.лабораторных методах;

3.инструментальных методах диагностики;

4.хирургических методах;

5.лечении;

6.наблюдении.

При работе с больным врач использует физикальные методы диагностики или диагностику с помощью органов чувств:

1. расспрос больного и его близких;

2.осмотр общий и местный;

3.пальпация (ощупывание);

4.перкуссия (выстукивание);

5.аускультация (выслушивание).

Условиями эффективности этих методов являются:

1.овладение техникой их проведения;

2.абсолютно объективное применение этих методов. Нельзя поддаваться ожиданию результата от первого общения с больным. Например, если при расспросе больного выясняется, что у него есть кашель, то ожидать, что у него будут хрипы просто неверно.

Расспрос.

Расспрос больного, представляет собой один из методов непосредственного исследования пациента, играет исключительно важную роль в диагностике многих заболеваний внутренних органов. Те жалобы, которые больной предъявляет при расспросе, характерные этапы развития болезни, некоторые особенности истории жизни больного позволяют нередко с самого начала высказать правильное предположение о диагнозе заболевания, которое подтверждается в последующем другими объективными методами исследования.

Столь важное значение расспрос больного приобретает только тогда, когда он проведен методически грамотно, полно и обстоятельно. При несоблюдении этих условий больной способен увести врача в сторону от правильного диагноза.

Наиболее распространённым недостатком при расспросе больного является поспешность в проведении расспроса. К сожалению, студенты на первых порах работы в отделении с больными, возвращаются из палаты через 5-10 минут после беседы с больным и искренне считают, что они уже обо всём расспросили больного. Качество такого расспроса, как правило, оказывается крайне низким, упускаются из виду очень многие анамнестические сведения, чрезвычайно важные в диагностическом плане.

Жалобы. Различают главные и дополнительные жалобы, основные и менее значительные. Перед пациентом ставятся вопросы "На что жалуетесь?", "Что беспокоит?". Вполне уместно в начале беседы дать возможность высказаться самому больному, а затем, с учётом услышанного, задать необходимые дополнительные вопросы. Расспрос продолжается уже при самом активном участии врача или расспрашивающего студента. Необходимо помнить, что расспрашивающего в этот момент интересуют не предшествующие диагнозы, которые может начать перечислять больной, а его субъективные ощущения болезни. Краткость в данном случае является не "сестрой таланта", а выливается в дефект диагностики.

При расспросе больного, выяснении его жалоб, прежде всего, выясняют наличие или отсутствие болевого синдрома. При его описании устанавливают:

1.Локализацию боли,

2.Иррадиацию, или распространение, боли,

3.Продолжительность боли,

4.Интенсивность боли,

5.Характер боли (тупые, разрывающие, жгучие, давящие, колющие, сжимающие, распирающие, сверлящие, схваткообразные боли),

6.Причины возникновения боли,

7.Факторы усиливающие боль,

8.Факторы облегчающие боль (лекарства, физически факторы – тепло или холод, поза),

9.Сопутствующие болям симптомы (тошнота, головокружение и др.),

10.Закономерности появления боли (если имеются).

Все жалобы, излагаемые больным, записываются в отредактированном виде, желательно посистемно. Слова "редакция жалоб" подразумевают запись жалоб больного на литературно правильном и понятном языке. Кроме того, больной может излагать жалобы хаотично. Задача же врача "рассортировать" их посиндромно или посистемно, так, чтобы вырисовывалась определённая картина заболевания, записать их детально, коротко и чётко.

История настощего заболевания. При выяснении истории настоящего заболевания узнают когда, где и при каких обстоятельствах впервые в жизни заболел. Причины, вызвавшие заболевание (по мнению больного). Предшествующие заболеванию условия (переохлаждение, нервно-психическоепереутомление и т.п.). Расспрашивают как, остро или постепенно, началось заболевание и как оно проявилось вначале. Затем в хронологическом порядке описывают всю динамику симптомов и появление новых признаков заболевания. Выясняют причины ремиссии, их продолжительность, а так же причины и частоту обострений заболевания.

