Кавернозный туберкулез легких

На обзорной рентгенограмме кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной полости распада, без выраженной перифокальной зоны воспаления и ограниченным очаговым обсеменением. Эта форма туберкулеза является промежуточной между инфильтративным туберкулезом с распадом и фиброзно-кавернозным туберкулезом. В зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в стенке каверны, ее толщины и характера контуров различают каверны пневмонические, эластические, ригидные и фиброзные.

Пневмоническая каверна образуется из инфильтрата с распадом и отличается довольно четкими внутренними и нечеткими наружными контурами. Толщина стенки каверны зависит от величины инфильтрата и зоны перифокального воспаления. Иногда на внутренней поверхности стенки каверны могут определяться неотторгнувшиеся секвестры казеоза.

Эластическая каверна формируется из пневмонической при благоприятном течении процесса, когда происходит дальнейшее отторжение казеоза и уменьшение перифокальной инфильтрации. Толщина стенки каверны при этом уменьшается, а контуры становятся более четкими. Дальнейшая регрессия процесса при хорошей дренажной функции бронха может идти в направлении формирования гранулирующей каверны с последующим образованием звездчатого или линейного рубца или небольшого очага. При нарушении дренажной функции бронха, закупорке его казеозными массами или вследствие воспалительного стеноза бронха возникает вентильный механизм и каверна как бы раздувается, увеличиваясь в размере. Толщина ее стенки при этом уменьшается. При длительном существовании полости, чередовании вспышек и затиханий процесса формируется рубцовая ткань в окружающей легочной ткани, появляются грубые радиарно расположенные тяжи, каверна приобретает вид ригидной и фиброзной.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Рентгенологически определяются: картина фиброза и сморщивания легкого, старая фиброзная каверна (одна или несколько), плевральные наслоения. При фиброзно-кавернозном процессе каверна располагается среди грубого фиброза легких, стенки ее деформированы, плотны, чаще всего толсты. Нередко на дне каверны определяется небольшой уровень жидкости. При обострении и прогрессировании процесса вокруг каверны видны участки инфильтрации. Иногда фиброзная каверна выявляется только при томографии, так как на обычной рентгенограмме тень каверны может быть закрыта наслаивающимися тенями очагов, фиброза и плевральных наслоений. Картина фиброза и сморщивания легкого чаще всего обнаруживается в верхних долях, с преимущественным поражением одной из них.

Средостение и трахея смещены в сторону большего поражения. Верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их резко понижена за счет гиповентиляции. Рисунок легочной ткани резко деформирован вследствие развития грубого фиброза. В нижних отделах легких прозрачность часто повышена из-за их вздутия. Обычно в обоих легких видны группы очагов различной величины и интенсивности. Корни, как правило, смещены кверху. Крупные сосуды определяются в виде прямых, ровных теней-так называемый симптом «натянутой струны».

Цирроз легкого.

Рентгенологическая картина сходна с изменениями при фиброзно-кавернозном туберкулезе, следствием которого часто и является цирроз легкого. Цирроз обычно захватывает одну или несколько долей, нередко бывает двусторонним. Нередко можно видеть, особенно на томограммах, множественные округлые просветления в сморщенных отделах – бронхоэктазы и буллы. Для них характерны тонкие стенки, отсутствие оттока к корню. Но иногда трудно отличить бронхоэктатические и буллезные образования от каверны. Поэтому при циррозах нужно особенно тщательно искать микобактерии туберкулеза в мокроте.

Плевриты. В соответствии с патоморфологической картиной туберкулезного воспаления плевры различают две основные формы плеврита: сухой, или фибринозный и выпотной, или экссудативный. При сухом, фибринозном плеврите на обзорной рентгенограмме определяются участки диффузного понижения прозрачности легочных полей, главным образом в наружных отделах. Рентгенологически выпотной, свободный плевральный выпот определяется в виде массивного гомогенного затемнения с косой, нередко четкой, верхней границей. Величина тени зависит от количества жидкости, поэтому она может быть от еле заметной в виде небольшого утолщения реберного края до значительной, занимающей большую часть легочного поля. В этих случаях обычно отмечается смещение средостения в здоровую сторону.

Если жидкость скапливается над диафрагмой, то при рентгенологическом исследовании больного в вертикальном положении она часто не видна. В подобных случаях необходимо исследование в боковой позиции. Легочный рисунок дифференцируется плохо. Свободная жидкость может перемещаться в зависимости от положения тела больного. Плевральная жидкость может скапливаться в междолевых щелях, парамедиастинально и в области купола диафрагмы, где и определяется затемнение при полипозиционном рентгенологическом исследовании.

Сложнее рентгенодиагностика осумкованных плевритов, тень которых может иметь самую разнообразную локализацию. Осумкованные плевриты возникают вследствие осумкования жидкости за счет плевральных спаек. По локализации выделяют следующие плевриты: 1) косто-диафрагмальный; 2) диафрагмальный; 3) костальный; 4) междолевой; 5) парамедиастинальный; 6) верхушечный. Осумкованные плевриты отличаются тем, что при рентгеноскопии видно, что жидкость почти не перемещается при дыхании больного и изменении положения его тела. На прямой рентгенограмме определяется тень большой интенсивности, различной величины (в зависимости от количества жидкости). Контур и форма тени обычно четкий. Наибольшее значение для диагностики осумкованных плевритов имеет боковая рентгенограмма и томограммы.

Плевральные наслоения образуются обычно после экссудативного плеврита, но встречаются и при многих других формах туберкулеза легких как следствие вовлечения в процесс плевры. Определяются как участки диффузного понижения прозрачности легочных полей, главным образом в наружных отделах. На этом фоне часто обнаруживаются и плевро-пульмональные рубцы в виде грубых линейных теней, идущих от наружного края легкого в глубь него. Иногда плевральные наслоения кальцинируются. Тогда они определяются как тени очень большой интенсивности различной формы: пятна, линейные образования, точки. Плевральные наслоения и плевро-пульмональные рубцы встречаются не только при туберкулезе, но и при всех воспалительных заболеваниях легких.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Диагностика туберкулёза лёгких методом малодозовой цифровой рентгенографии. Москва, 1999г. Методические рекомендации.

2. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания. Профессор П. М. Котляров, Российский научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ, 2008г.