Противопоказания – см. тоцилизумаб

 

Метилпреднизолон

Относятся к глюкокортикостероидам, обладают иммуновоспалительным, иммунодеспрессивным, противошоковым фармакологическим действием. Влияют на все фазы воспаления.

Раствор

1 мг/кг на введение внутривенно каждые 12 часов в течение 3-х суток, с постепенным снижением дозы на 20-25% на введение каждые 1-2 суток в течение 3-4 суток, далее на 50% каждыяые 1-2 суток до полной отмены.

При прогрессировании синдрома активации макрофагов (нарастание уровня ферритина, СРБ сыворотки крови, развитие двух-трехростковой цитопении) метилпреднизолон применяется по схеме 120-125 мг/введение/внутривенно каждые 6-8 ч или дексаметазон 20 мг/внутривенно в два введения в течение не менее 3 дней с последующим постепенным снижением дозы. Снижение дозы МП/дексаметазона начинается при условии снижения уровня ферритина сыворотки крови не менее чем на 15%.

Применять с осторожностью при:

• Cахарном диабете

• Ожирении

• Признаках активной бактериальной инфекции,

• Тромботических нарушениях

34, 51, 54, 60, 66, 75, 101

Таблетки

6-12 мг – однократно утром, после приема пищи, за 12 ч до начала снижения дозы метилпреднизолона для в/в введения, в течение 7 дней, с 8 дня постепенное снижение дозы на 2 мг в сутки.

Дексаметазон

Раствор

20 мг/сутки в/в в течение 3-х суток или 6 мг в сутки в течение 10 дней внутривенно с постепенным снижением дозы на 20-25% на введение каждые 1-2 суток, в течение 3-4 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены

34, 51, 54, 60, 66, 75, 101

Гидрокортизон

Раствор

Внутривенное (болюсное) введение в дозе 50-100 мг, с последующим медленным, внутривенным введением в течение часа в дозе 200 мг в сутки только при развитии надпочечниковой недостаточности

 

Показания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

1. Оптимально в период от 3 до 7 дней с момента появления клинических симптомов заболевания у пациентов:

• в тяжелом состоянии, с положительным результатом на РНК SARS-CoV-2;

• с проявлениями ОРДС.

2. В случае длительности заболевания более 21 дня при неэффективности проводимого лечения и положительном результате на РНК SARS-CoV-2.

В случае необходимости при наличии показаний у пациента возможно проведение повторных трансфузий антиковидной плазмы.

Противопоказания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

• Аллергические реакции на белки плазмы или цитрат натрия в анамнезе;

• Пациентам с аутоиммунными заболеваниями или селективным дефицитом IgА в анамнезе необходима тщательная оценка возможных побочных эффектов.

 

 

Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано.

 

ГК назначаются только пациентам с признаками цитокинового шторма.

Для терапии цитокинового шторма могут применяться различные схемы введения ГК: метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 ч, или метилпреднизолон 120 мг/внутривенно каждые 8 ч, или дексаметазон в дозе 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения.

Максимальная доза ГК применяется в течение 3-4 суток. Доза ГК снижается при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня СРБ, ферритина, АЛТ, АСТ, ЛДГ сыворотки крови).

При прогрессировании синдрома активации макрофагов (нарастание уровня ферритина, СРБ сыворотки крови, развитие двух-трехростковой цитопении) метилпреднизолон применяется по схеме 120-125 мг/введение/внутривенно каждые 6-8 ч или дексаметазон 20 мг/внутривенно в два введения в течение не менее 3 дней с последующим постепенным снижением дозы. Снижение дозы МП/дексаметазона начинается при условии снижения уровня ферритина сыворотки крови не менее чем на 15%.

Доза внутривенно вводимого ГК постепенно снижается на 20‑25% на введение каждые 1‑2 суток в течение 3-4 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток, до полной отмены.

В дальнейшем необходимо применение поддерживающей дозы метилпреднизолона 6-12 мг/сут (длительность терапии и дозы зависят от клинической ситуации). Применение ГК должно быть в сочетании с антикоагулянтной терапией НМГ.

 

Показаниями для назначения тоцилизумаба, сарилумаба и канакинумаба являются сочетание данных КТ ОГК (значительный объем поражения легочной паренхимы – более 50% (КТ3‑4) с двумя и более признаками):

• Снижение SpO2;

• СРБ > 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8‑14 дни заболевания;

• Лихорадка > 38 °C в течение 5 дней;

• Число лейкоцитов < 3,0*109/л;

• Абсолютное число лимфоцитов < 1*109/л

• Уровень ферритина крови > 500 нг/мл;

• Уровень ИЛ‑6 > 40 пк/мл.

При среднетяжелой форме пневмонии с целью подавления гипервоспаления и предотвращения развития серьезных поражений легких и других органов, обусловленных COVID‑19, можно рассматривать назначение ингибиторов

 

 

Для быстрого купирования цитокинового шторма тоцилизумаб назначается в дозе 4‑8 мг/кг внутривенно (доза препарата рассчитывается на массу тела) в сочетании с ГК.