Детально выявляют, когда и в какие лечебные учреждения обращался больной. Какие виды обследования ему проводились и их результаты. При этом можно использовать не только устную информацию от больного, но и все имеющиеся у него медицинские документы (выписки, результаты обследований и т.п.). Обязательно узнают, чем и с каким эффектом лечился больной. Эта информация ценная не только в плане диагностики, но и выбора дальнейшей тактики лечения. Выясняют, как менялась трудоспособность больного за время болезни, количество дней нетрудоспособности за последний год. Уточняют мотивы настоящей госпитализации (ухудшение течение болезни, обследование для уточнения диагноза, экспертиза и т. п.). И вновь, не делают упор на предшествующем диагнозе, который был предварительно выставлен больному, поскольку он может оказаться неверен или неполон. Если больной уже находится в стационаре и переходит под наблюдение другого врача, то отражается динамика состояния больного в стационаре от момента курации до дня осмотра больного. При сборе медицински грамотного анамнеза заболевания недопустим допуск ни чем не заполненных "провалов", порой достигающий нескольких лет.

История жизни больного. При выяснении истории жизни больного начинают с выяснения как протекали детство, младенчество и юность. Уточняют место рождения больного и возраст его родителей при рождении ребёнка. Интересуются характером вскармливания больного в грудном возрасте (естественное грудное или искусственное). Узнают возраст, когда больной начал говорить, ходить, учиться в школе. Обращают внимание на материальный достаток семьи, характер питания больного, отставание больного от сверстников в физическом и психическом развитии. Выясняют жилищные условия, характер питания. При сборе трудового анамнеза особое внимание необходимо обратить не только на вид профессии на протяжении жизни больного, но и на характер труда и условия на рабочем месте. Выясняя вредные привычки, имеющиеся у больного, необходимо узнать с какого возраста и какое количество табачных изделий выкуривает больной в день, а также виды употребляемых табачных изделий (папиросы, сигареты, трубку и т.д). Расспрашивая об употреблении спиртных напитков, необходимо детально выяснить их виды (водка, вино, пиво, суррогаты и т.д.), а также точно узнать с какого возраста, как часто и в каких дозах они употребляются больным. Фразы типа "Пьёт по праздникам", "Пьёт как все" не несут в себе ни какой полезной информации и могут выглядеть порой смешно. Обязательно интересуются особенностями полового анамнеза, помня, что "любая женщина подозрительна на беременность". Поэтому требуется полная информация о бывших беременностях, их исходах (роды, выкидыши, медицинские аборты). Надо знать регулярность менструаций и дату последней менструации. Затем уже выясняют, какими заболеваниями ранее страдал больной. Детально интересуются аллергологическим анамнезом. Заканчивают расспрос больного выяснением семейного анамнеза, наследственность больного.

Общий осмотр

При общем осмотре оценивают:

1.Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

2.Положение (активное, вынужденное, пассивное).

3.Сознание (ясное, помраченное, ступор (оцепенение, больной как бы во сне), сопор (отупение, больной без сознания, но рефлексы сохранены), кома (глубокая спячка, больной без сознания, полное отсутствие реакций на внешние раздражители, отсутствие рефлексов и расстройство жизненно важных функций).

Различают следующие виды ком: алкогольная, анемическая, апоплексическая, гипогликемическая, гипергликемическая, печеночная, уремическая, эпилептическая.

4.Выражение лица (спокойное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, лицо Корвизара, митральное, аортальное, Гиппократа, почечного больного, асимметричное, непропорциональное, львиное, Паркинсона, лихорадочное).

5.Телосложение (рост, вес, пропорции, походка).

6.Конституция (нормостеник, если надчревный угол ≈ 90º, астеник, если надчревный угол ≤ 90º, гиперстеник, если надчревный угол ≥ 90º).

7.Температура тела.

При осмотре кожных покровов оценивают:

1.Цвет (обычный (с учётом расовой принадлежности больного), смуглый, бледный, багровый (эритремия), цианотичный, землистый, желтушный, бронзовый (болезнь Аддисона-Бирмера), дипегментация кожи (витилиго, лейкодерма) и ее локализация.

2.Сыпи и их характер (эритема, папула, пустула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, "сосудистые звёздочки", геморрагии), локализация, цвет, выраженность. Атеромы, расчёсы, ихтиоз кожи.

3.Рубцы (размер, локализация, характер).

4.Видимые опухоли (липома, ангиома и др.).

5.Влажность (обычная, повышенная, сухость).

6.Тургор (эластичность) кожи (обычная, повышенная, пониженная).

7.Волосы (равномерность и тип оволосения – мужской, женский, детский, интерсексуальный). Тип оволосения определяют по характеру роста волос на лобке и шее.

