Специальной оценки условий труда

 

(наименование профессии (должности) работника)

Наименование структурного подразделения 

 

Количество и номера аналогичных рабочих мест 

 

Строка 010. Выпуск ЕТКС, ЕКС 

(выпуск, раздел, дата утверждения)

Строка 020. Численность работающих:

на рабочем месте
на всех аналогичных рабочих местах
из них:
женщин
лиц в возрасте до 18 лет
инвалидов, допущенных к выполнению работ на данном рабочем месте

Строка 021. СНИЛС работников:

 

Строка 022. Используемое оборудование: 

 

 

 

Используемые материалы и сырье: 

 

 

 

Строка 030. Оценка условий труда по вредным (опасным) факторам:

Наименование факторов производственной среды и трудового процесса	Класс (подкласс) условий труда	Эффективность СИЗ *, +/-/не оценивалась	Класс (подкласс) условий труда при эффективном использовании СИЗ
Химический
Биологический
Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия
Шум
Инфразвук
Ультразвук воздушный
Вибрация общая
Вибрация локальная
Неионизирующие излучения
Ионизирующие излучения
Параметры микроклимата
Параметры световой среды
Тяжесть трудового процесса
Напряженность трудового процесса
Итоговый класс (подкласс) условий труда		не заполняется

* Средства индивидуальной защиты

Строка 040. Гарантии и компенсации, предоставляемые работнику (работникам), занятым на данном рабочем месте:

№ п/п	Виды гарантий и компенсаций	Фактическое наличие	По результатам оценки условий труда
			необходимость в установлении (да, нет)	основание
1	Повышенная оплата труда работника (работников)
2	Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск
3	Сокращенная продолжительность рабочего времени
4	Молоко или другие равноценные пищевые продукты
5	Лечебно-профилактическое питание
6	Право на досрочное назначение страховой пенсии
7	Проведение медицинских осмотров

 

Строка 050. Рекомендации по улучшению условий труда, по режимам труда и отдыха, по подбору работников:

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата составления: 

 

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:

(№ в реестре экспертов)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)
(№ в реестре экспертов)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

С результатами специальной оценки условий труда ознакомлен(ы):

		(Ф.И.О. работника)		(дата)
		(Ф.И.О. работника)		(дата)
		(Ф.И.О. работника)		(дата)

 

а) по обеспеченности работника СИЗ:

 

(рабочее место соответствует, не соответствует требованиям обеспеченности работника СИЗ)

б) по защищенности работника СИЗ: 

(рабочее место защищено, не защищено СИЗ)

 

Раздел V. Форма сводной ведомости результатов проведения специальной оценки условий труда

Сводная ведомость результатов проведения специальной оценки условий труда

Таблица 1

Наимено­вание	Количество рабочих мест и численность работников, занятых на этих рабочих местах		Количество рабочих мест и численность занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)
			класс 1	класс 2	класс 3				класс 4
	всего	в том числе на которых проведена специальная оценка условий труда			3.1	3.2	3.3	3.4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Рабочие места (ед.)
Работники, занятые на рабочих местах (чел.)
из них женщин
из них лиц в возрасте до 18 лет
из них инвалидов

 

Таблица 2

Индиви­дуальный номер рабочего места	Профессия/ должность/ специальность работника	Классы (подклассы) условий труда														Итоговый класс (подкласс) условий труда	Итоговый класс (подкласс) условий труда с учетом эффективного применения СИЗ	Повышенный размер оплаты труда (да,нет)	Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (да/нет)	Сокращенная продолжительность рабочего времени (да/нет)	Молоко или другие равноценные пищевые продукты (да/нет)	Лечебно-профилактическое питание (да/нет)	Льготное пенсионное обеспечение (да/нет)
		химический	биологический	аэрозоли преимущественно фиброгенного действия	шум	инфразвук	ультразвук воздушный	вибрация общая	вибрация локальная	неионизирующие излучения	ионизирующие излучения	параметры микроклимата	параметры световой среды	тяжесть трудового процесса	напряженность трудового процесса
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24

 

Дата составления:

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда: