Повреждени я органа зрения и вспомогательного аппарата глаза. Неотложная помощь. Профилактика, диспансеризация.

Тупые травмы органа зрения (контузии)

Контузии или тупые травмы органа зрения составляют 17-22% всех видов повреждений глаз, по тяжести они занимают второе место после проникающих ранений и чаще наблюдаются в быту. Большинство контузий возникает в результате действия предметов, которые имеют малую скорость движения и большую площадь соприкосновения (удар кулаком, мячом и др.).

Контузия может быть прямой (возникает непосредственно при ударе предмета в глаз), непрямой (в результате сотрясения туловища или лицевого скелета от ударной волны при взрывах) и смешанной (возникает в случае совместного действия отмеченных травмирующих факторов).

От ранений глаза контузии отличаются тем, что в большинстве случаев целость внешней оболочки глаза не нарушается; повреждаются, как правило, ткани глаза, расположенные глубже, и его придатки. Травматические повреждения тканей в условиях контузии зависят от силы и направления удара, а также от особенностей анатомической структуры глаза, возраста больного и состояния глаза до контузии.

Наиболее тяжелая форма контузии органа зрения - его разрушение (размозжение, раздавливание); обычно такие контузии наблюдаются при авариях на автотранспорте и часто совмещаются с повреждением головы и других частей тела.

По локализации повреждения различают контузии глазницы, придатков глаза и глазного яблока.

Повреждение глазницы

Контузии глазницы - это тупые травмы ее мягких тканей, при которых нет очевидных нарушений анатомической целостности. Основные симптомы контузии таковы: тошнота, рвота, брадикардия, выраженная гематома век, субконъюнктивальное кровоизлияние, ограничение подвижности глазного яблока, энофтальм или экзофтальм, возможно снижение зрения или полная его потеря.

В случае повреждения стенок орбиты случается расхождение обломков кости и увеличение объема полости, глазное яблоко при этом смещается вглубь орбиты - возникает травматический энофтальм. Сдвиг обломков внутрь орбиты может привести к уменьшению ее полости с выпячиванием глазного яблока - отмечается травматический экзофтальм; его причиной могут быть также ретробульбарное кровоизлияние, травматический отек клетчатки, синдром верхне-глазничной щели (полная офтальмоплегия, птоз, потеря чувствительности роговицы, несколько позже - нейропаралитический кератит). Синдром верхне-глазничной щели наблюдается в случае повреждения верхней стенки орбиты около ее верхушки, при этом травмируются глазодвигательные нервы (n.oculomotorius, n.throchlearis), первая ветвь тройничного нерва и орбитальная вена.

При повреждении костей глазницы нередко травмируется зрительный нерв. Возможно его ущемление в канале, разрыв на разных уровнях, отрыв от глазного яблока. Нарушение целостности зрительного нерва влечет полную потерю зрения. Клиническая картина зависит от места разрыва. Если разрыв нерва возник в заднем отделе глазницы, на глазном дне сначала изменений нет, а через 2-3 недели отмечается атрофия диска. При разрыве передней части зрительного нерва (не дальше 10-12мм, где проходит центральная артерия сетчатки) клиническая картина подобна симптомам острой сосудистой непроходимости центральной артерии сетчатки.

Тупая травма большой силы около верхне-внутреннего угла глазницы способна привести к отрыву блока, над которым проходит сухожилие верхней косой мышцы. Вследствие этого возникает диплопия (двоение), которая плохо поддается лечению.

Повреждение придатков глаза

Из придатков глаза чаще всего повреждаются веки и слезные пути. Даже незначительная тупая травма может привести к появлению разнообразных кровоподтеков (гематом век). Это объясняется, с одной стороны, сильной васкуляризацией век, с другой - особенностью подкожной основы: она рыхлая, не содержит жира, поэтому при повреждении сосудов кровь быстро распространяется под кожей обоих век. Активное раскрытие век при таких условиях невозможно, а пассивное - затруднено.

Большое диагностическое значение имеет время, в течение которого после травмы появляется гематома: кровоизлияние, которое возникает сразу после травмы, развивается из поврежденных сосудов век; возникновение гематомы через несколько часов после травмы свидетельствует о проникновении крови под кожу век из гематомы в глазнице; появление гематомы спустя сутки и больше может быть признаком перелома основания черепа (симптом очков).