8.Ногти (форма, цвет, ломкость, исчерченность, "часовые стекла" "ложкообразные").

При осмотре видимых слизистых (губ, полости рта, конъюнктива глаз, носа) оценивают:

1.Цвет и локализацию изменений их окраски.

2.Высыпания и их характер (пятна, эритема, пузырьки, эрозии, язвы (афты)).

3.Влажность, сухость слизистых.

Затем оценивают состояние подкожной клетчатки:

1.Степень развития (слабое, умеренное, чрезмерное). Отдельно описывают места отложения жира, равномерность его распределения, степень ожирения. Если имеется, то указывают кахексию.

2.Если имеются отёки, то указывают их локализацию (конечности, живот, веки, общие отеки или анасарка). При определении отёков необходимо помнить, что существуют 5 способов их выявления: осмотр, пальпация, динамическое взвешивание больного, измерение суточного диуреза.

3.Наличие подкожной крепитации.

Затем проводят исследование лимфатической системы:

1.Пальпацию подчелюстных, подбородочных, шейных, подключичных, затылочных, околоушных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных лимфоузов.

2.Определяют их форму (круглая, овальная, вытянутая, неправильной формы) и размеры (по аналогии или в см.), консистенцию, подвижность, болезненность, состояния кожи над узлами.

При исследовании мышц определяют: степень развития, тонус, силу, болезненность, местные гипертрофии и атрофии.

Затем исследуют кости: анализируют форму костей черепа, позвоночника, конечностей, выявляют узуры. Определяют болезненность при пальпации и покалачивании по костям.

Проводя исследование суставов, выявляют боли (характер и локализацию, при активных и пассивных движениях, время появления). Анализируют конфигуранцию суставов, состояние кожа над ними по цвету и температуре на ощупь. Оценивают движение в суставах: активное и пассивное в амплитуде (объеме), свободное и ограниченное (гипермобильность суставов и анкилозы), хруст при движениях. Измеряют окружность симметричных суставов, или объём их, в см. Выявляют выпот в суставах, в т.ч. выявляют симптом "плавающей льдинки" при надавливании на надколенник.

 

Осмотр.

Общий осмотр. При общем осмотре больного оценивают его состояние, которое может быть удовлетворительным, например, у больного очаговой пневмонией или бронхитом. Состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, например, у больного крупозной пневмонией, абсцессом лёгкого.

Положение больного с патологией органов дыхания обычно активное, но во время приступа бронхиальной астмы больной занимает вынужденное положение, приносящее облегчение – сидит опираясь руками о край койки. Называется такое положение ортопноэ.

Затем оценивают сознание больного, его конституцию. При осмотре кожи оценивают её окраску (цианоз общий, цианоз губ, высыпания на коже (герпетические высыпания на губах и на крыльях носа при крупозной пневмонии). При осмотре конечностей обращают внимание на форму ногтей ("часовые стёкла") и пальцев рук и ног ("барабанные палочки").

Осматривая область шеи, обращают внимание на состояние вен шеи. У больных с лёгочной гипертонией (повышением кровяного давления в малом круге кровообращения), возможно их набухание. В это же время можно увидеть участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. У больных с декомпенсированным лёгочным сердцем часто выявляются периферические отёки ног, асцит.

Местный осмотр. Осматривая грудную клетку, определяют конституциональный тип. Форма грудной клетки у здорового человека и у многих больных с острой патологией органов дыхания нормостеническая (отношение передне-заднего размера к поперечному = 0,65 – 0,75). У больных с астенической формой грудной клетки отношение переднезаднего размера её к поперечному меньше 0,65. У больных с гиперстенической формой грудной клетки отношение еёпередне-заднегоразмера к поперечному больше 0,75.

При осмотре грудной клетки возможно обнаружение патологических форм её. Для эмфизематозной (бочкообразной) грудной клетки характерно увеличение переднезаднего размера. Грудная клетка находится как бы в фазе максимального вдоха. Над- и подключичные ямки сглажены или выбухают. Отмечается почти горизонтальное положение рёбер, расширенные межреберные промежутки.

Для паралитической формы грудной клетки характерна асимметрия и атрофия мышц.

Рахитическая (куриная, килевидная) грудная клетка сужена в боковых направлениях, грудина несколько выступает вперёд.

