Контроль при проведении энтерального питания

С целью улучшить положение с энтеральным питанием и уменьшить количество осложнений был разработан инфузионный протокол. Он включает в себя стандартные врачебные назначения, обязанности сестры, предусматривает быстрое достижение расчетных потребностей и лимитирует показания к прекращению питания. Этот протокол, основанный на практических рекомендациях, позволил значительно улучшить положение с энтеральным питанием в отделениях интенсивной терапии.

Осложнения энтерального питания

Профилактикой осложнений является строгое соблюдение правил проведения энтерального питания.

Высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у критических больных. Наличие осложнений ведет к частому прекращению энтерального питания. Для столь высокой частоты осложнений энтерального питания имеются вполне объективные причины.

Энтеральное питание проводится у тяжелой категории больных, с поражением всех органов и систем организма, в том числе жедудочно-кишечного тракта.

Энтеральное питание необходимо лишь тем больным, у которых уже есть интолерантность к естественному питанию по различным причинам.

Энтеральное питание - это не естественное питание, а искусственное, специально приготовленными смесями.

 

 Классификация осложнений энтерального питания

Различают следующие виды осложнений энтерального питания:

Инфекционные осложнения (аспирационная пневмония, синуситы, отиты, инфекция ран при гасто- энтеростомиях).

Гастроинтестинальные осложнения (диарея, запоры, вздутие живота, регургитация).

Метаболические осложнения (гипергликемия, метаболический алкалоз, гипокалиэмия, гипофосфатэмия).

 

Данная классификация не включает в себя осложнения, связанные с техникой энтерального питания - самоизвлечение, миграция и закупорка зондов и трубок для питания. Кроме того, такое гастроинтестинальное осложнение как регургитация может совпадать с таким инфекционным осложнением как аспирационная пневмония. начная с наиболее частых и значимых.

 

Остаточные объемы, рвота, регургитация и аспирация

 

Остаточный объем - это объем содержимого, которое остается в желудке (кишке) во время проведения энтерального питания. Критический остаточный объем, при получении которого следует прекращать энтеральное питание, часто определяют как 200 мл или 3 мл\кг. Наличие остаточного объема в желудке у критического больного опасно возникновением рвоты, регургитации и аспирации.

Использование широких зондов для питания может способствовать регургитации из-за нарушения функции пищеводных сфинктеров.

 

В качестве мер профилактики регургитации и аспирации рекомендуют четкое соблюдение протокола, мониторинг остаточных объемов, правильную постановку зонда и контроль его положения, подъем изголовья кровати на 35-40°, избежание позиции ничком.

 Диарея

Осложнение не столь опасное для больного, как аспирация. Понос - частое осложнение энтерального питания (от 2 до 68%). Диареей при проведении энтерального питания проедлагают считать не менее, чем пятикратный жидкий стул в течение 24 часов или жидкий стул объемом боле 2000 мл\день. Полуоформленный стул не следует считать диареей, даже если его частота 6-7 раз в день.

Причин диареи указывается много. Во-первых кишечная инфекция или интоксикация, так как смеси для энтерального питания являются хорошей средой для роста микроорганизмов, а отделения интенсивной терапии - хорошим поставщиком последних. Диарею может вызвать введение различных медикаментов.

Следующая группа причин диареи связана с особенностями смесей для энтерального питания и функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта. Диарея может развиваться из-за высокой осмолярности смесейПричиной диареи также может быть отсутствие пищевых волокон в смесях.

У длительно голодавших больных может развиться атрофия желез с тотальной ферментной недостаточностью. В таком случае следует перейти на полуэлементные или элементные смеси и подумать о заместительной ферментной терапии.

Вздутие живота

Вздутие живота определяется как видимое вздутие при ежедневном осмотре, тимпанит при перкуссии или отсутствие кишечных шумов. Вздутие живота может быть обусловлено парезом кишечника и тогда энтеральное питание прекращается до выяснения причин пареза и до его устранения. В таком случае вздутие сочетается с высокими остаточными объемами и отсутствием перистальтики. Причины пареза, как правило, внешние, не связанные непосредственно с проведением энтерального питания.

Однако иногда вздутие наблюдается на фоне активной перистальтики и при низких остаточных объемах. Причиной повышенного газообразования может быть лактазная недостаточность, неадекватный подбор смеси (например введение натуральных продуктов в подвздошную кишку), дисбактериоз.