Иногда при контузии век пальпаторно по характерному хрусту под пальцами можно обнаружить подкожную эмфизему (симптом крепитации), которая свидетельствует о повреждении костных стенок орбиты и проникновении воздуха из придаточных пазух носа. При наличии подкожной эмфиземы больному необходимо сделать рентгенографию орбиты в двух проекциях с целью выяснения локализации и размера повреждения костей.

Лечение. Сначала назначают холод, а через 1 сутки - тепловые процедуры для рассасывания кровоизлияния. При подозрении на повреждение решетчатых пазух необходимо в течение нескольких суток тщательно наблюдать за больным в связи с опасностью проникновения инфекции в полость черепа.

При тупых травмах верхнего века нередко наблюдается птоз (опущение верхнего века) в результате повреждения мышцы-леватора или соответствующей ветви глазодвигательного нерва. Таким больным назначают электропроцедуры, массаж. Вопросы о хирургическом устранении птоза решают не раньше, чем через 6 месяцев после травмы.

Контузия верхнего века во внешней трети иногда ведет к травмированию слезной железы, в результате чего впоследствии может возникнуть дакриоаденит. Реже травма в этом участке может привести к смещению слезной железы книзу.

Контузия век во внутренней трети нередко сопровождается повреждением слезных путей: возможно смещение нижней слезной точки, разрыв слезных канальцев и слезного мешка. Если своевременно не сшить концы разорванного канальца, то во время их заживления образуется рубец, который нарушает слезоотведение и вызывает постоянное слезотечение.

Повреждения конъюнктивы при контузии ввек проявляются субконъюнктивальным кровоизлиянием и отеком (хемоз). Тяжелые травмы могут сопровождаться контузионным разрывом конъюнктивы. При локализации ее повреждения вблизи лимба возможен разрыв склеры.

Разрыв конъюнктивы меньше 5 мм не нуждается в хирургическом лечении, показаны дезинфицирующие капли. Если ранение конъюнктивы больше 5 мм, накладывают швы - нейлон 8/0-9/0 под эпибульбарной анестезией алкаином, потом назначают дезинфицирующие капли и мази. Швы снимают на 5-6-й день.

Повреждение глазного яблока

Клинический симптомокомплекс в постконтузионном периоде разнообразный и включает не только симптомы повреждения глазного яблока, но и изменения общего состояния организма больного. В первые дни после травмы отмечается боль в черепно-лицевой области на стороне повреждения, а также головная боль, головокружение, легкая тошнота, осложнение конвергенции во время чтения.

Одним из симптомов контузии глазного яблока является смешанная инъекция сосудов. Она слабо выражена в первые часы после травмы, нарастает в течение 1 суток, держится на одном уровне 3 - 4 дня и к концу 1-ой - началу 2-ой недели постепенно уменьшается.

Некоторые клинические проявления контузии глазного яблока предопределены разными сосудистыми нарушениями. Сначала возникает спазм сосудов, потом их расширение, которое предопределяет реактивную гиперемию переднего отдела увеального тракта. При повреждении сосудов возникают внутриглазные кровоизлияния.

Контузия глазного яблока может сопровождаться изменением офтальмотонуса как в сторону повышения (реактивная гипертензия), так и снижения (постконтузионная гипотония). Изменения внутриглазного давления, кроме сосудистых нарушений, могут быть обусловлены нарушением анатомических взаимоотношений в области угла передней камеры и дренажной системы глаза, а также изменениями в ресничном теле, которые приводят к повышению или снижению его секреторной функции.

Степень контузионных повреждений тканей глазного яблока и их комбинации у больных разнообразны. Чаще поражаются ткани переднего отдела сосудистого тракта, а именно, радужная оболочка (60 %) и роговица (40 %), реже - сетчатка и зрительный нерв (30 %).

Повреждение роговицы

В случае контузии возможно повреждение эпителия, которое вызывает поверхностный отек или эрозию роговицы. В связи с обширной иннервацией роговицы, эрозия её обусловливает сильную режущую боль, светобоязнь, слезотечение и блефароспазм. Исследование глаза в таком случае осуществляют после закапывания 0,25-0,5 % раствора алкаина. Для определения размера эрозии закапывают 1 % раствор флюоресцеина, потом промывают глаз изотоническим раствором натрия хлорида; эрозированный участок при этом окрашивается в зеленоватый цвет. Прогноз при эрозии роговицы положительный - дефект быстро эпителизируется, если нет его инфицирования.