При наличии признаков надпочечниковой недостаточности внутривенно вводится гидрокортизон в дозе 50‑100 мг, с последующим медленным внутривенным введением препарата в течение 1 ч в дозе 200 мг в сутки.

Повторное введение тоцилизумаба возможно при сохранении фебрильной лихорадки более 12 ч после первой инфузии, отсутствии снижения уровня сывороточного СРБ при исключении инфекционных осложнений.

Необходимо помнить, что при повторном введении тоцилизумаба повышается риск развития вторичной инфекции (сепсис, оппуртонистическая, грибковая инфекция).

 

Показаниями для назначения ингибиторов янус-киназ (тофацитиниба и барицитиниба) и ингибитора ИЛ‑6 (олокизумаба и левилимаба) являются сочетание данных КТ ОГК (КТ2‑3 с двумя и более признаками):

• Снижение SpO2;

• СРБ > 30 мг/л

• Лихорадка > 38 °C в течение 3 дней;

• Число лейкоцитов < 3,0*109/л;

• Абсолютное число лимфоцитов < 1,0*109/л

 

Для быстрого купирования цитокинового шторма тоцилизумаб назначается в дозе 4‑8 мг/кг внутривенно (доза препарата рассчитывается на массу тела) в сочетании с ГК.

 

Повторное введение тоцилизумаба возможно при сохранении фебрильной лихорадки более 12 ч после первой инфузии, отсутствии снижения уровня сывороточного СРБ при исключении инфекционных осложнений.

Необходимо помнить, что при повторном введении тоцилизумаба повышается риск развития вторичной инфекции (сепсис, оппуртонистическая, грибковая инфекция).

 

При внутривенном введении тоцилизумаба должен быть предусмотрен комплекс необходимых мероприятий для лечения возможной анафилактической реакции.

 

Коагулопатия при COVID-19 характеризуется активацией системы свертывания крови в виде значительного повышения концентрации D-димера в крови. Количество тромбоцитов умеренно снижено (число тромбоцитов < 150*109/л находят у 70-95% больных), незначительно удлинено протромбиновое время, значительно повышен фибриноген. Единичные исследования указывают, что концентрация в крови антитромбина редко снижается менее 80%. Концентрация протеина С также существенно не меняется. Таким образом, коагулопатия при COVID-19, наряду с признаками, характерными для развернутой фазы ДВС-синдрома в виде высокого уровня D-димера, не имеет типичных признаков потребления фибриногена и тромбоцитов. Также не отмечено потребления компонентов противосвертывающей системы антитромбина и протеина С, характерного для ДВС-синдрома, отмечаемого при сепсисе. Интерес к коагулопатии при COVID-19 связан с тем, что ее наличие ассоциируется с риском смерти. Кроме того, у больных COVID-19 часто находят артериальный и венозный тромбоз.

 

ДВС-синдром развивается, как правило, на поздних стадиях заболевания. Он встречается лишь у 0,6% выживших больных и в 71,4% у умерших больных. Развитие гиперкоагуляции сопряжено с риском развития тромботических осложнений. Для верификации диагноза ТЭЛА необходимо выполнение КТ с внутривенным контрастированием, для диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей – проведение УЗИ сосудов нижних конечностей.

 

тесты для скрининга нарушений гемостаза: определение в крови уровня D-димера, протромбинового времени, фибриногена и развернутого анализа крови, включающего количество тромбоцитов.

 

Профилактику ТГВ нижних конечностей/ТЭЛА с использованием профилактических доз НМГ/НФГ целесообразно проводить больным со среднетяжёлой формой COVID-19, которые лечатся дома и имеют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, низкий риск кровотечений и не получают антикоагулянтного лечения по другим показаниям. Это относится прежде всего к больным с сильно ограниченной подвижностью, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествуюший месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифиосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА (возраст старше 70 лет, сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия/приём оральных контрацептивов). В амбулаторной практике может быть рекомендовано применение прямых пероральных антикоагулянтов: апиксабан по 2,5 мг 2 раза в сутки или ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки (Приложение 9-1). При этом следует уделять особое внимание наличию противопоказаний (прежде всего выраженная почечная недостаточность). Во время использования антикоагулянтов необходимо повторно оценивать риск и активно искать признаки кровотечений

 

 

Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), как минимум, в профилактических дозах показано ВСЕМ госпитализированным пациентам и должно продолжаться как минимум до выписки. Нет доказанных преимуществ какого-либо одного НМГ по сравнению с другими. При недоступности НМГ или противопоказаниях к ним возможно использование нефракционированного гепарина (НФГ). Увеличение дозы гепарина до промежуточной или лечебной может быть рассмотрено у больных с высоким и крайне высоким уровнем D-димера, при наличии дополнительных факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений, а также при тяжелых проявлениях COVID-19, лечении в блоке ОРИТ. У больных с ожирением (индекс массы тела > 30 кг/м2) следует рассмотреть увеличение профилактической дозы на 50%.

 

Препараты гепарина Препарат