Запоры

Запор определяется как отсутствие самостоятельного стула в течение 2-3 дней или необходимость применения дополнительных средств для его получения. Частота запоров значительно увеличивается при хроническом энтеральном питании. Обычно смеси для энтерального питания являются рафинированными продуктами, не содержащими пищевых волокон, необходимых для нормального функционирования толстой кишки. Запоры также могут быть обусловлены малоподвижностью больного и недостаточным введением жидкости. Борьба с запорами - коррекция диеты, применение слабительных препаратов или БАД к пище, обогащенных ПВ и клизмы.

 Метаболические осложнения

Большинство из метаболических осложнений связано с несбалансированностью вводимых смесей. В литературе перечисляются следующие метаболические осложнения:

Гипергликемия.

Гиперкалиемия.

Гипокалемия.

Гипофосфатэмия.

Дефициты микроэлементов.

Дефициты витаминов.

Дефициты эссенциальных жирных кислот.

Миграция, закупорка зондов и трубок

Проведение питательных зондов за привратник - процедура, требующая определенных навыков, временных и технических затрат. Поэтому случаи случайного извлечения зонда всегда являются досадным осложнением. Их частота оценивается от 58 до 100%. Причина - чаще всего самоизвлечение зонда больным из-за ощущаемого дискомфорта, недостаточного осознания важности процедуры, неадекватности, нарушений сознания.

Возможно, что затрата времени на беседу с больным о важности энтерального питания избавит врача от затрат времени на перестановку зонда. Орошение ротоглатки раствором лидокаина или смазывание зонда дикаиновой мазью может снять на время неприятные ощущения, но может и нарушить защитные рефлексы, увеличив опасность аспирации.

Наблюдается также закупорка правильно и надежно поставленного хорошего зонда, так как примерно в 33% случаев ее не удается устранить ни промыванием, ни введением проводника и требуется перестановка зонда (питательной трубки). В отделениях интенсивной терапии частота закупорки зондов примерно 25%. Для предотвращения закупорки зондов питательной смесью существуют различные схемы. Один из стандартных протоколов - промывание зонда каждые 4 часа 50 мл воды или после болюсных введений. Часто закупорка зондов связана с введением через них медикаментов..

 Прочие осложнения

К «прочим» отнесены осложнения в основном связанные с техникой энтерального питания.

При длительном нахождении зонда в пищеварительном тракте могут возникнуть эрозии слизистой оболочки носа, глотки и пищевода. Они более вероятны при использовании поливинилхлоридных зондов, которые через 7-10 дней становятся жесткими. Полиуретановые и силиконовые зонды могут находиться в пищеварительном тракте до 6-8 недель без образования пролежней. При использовании зонда из красной резины пролежень может возникнуть уже через 24 часа.

 

Синуситы и отиты достаточно часто возникают у больных с назогастральными зондами и с нарушениями сознания. При постановке диагноза зонд извлекается, назначаются солевые капли, вазаконстрикторы и антибиотики в течение 3-4 дней.

Описываются такие осложнения слепых методов введения зондов как перфорация трахеи и бронхов, напряженный пневмоторакс, перфорация слизистой ротоглотки, пищевода, двенадцатиперстной кишки и даже - интракраниальная миграция зонда. Это связано с использованием жестких проводников-мандренов для введения тонких зондов.

Существует возможность возникновения сердечных аритмий при манипуляциях в области рефлексогенных зон рото- и носоглотки.

При использовании хирургических методов для создания доступа для энтерального питания возникает и группа соответствующих осложнений. Это пневмоперитонеум, инфекция вокруг раны, внутрибрюшной абсцесс, гранулемы, кровотечения, миграция пищевой трубки по желудочно-кишечному тракту с развитием кишечной непроходимости и т. д.

О стерильности при энтеральном питании

В качестве одного из преимуществ энтерального питания перед парентеральным называют не обязательность его стерильности. Однако необходимо помнить, что с одной стороны, смеси для энтерального питания являются идеальной средой для размножения микроорганизмов и, с другой стороны, в отделениях интенсивной терапии есть все условия для бактериальной агрессии. Обычными рекомендациями по предотвращению бактериальной контаминации являются: использование объемов приготовленной на месте смеси не более 500 мл. И использование их в течение не более чем 8 часов (для стерильных заводских растворов - 24 часов). Практически в литературе нет экспериментально обоснованных рекомендаций по частоте замены зондов, мешков, капельниц. Представляется обоснованным, что для капельниц и мешков это должно быть не реже чем раз в 24 часа.

 

Парентеральное питание

Парентеральное питание (ПП) - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт непосредственно во внутренние среды организма (как правило, в сосудистое русло).

Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Классификация парентерального питания

Полное (тотальное) парентеральное питание.

Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

Неполное (частичное) парентеральное питание.

Неполное (частичное) парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Неполное парентеральное питание рассматривают как дополнительное питание, если оно применяется в сочетании с зондовым или пероральным введением пищевых веществ.

 

Смешанное искусственное питание.

Смешанное искусственное питание представляет собой сочетание энтерального и парентерального питания в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим.

 Основные задачи парентерального питания

Восстановление и поддержание водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.

Обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами.

Обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро- и микроэлементами.

 

Концепции парентерального питания

Разработаны две основные концепции ПП.

1. "Американская концепция" – система гипералиментации по S. Dudrick (1966) – подразумевает раздельное введение растворов углеводов с электролитами и источников азота.

2. "Европейская концепция", созданная A. Wretlind (1957), подразумевает раздельное введение пластических, углеводных и жировых субстратов. Ее более поздним вариантом является концепция "три в одном" (Solasson С, Joyeux H.; 1974), согласно которой все необходимые компоненты питания (аминокислоты, моносахариды, жировые эмульсии, электролиты и витамины) смешиваются перед введением в едином контейнере в асептических условиях.

 

В последние годы во многих странах начали применять методику парентерального питания "все в одном" с использованием 3-х литровых контейнеров для смешивания в одном пластиковом мешке всех ингредиентов. При невозможности смешивания растворов "три в одном", инфузия пластических и энергетических субстратов должна проводиться параллельно (желательно через V-образный переходник).

В последние годы выпускаются уже готовые смеси аминокислот и жировых эмульсий. Преимущества этого метода сводятся к минимуму манипуляций с ёмкостями, содержащими питательные вещества, уменьшается их инфицированность, снижается риск гипергликемии и гиперосмолярной некетоновой комы. Недостатки: склеивание жировых частиц и образование больших глобул, могущих быть опасными для больного, не решена проблема окклюзии катетера, не известно, как долго эта смесь может безопасно находиться в холодильнике.

 Основные принципы парентерального питания

Своевременное начало проведения парентерального питания.

Оптимальность срока проведения парентерального питания (до восстановления нормального трофического статуса).

Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.

 

Правила проведения парентерального питания

Нутриенты должны вводится в форме адекватной метаболическим потребностям клеток, то есть аналогичной поступлению нутриентов в кровяное русло после прохождения энтерального барьера. Соответственно: белки в виде аминокислот, жиры – жировых эмульсий, углеводы – моносахаридов.

Необходимо строгое соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов.

Пластические и энергетические субстраты должны вводиться одновременно. Обязательно применение всех незаменимых нутриентов.

Инфузия высокоосмолярных растворов (в особенности превышающих 900 мосмоль/л) должна проводиться только в центральные вены.

Инфузионные системы для ПП меняются каждые 24 часа.

При проведении полного ПП включение в состав смеси концентратов глюкозы является обязательным.

Потребность в жидкости составляет для стабильного больного 1 мл/ ккал или 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях потребность в воде возрастает.

 

  Показания к проведению парентерального питания

При проведении парентерального питания важно учитывать, что в условиях прекращения или ограничения поступления питательных веществ экзогенным путём вступает в действие важнейший приспособительный механизм: расходование мобильных запасов углеводов, жиров организма и интенсивное расщепление белка до аминокислот с последующим превращением их в углеводы. Такая метаболическая активность, будучи вначале целесообразной, призванной обеспечить жизнедеятельность, в последующем весьма отрицательно сказывается на течении всех жизненных процессов. Поэтому целесообразно покрыть потребности организма не за счёт распада собственных тканей, а за счёт экзогенного поступления питательных веществ.

Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани.

Основные показания к проведению ПП можно разделить на несколько групп:

Невозможность перорального или энтерального приема пищи в течение не менее 7 дней у стабильного больного, или в более короткие сроки у пациента истощенного (эта группа показаний обычно связана с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта).

Выраженный гиперметаболизм или значительные потери белка, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с дефицитом нутриентов (классическим примером является ожоговая болезнь).

Необходимость временного исключения кишечного пищеварения "режим отдыха кишечника" (например, при язвенном колите).