Лечение. Назначают дезинфицирующие капли, мази, стимуляторы регенерации роговицы (корнерегель, солкосерил), метиленовую синьку с хинином; в случае сильного блефароспазма осуществляют перивазальную блокаду 5 мл 0,5 % раствора лидокаина вдоль поверхностной височной артерии. На травмированный глаз накладывают повязку. Обязательно вводят противостолбнячный анатоксин.

Повреждение эндотелия наблюдается реже, оно приводит к дискообразному отеку стромы в глубоких слоях. Проникновение отечной жидкости в средние и передние слои стромы вызывает помутнение роговицы в виде полос или решетки. Оно исчезает постепенно (в течение нескольких дней или недель), но после значительных повреждений заднего эпителия (эндотелия), разрывов задней пограничной мембраны и волокон стромы может остаться рубцовое помутнение роговицы.

Почти никогда при контузиях не возникает полного разрыва роговицы (во всю толщину), что объясняется ее значительной прочностью и эластичностью.

Тяжелая контузия может сопровождаться имбибицией стромы роговицы кровяным пигментом - гематокорнеа, это возникает в результате разрыва заднего эпителия и задней пограничной мембраны при наличии кровоизлияния в переднюю камеру и повышении внутриглазного давления. Помутнение красновато-бурого цвета впоследствии становится зеленовато-жёлтым, а затем серым. Прозрачность роговицы восстанавливается очень медленно и не всегда полностью.

Лечение. Сначала для рассасывания помутнений назначают фибринолизин, гемазу, физиотерапевтические процедуры и гипотензивные препараты. В более поздние сроки, если есть интенсивные помутнения, возможно хирургическое лечение (пересадка роговицы).

Повреждение склеры

Клинически контузионное повреждение склеры проявляется её разрывом (обычно полулунной формы) в самом слабом участке – верхне-наружном или верхне-внутреннем квадранте в 3-4 мм от лимба и концентрически ему. Разрыв склеры может сопровождаться разрывом конъюнктивы (при этом возможно выпадение в рану радужки, ресничного тела, хрусталика и стекловидного тела) или не сопровождаться им (субконъюнктивальный разрыв). Диагностика последнего затруднена в результате отёка и субконъюнктивального кровоизлияния, которые могут прикрывать разрыв склеры.

Основные симптомы субконъюнктивального разрыва склеры - ограниченный хемоз конъюнктивы и кровоизлияние вблизи лимба, гипотония, выпадение под конъюнктиву хрусталика, радужки, сдвиг зрачка в бок разрыва. Для уточнения диагноза применяют диафаноскопическую пробу (Л.Ф. Линник, 1964): подсвечивая склеральной лампой сквозь роговицу и зрачок, в месте разрыва склеры определяют красное свечение. Помогает диагностике также симптом болевой точки (Ф.В. Припечек, 1968) - после эпибульбарной анестезии 0,25 % раствором алкаина нажим стеклянной палочкой на участок разрыва вызывает резкую боль, если разрыва нет - боли не возникает.

Повреждение хрусталика

Тупая травма хрусталика может привести к повреждению его капсулы, в результате чего развивается травматическая катаракта, иногда возникает частичный или полный разрыв Цинновых связок с последующим подвывихом или полным вывихом хрусталика.

Травматическая катаракта может возникнуть сразу после контузии или через какое-то время. Иногда на передней капсуле хрусталика сразу после травмы отмечается пигментное кольцо Фоссиуса (3 мм в диаметре). Оно является отпечатком пигментного края зрачка, прижатого в момент травмы к передней капсуле хрусталика, и не снижает остроту зрения, рассасывается в течение 2 – 3 недель.

В случае больших разрывов капсулы контузионная катаракта возникает непосредственно после травмы, быстро набухает, часто осложняется вторичной глаукомой. Хрусталиковые массы, выпавшие после повреждения капсулы в переднюю камеру, могут вызвать повышение внутриглазного давления и факогенный иридоциклит.

В большинстве случаев контузионная катаракта развивается через 1-2 месяца после небольших разрывов капсулы. Такие катаракты различаются по локализации, форме и величине помутнения: передние и задние субкапсулярные, кортикальные, точечные, звездчатые, секторальные и др. Иногда помутнения не увеличиваются, иногда - прогрессируют вплоть до возникновения полной катаракты.