Воронкообразная грудная клетка несколько уплощена спереди назад. Нижняя треть грудины вогнута внутрь. За такую форму её часто называли ранее "грудь сапожника", поскольку такую деформацию часто наблюдали у подростков-сапожников и объясняли ежедневным длительным давлением сапожной колодки.

Ладьевидная грудная клетка похожа на воронкообразуную, но для неё характерна вогнутость грудины в верхней и средней трети. По форме такая грудная клетка напоминала ладью.

Деформации грудной клетки (кифосколиотическая грудная клетка) часто возникают и у больных с искривлениями позвоночника. Различают 4 варианта искривления позвоночника: кифоз – искривление назад, лордоз – искривление вперёд, сколиоз – искривление в боковом направлении, кифосколиоз – сочетанное искривление в передне-заднем и в боковом направлениях.

При осмотре можно выявить и асимметрию грудной клетки – выбухание либо западение одной половины её, например, при гидротораксе (скоплении жидкости в одной из плевральных полостей отмечается выбухание поражённой половины грудной клетки).

Обязательно оценивают положение рёбер и их форму. У больных, страдавших в детстве рахитом можно увидеть чёткообразное расширение передних концов рёбер и наличие Гаррисоновой борозды. Для Гаррисоновой борозды характерна вдавленность нижних рёбер и развёрнутость реберной дуги. Считают, что она формируется у детей, которых туго пеленали в раннем детстве, как след плотно привязанных ручек и пелёнки.

Осматривая больного, оценивают синхронность движений половин грудной клетки в акте дыхания, поскольку при многих заболеваниях лёгких, когда происходит одностороннее снижение эластической тяги лёгких, отмечается отставание поражённой половины трудной клетки в акте дыхания.

Оценивают и положение лопаток. Возможно плотное прилегание, либо отставание одной их них (асимметрия движения) при дыхании.

Во время осмотра грудной клетки обязательно оценивают и состояние межреберных промежутков – втяжение их или выбухание. При осмотре худощавого пациента можно увидеть как во время вдоха происходит втяжение межреберных промежутков, а в нижних отделах грудной клетки, на уровне диафрагмы это втяжение исчезает (волна движения диафрагмы).

Объём дыхательной экскурсии грудной клетки измеряется с помощью сантиметровой ленты, накладываемой на грудную клетку на уровне лопаток сзади и сосков (у мужчин) спереди. Измерение окружности грудной клетки проводится при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница окружностей во время вдоха и выдоха называется максимальной дыхательной экскурсией (МДЭ). У здорового человека МДЭ = 7, - 8,5 см.

Подсчёт частоты дыхательных движений проводится с помощью секундомера за 1 минуту. У здорового человека в состоянии покоя ЧДД = 12-18 в 1 минуту. Обычно подсчёт проводят, накладывая ладонь в эпигастрии у лежащего больного.

Определяя ритм дыхательных движений (ритм дыхания), различают 2 формы периодического дыхания – Чейна - Стокса (нарастающе-убывающеепо амплитуде с перерывами от секунд до минуты) и дыхание Биота (с перерывами в фазу минимальной амплитуды от нескольких секунд до полуминуты). Кроме того, выделяют диссоциированное дыхание Грокко (волнообразное, но без перерывов, без апноэ) и большое шумное дыхание Куссмауля (громкое медленное дыхание с ЧДД 6-10 в 1 минуту).

Различают типы дыхания – грудной (реберный) у женщин, брюшной (диафрагмальный) у мужчин, смешанный (чаще в норме у детей).

Пальпация.

Пальпация грудной клетки включает в себя ориентировочную пальпацию, определение резистентности или ригидности грудной клетки и определение голосового дрожания.

Проводя ориентировочную пальпацию, выявляют, прежде всего болезненность грудной клетки. Затем оценивают состояние кожи и подкожной клетчатки (выявление подкожной эмфиземы), мышц (болезененость, уплотнения), костей (переломы, костные мозоли). При миеломной болезни определяется болезненность при поколачивании по грудине.

Иногда при пальпации грудной клетки можно ощутить вибрацию из-за шума трения плевры.

Определение резистентности или ригидности грудной клетки проводится лёгкими нажатиями (сдавливаниями) на грудную клетку у расслабившегося больного в 2 направлениях – спереди назад (на уровне нижнего края грудины) и с боков (на уровне нижних рёбер). В норме свободно удаётся вызвать смещение грудной клетки на 2 – 3 см. У больных с эмфиземой лёгких ригидность грудной клетки будет повышена и такое смещение не удаётся.