Помутнения в хрусталике в условиях контузии без разрыва капсулы наблюдаются редко. Иногда встречается так называемая розеточная катаракта - помутнение (чаще в заднем отделе хрусталика) в виде пера и лепестков. Достоверно, это помутнение развивается в результате коагуляции хрусталикового белка в момент сотрясения. Розеточная катаракта чаще полностью или почти полностью рассасывается, а иногда помутнения прогрессируют и развивается полная катаракта.

Признаки подвывиха хрусталика: неравномерность глубины передней камеры, дрожание радужной оболочки (иридодонез), при широком зрачке видно край сублюксированного хрусталика в виде дугообразной полосы и грыжу стекловидного тела, во время офтальмоскопии иногда определяются два изображения диска зрительного нерва. При этом могут быть жалобы на монокулярную диплопию, ухудшение зрения в результате миопии или астигматизма (в связи с увеличением выпуклости хрусталика).

Полный вывих хрусталика: хрусталик смещается в переднюю камеру или в стекловидное тело. В обоих случаях это может быть причиной факотопического иридоциклита и вторичной глаукомы. Хрусталик, который сместился в переднюю камеру, имеет вид жировой капли, заполняющей всю камеру; он блокирует зрачок и угол передней камеры, вследствие этого резко нарушается отток водянистой влаги, что приводит к развитию вторичной глаукомы. Таким больным показано срочное хирургическое удаление вывихнутого хрусталика.

Вывих хрусталика в стекловидное тело клинически проходить более спокойно. Смещенный хрусталик не всегда можно обнаружить, иногда он виден в проходящем свете. Некоторое время он легко смещается и при широком зрачке может выходить в переднюю камеру (этим необходимо воспользоваться в случае хирургического лечения), потом иногда фиксируется швартами в стекловидном теле, по большей части в нижней его части. В течение длительного времени глаз может оставаться спокойным, но в стекловидном теле происходят значительные биохимические и физические изменения и всегда есть угроза развития иридоциклита, вторичной глаукомы или отслойки сетчатки.

Лечение. Консервативная терапия контузионных катаракт включает по большей части инстиляции витаминных капель (квинакс, офтан-катахром, вита-йодурол), а также контроль внутриглазного давления и остроты зрения. В случае прогрессирования катаракты и снижения зрения ниже 0,3 (если второй глаз здоров) и ниже 0,1 на единственном глазу целесообразно хирургическое лечение - экстракапсулярная экстракция катаракты, по показаниям - с имплантацией искусственного хрусталика (ИОЛ - интраокулярной линзы). Относительными противопоказаниями к имплантации ИОЛ, являются изменения в заднем отделе глаза, что препятствует восстановлению высокого зрения после операции (шварты в стекловидном теле, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва и др.); тяжелые местные и общие воспалительные сосудистые заболевания (декомпенсированный сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Катаракту, осложненную дислокацией хрусталика, удаляют с помощью криоэкстрактора; в случае смещения в стекловидное тело - петлей, вакуум-экстрактором или осуществляют ленсэктомию с помощью витреотома через плоскую часть цилиарного тела. Если глаз спокоен, хирургическое лечение контузионных катаракт показано через 2-3 месяца после травмы, а при наличии иридоциклита или вторичной глаукомы операцию проводят ургентно.

Ранение придатков глаза

Ранения век могут быть сквозными и несквозными, с надрывом края, частичным или полным отрывом века около внутреннего или наружного угла глаза. Особенно опасны отрывы век около внутреннего угла глаза, поскольку при этом повреждаются слезные канальцы.

Осуществляя хирургическую обработку, врач должен помнить о физиологичной и косметической роли век. Обработку необходимо выполнять на микрохирургическом уровне. Нужно идеально сопоставить линию ресниц, переднее и заднее ребра века, отдельно сшить хрящ, мышечно-фасциальный слой и кожу. Если эти требования соблюдены, после окончательного заживления последствия травмы могут быть совсем незаметными.

В случае разрыва слезных канальцев необходимо сопоставить разорванные части канальца, восстановить их проходимость с помощью специальных канальцевых зондов, после чего наложить швы на края разрыва. Зонд оставляют на несколько дней либо замещают на силиконовую трубку или леску. После обработки слёзоотводящих путей зашивают раны век. Трубку или леску удаляют через 3-4 недели. Даже в случае полного отрыва век раны заживают хорошо благодаря активному кровоснабжению.

Ранение глазного яблока

Ранения глазного яблока могут быть проникающими, непроникающими и сквозными.

Проникающим называют такое ранение, когда предмет, которым произведено ранение, разрезает всю толщу наружных оболочек глаза (склеры или роговицы). Это опасное повреждение, поскольку оно приводит к снижению зрительных функций (временами - к полной слепоте), а иногда является причиной гибели второго, неповрежденного глаза.

Непроникающее ранение глазного яблока - это повреждение роговицы или склеры, которое захватывает часть их толщи. Такие повреждения, как правило, не вызывают тяжелых осложнений и реже влияют на функции глаза.

Ожоги глаз

Ожоги глаз составляют около 38 % всех глазных повреждений. Различают термические, химические, термохимические и лучевые ожоги.

Химические ожоги

Химические ожоги вызываются попадающими в конъюнктивальный мешок различными неорганическими и органическими кислотами (серная, соляная, азотная, уксусная и др.), щелочами (едкий натр, аммиак, нашатырь, известь, карбид кальция и др.), химическими активными веществами и смесями, применяемыми в сельском хозяйстве, на производстве и в быту, которые в конечном итоге действуют как кислоты или щелочи. Химические ожоги отличаются быстротой проникновения повреждающего вещества в глубину тканей глаза, вызывая в них необратимые изменения. В связи с этим судьба глаза зависит в огромной степени от своевременности и качества неотложной помощи.

Щелочные ожоги глаза протекают тяжелее в результате их способности более быстрого проникновения внутрь глаза. Установлено, что некоторые щелочи могут быть обнаружены во влаге передней камеры уже через 1 минуту после попадания в конъюнктивальный мешок. Щелочи от кислот отличаются тем, что они, проникая в тело клетки, приводят к гидролизации (растворению) белков, обусловливая влажный (колликвационный) некроз и проникают глубоко в ткани. Поэтому их поражающее действие распространяется даже через несколько дней после ожога.

Кислотные ожоги глаз ведут к коагуляционному некрозу, задерживающему химическое вещество на поверхности. Поэтому их действие ограничивается только участком, на который попало повреждающее вещество. Тем не менее, некоторые кислоты, особенно концентрированные, могут проникать глубоко в ткани глаза. Концентрированная серная кислота (например, из аккумулятора автомашины) вытягивает воду из тканей и одновременно вызывает интенсивное нагревание, что поражающе действует на все окружающие ткани. Подобный проникающий эффект характерен также для фтористоводородной кислоты и азотной кислоты.

Основными симптомами химических ожогов являются эпифора, блефароспазм и сильная боль в глазу. При кислотных ожогах незамедлительно развивается снижение остроты зрения в результате поверхностного некроза. В случае щелочных ожогов снижение зрения проявляется только через несколько дней после воздействия повреждающего фактора.

Тяжесть ожогового поражения зависит от многих факторов: количества и концентрации повреждающего вещества, его температуры и давления, времени действия, своевременности предоставления первой помощи и качества ее. Наиболее неблагоприятное одновременное действие химически активного вещества и высокой температуры.

По тяжести химические ожоги делятся на четыре степени:

I стадия – легкий ожог – отмечается гиперемия конъюнктивы, отек эпителия роговицы, единичные поверхностные эрозии, незначительное снижение остроты зрения.

II стадия – ожог средней тяжести – характерна выраженная ишемия конъюнктивы, слущивание эпителия роговицы с участками помутнения и снижение чувствительности, детали радужки просматриваются, на коже век образуются пузыри. Острота зрения снижается до 0,2 – 0,3.

III стадия – 100% потеря эпителия, роговица становится диффузно-мутной, приобретает вид матового стекла, детали радужки просматриваются с трудом, признаки некроза.

IV стадия – стадия некроза – глубокий некроз конъюнктивы и роговицы, роговица мутная, «фарфоровая», конъюнктива анемичная. Острота зрение снижена до светоощущения.