При определении голосового дрожания пальпаторно оценивают прохождение вибрации от голосовой щели к поверхности грудной клетки. В норме эта вибрация ощущается только в верхних отделах грудной клетки, а над нижними её отделами постепенно гасится воздушной массой лёгких. При уплотнении лёгочной ткани звуковая вибрация чётко ощущается над областью безвоздушного лёгкого, а при эмфиземе лёгких, когда воздушность лёгочной ткани резко повышена, звуковая вибрация резко ослабляется.

Перкуссия.

В настоящее время повсеместно используется перкуссия пальцем, без плессиметра и молоточка.

Различают 4 вида перкуторных приёмов: 1) непосредственная перкуссиия: а) по Яновскому, б) по Образцову; 2) опосредованная перкуссия а) по Сокольскому, б) по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу.

Наиболее употребительной в практике врача является перкуссия по Сокольскому. При этом левая рука (у правши) накладывается на перкутируемую поверхность (пальцы её слегка раздвинуты) и кончиком 3 пальца правой руки (у правши) наносится короткий удар по средней фаланге 3 пальца левой руки.

Перкутируя по методике Яновского удар наносят кончиком 3 пальца правой руки непосредственно по перкутируемой поверхности.

При перкуссии по методике Образцова перкуторный удар наносится подушечкой указательного пальца правой руки, с силой соскальзывающего со среднего пальца, непосредственно по перкутируемой поверхности.

Перкуссия по Гольдшейдеру с постановкой пальца по Плешу, или тишайшая, пороговая перкуссия, наиболее сложна технически. Она требует высокого овладения техникой перкуссии. По этой методике 3 палец левой руки согнут во 2 фаланге под углом около 120^о. Он плотно ставится на перкутируемую поверхность. Лёгкий, проскальзывающий удар наносится 3 пальцем по согнутой фаланге пальца левой руки. Сила удара должна быть небольшой. Характер звуковой вибрации воспринимается не столько на слух, сколько тактильно. Это тонкая перкуторная методика, позволяющая определять топографию патологических очагов в лёгких (очаги уплотнения диаметром от 2 см), размеры сердца и т.п. почти с той же точностью, что и рентгеноскопия.

Перкуторные звуки различаются: по громкости или по силе, по продолжительности и высоте, по тимпаничности (барабан – тимпанон). Громкость, продолжительность и высота звука зависят от массы тела, его длины, плотности (напряжения) и от силы наносимого удара. Чем больше плотность, тем слабее громкость (сила) звука и выше его тембр.

Высота звука находится в прямой зависимости от плотности (напряжения) тканей. Чем плотнее ткань, тем звук выше.

Продолжительность звука находится в обратной зависимости от плотности (напряжения) ткани.

Различают виды перкуторного звука: ясный лёгочный, тупой или тихий (и притупленный), коробочный, тимпанический.

При перкуссии лёгких используют следующие виды перкуссии: сравнительная и топографическая.

Сравнительную перкуссию проводят в симметричных точках грудной клетки, по передней (начиная от надключичной области до нижнего края лёгких), боковой (начиная от подмышечной ямки) и задней (начиная от надлопаточной области) поверхностям грудной клетки, обычно используя методику Сокольского.

Топографическая перкуссия выполняется по топографическим линиям на грудной клетке:

Справа – по окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной.

Слева – перкуссия проводится по тем же линиям, кроме окологрудинной и среднеключичной, поскольку в этой зоне определяется тупость сердца.

При топографической перкуссии определяют положение нижнего лёгочного края, высоту стояния лёгких спереди (над ключицей) и сзади (над лопаткой), ширину полей Кренига (проекция верхушек лёгких на передний край трапецевидной мышцы). Отметку найденных границ всегда делают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука.

Затем перкуторно определяют подвижность нижнего лёгочного края. Справа она определяется по среднеключичной линии, по средней подмышечной линии и по лопаточной линии. Слева – по средней подмышечной и по лопаточной линиям. Вначале перкуторно находят положение нижнего края лёгких, затем просят больного сделать максимально глубокий вдох (при этом диафрагма опускается вниз), задержать дыхание и определяют положение нижнего лёгочного края на вдохе. Затем тоже выполняют при максимальном выдохе больного (диафрагма при этом поднимается вверх). Измеряют смещение нижних краёв лёгких по каждой линии вниз (на вдохе), вверх (на выдохе) и суммарные размеры по каждой из названных линий (дыхательная экскурсия нижнего лёгочного края). Следует обратить внимание, что обычно подвижность нижних лёгочных краёв максимальна по подмышечным линиям.

I. ОДЫШКА

1. не характерна

П. ФОРМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1. западение половины грудной клетки

III. ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ

1. ослабленное

IV. ПЕРКУССИЯ

1. притупленный

V. ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

1. изменены в зависимости от локализации патологического процесса

IX. БРОНХОФОНИЯ

1. ослаблена

I. ОДЫШКА

1. не характерна

II. ФОРМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1. правильная

Ш. ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ

1. не изменено

IV. ПЕРКУССИЯ

1. ясный легочный звук

V. ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

1. не изменены

IX. БРОНХОФОНИЯ

1. не изменена

I. ОДЫШКА

1. смешанная

II. ФОРМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1.выбухание половины грудной клетки

Ш. ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ

1.отсутствует

IV. ПЕРКУССИЯ

1.тупой

2.тимпанический

V. ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

1.изменены в зависимости от локализации патологического процесса

I. ОДЫШКА

1. смешанная

II. ФОРМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1. отставание в акте дыхания

Ш. ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ

1. не изменено

IV. ПЕРКУССИЯ

1. ясный легочный звук

V. ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

1. не изменены

IX. БРОНХОФОНИЯ

1. не изменена

ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ.

Расспрос больного. Жалобы у больных с заболеваниями сердечно – сосудистой системы весьма разнообразны. Они могут возникать со стороны различных органов, функция которых страдает при расстройстве кровообращения. Рассмотрим только те жалобы, которые предъявляют больные с заболеваниями собственно сердца.

Основными жалобами, которые предъявляют больные с заболеваниями сердечно – сосудистой системы, являются: одышка, боли в области сердца и, особенно, за грудиной, сердцебиения и перебои в работе сердца, кашель и кровохарканье, отёки, головная боль, головокружение, общая слабость.

Одышка представляет собой тягостное ощущение нехватки воздуха, объективно проявляющееся учащением дыхания. Она является одним из ранних и наиболее постоянных признаков недостаточности сердечной деятельности. Вначале одышка проявляется только при значительных физических напряжениях. При более выраженных явлениях сердечной недостаточности одышка возникает при ходьбе, разговоре, после еды и даже в покое при лежании в постели. Одышка у больных с сердечной недостаточностью носит инспираторный характер. Причиной её появления является застой крови и повышение давления в малом круге кровообращения, что приводит к нарушению газообмена и артериализации крови в лёгких, а также замедление кровотока в большом круге кровообращения с повышенным накоплением в крови углекислоты и недоокисленных продуктов обмена, которые вызывают возбуждение дыхательного центра.

Одышка у сердечных больных усиливается в горизонтальном положении тела, поскольку в этом положении затрудняется работа дыхательной мускулатуры и диафрагмы, увеличивается масса циркулирующей крови. Оптимальной позой, в которой одышка уменьшается, является сидячее или полусидячее положение с приподнятыми ногами, которую иногда сравнивают с позой "отдыхающего ковбоя".

От одышки необходимо отличать приступы удушья, которые чаще всего развиваются внезапно ночью, во время сна. Такие приступы удушья носят название сердечной астмы. В основе приступа сердечной астмы лежит остро развившаяся недостаточность левого желудочка сердца. Поэтому приступ астмы развивается при тех патологических состояниях, которые ведут к перенапряжению, а затем к ослаблению левого желудочка сердца (митральные и аортальные пороки сердца, инфаркт миокарда, кардиосклероз, высокое артериальное давление крови и др.). Иногда приступы удушья возникают на фоне имеющейся у больного одышки. Во время приступа астмы больные жалуются на острую нехватку воздуха (инспираторная одышка), отмечают клокочущие хрипы в груди, у них может появиться отхождение мокроты с примесью крови.

Сердцебиение выражается в ощущениях больным каждого сокращения своего сердца. Сердцебиения иногда являются признаком тяжёлого поражения миокарда (ревматический эндомиокардит), но могут быть и рефлекторной реакцией со стороны сердца при заболеваниях каких-либо других органов, например при тиреотоксикозе, тонзиллите, холецистите. Они могут быть следствием нарушений регуляции под влиянием первичных нарушений в ЦНС (злоупотребление кофе, чаем).

Нередко больные жалуются на ощущение перебоев в работе сердца, которые сопровождаются чувством замирания, остановки сердца и обычно связаны с нарушениями сердечного ритма. При расспросе уточняют время появления перебоев – при физической активности или в покое.

Боли в области сердца являются важнейшим симптомом при заболеваниях сердца. Боли могут быть связаны как с поражением самого сердца (стенокардия, ОИМ, эндокардит, перикардит, миокардит), так и с патологией окружающих его тканей перелом ребра, плеврит, межреберная невралгия, миозит). Боли могут зависеть и от патологии, не относящейся к перикардиальной области, например, при кардионеврозах. Обычно боли, связанные с патологией сердца, принято называть кардиальными, то есть сердечными, а боли не связанные с патологией сердца – кардиалгическими, то есть болями в области сердца.

Механизм появления кардиальных болей связан с тем, что при патологии сердца возникает нарушение питания сердечной мышцы, замедляется коронарный кровоток и повышается концентрация СО² в коронарных сосудах. Снизившаяся рН крови раздражает хеморецепторы коронарных сосудов и генерирует боль. Кардиалгические боли связаны с повышенной чувствительность высших нервных центров, воспринимающих раздражение, поступающее от интерорецепторов.

Поскольку значимость коронарных и кардиалгический болей принципиально различна, при расспросе больных следует уделять особое внимание описанию болевого синдрома.

По локализации кардиальная боль обычна в области грудины или несколько левее её. Кардиалгическая боль чаще располагается в области верхушки сердца или в иных местах грудной клетки.

По характеру кардиальная боль жгучая, ломящая, давящая. Кардиалгическая боль обычно носит колющий, режущий характер.

Иррадиирует кардиальная боль в левую руку, в область левой лопатки, в левую половину шеи, в нижнюю челюсть. Кардиалгическая боль или не имеет зоны иррадиации, или иррадиирует в левую половину грудной клетки.

Интенсивность кардиальной боли обычно высока. Кардиалгическая боль чаще мало интенсивна.

Продолжительность кардиальной боли колеблется от нескольких секунд до 20 – 30 минут при стенокардии и может достигать 30 минут и более при ОИМ. Кардиалгическая боль, как правило, продолжительна и может длиться часами и даже сутками.

Кардиальная боль обычно начинается на высоте физической нагрузки и устраняется в состоянии покоя или приёма нитроглицерина и препаратов подобного действия. Кардиальная боль часто сопровождается выраженным страхом смерти. При этой боли может появиться чувство онемения в руках, ногах, Кардиалгическая боль чаще связана с другими причинами – нервно – психическим перенапряжением, травмой, переохлажденим или другими причинами. Облегчается эта боль скорее приёмом седативных препаратов, а после приёма нитроглицерина не меняется или может даже ухудшиться.

При оценке характера болевого синдрома надо учитывать и такие факторы, как возраст и пол больного. Всё-таки у пожилых больных чаще отмечается кардиальная патология. Женщины чаще отмечают появление кардиалгических болей. Хотя эти сведения и не являются основополагающими.

Отёки являются весьма серьёзными признаками недостаточности кровообращения. Следует помнить, что появление отёков зависит от снижения работоспособности либо левого, либо правого желудочков сердца. Поэтому и локализация отёков может быть различна. Поскольку сердце человека работает по принципу присасывающе – изгоняющего насоса, при сердечной патологии первой страдает функция активной диастолы. Следовательно, при снижении мощности левого желудочка возникает венозный застой крови в малом круге кровообращения из которого кровь поступает в левый желудочек сердца. Значит возникает застой в лёгочных венах. При этом в межуточную ткань начинает поступать жидкая часть крови. Больные отмечают вначале появление сухого кашля, возникающего из – за отёка слизистой оболочки бронхов, затем кашель становится влажным, появится кровохарканье. При микроскопическом исследовании такой мокроты находят клетки, называемые клетками сердечных пороков. Они представляют собой макрофаги с поглощённым гемоглобином эритроцитов. В случае тяжёлой левожелудочковой недостаточности может развиться отёк лёгких и наступит гибель больного.