При ожогах глаз происходят значительные биохимические и трофические изменения в тканях глаза. Кроме того, тяжелые ожоги щелочами способны привести к изменению структуры органоспецифических антигенов роговицы и развития аутосенсибилизации организма. Все это объясняет тот факт, что при ожогах щелочами патологический процесс очень длителен (несколько месяцев), завершается значительным рубцеванием, срастанием век с глазным яблоком (симблефарон) и рубцовым сращением сводов конъюнктивы.

Медицинская помощь при химических ожогах включает три этапа: 1) неотложная первая помощь; 2) лечение свежих ожогов; 3) лечение последствий ожогов.

Пациенты с химическими ожогами нуждаются в неотложной помощи. Неотложная первая помощь заключается в срочном, длительном, тщательном струйном промывании глаз стерильным изотоническим раствором, раствором фурациллина или любой жидкостью с нейтральной рН – простой водой, чаем и т.д. в течение не менее 30 мин. С целью промывания глаза нельзя использовать молоко, поскольку оно способствует увеличению проникающей способности повреждающего фактора. По возможности перед промыванием необходимо вывернуть веки. В связи с нарастанием болевого синдрома в первые часы после ожога необходимо закапать анестетик (дикаин, алкаин). При наличии в конъюнктивальной полости инородных частиц, особенно извести, их необходимо тщательно удалить. Если известен состав кислоты или щелочи, попавшей в глаз, после промывания глаз орошают специальными нейтрализирующими растворами. После ожога кислотой показано орошение глаза нейтрализующими растворами: 2 - 3 % раствором гидрокарбоната натрия, 5 % раствором тиосульфата натрия. При ожогах щелочами глаз орошают 2 - 3 % раствором уксусной, борной или лимонной кислоты. С целью профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики в виде глазных капель или мазей – флоксал, тобрекс, офтаквикс, тетрациклин 1%, в некоторых случаях показано наложение повязки. Только после оказания первой помощи, пострадавшего экстренно нужно доставить в ближайшее офтальмологическое учреждение. При ожогах III-IV степени нужно ввести противостолбнячную сыворотку по Безредке.

Лечение свежих ожогов осуществляют в стационаре, желательно специализированном (ожоговый центр). Оно должно быть направлено на создание благоприятных условий для регенерации поврежденных тканей, а также на профилактику инфекций. Назначают обильное промывание глаз раствором фурациллина (1:5000), под конъюнктиву и в свод вводят гемодез по 3-5 мл ежедневно в течение 6-7 дней. Субконъюнктивально вводят аутосыворотку, антибиотики, сосудорасширяющие препараты и антикоагулянты ("коктейль"). Хороший эффект дают субконъюнктивальные и внутривенные инъекции сыворотки ожоговых реконвалесцентов. Для борьбы с инфекцией и улучшения трофики, а также регенерации тканей глаза больному назначают инстилляции 1 % раствора хинина гидрохлорида, 5 % раствора глюкозы, 0,01 % раствора рибофлавина. За веки закладывают 5 % метациловую или 1 % тетрациклиновую мази, назначают субконъюнктивальные инъекции антибиотиков, НПВС, десенсибилизирующие препараты внутрь (димедрол, супрастин, лоратадин, тавегил).

Применение витамина С внутрь и местно в виде капель нейтрализует действие цитотоксических радикалов. С целью создания благоприятных условий для регенерации поврежденной роговицы применяют корнерегель, актовегин, солкосерил. С целью профилактики образования симблефарона проводят массаж при помощи стеклянных палочек.

Для содействия процесса реэпителизации роговицы назначают ношение мягких терапевтически контактных линз с повышенным содержанием воды, которые препятствуют высвобождению энзимов и растворению стромы.

В случае особо тяжелых свежих ожогов (III-IV степени) необходима немедленная послойная лечебная кератопластика консервированной донорской роговицей. Некротизированную конъюнктиву заменяют лоскутом слизистой оболочки из губы больного (операция Денига) или аутоконъюнктивой.

После полной эпителизации роговицы с целью уменьшения аутосенсибилизации и ускорения облитерации новообразованных сосудов роговицы вводят кортикостероидные препараты. Уменьшают облитерацию сосудов также с помощью В-терапии, применяя глазные В-аппликаторы.

Последствиями химических ожогов могут быть грубые помутнения роговицы, образование роговичных рубцов, вторичная закрытоугольная глаукома в результате повреждения трабекулярной сети и Шлеммова канала и воспалительных процессов в передней камере. При химических ожогах конъюнктивы может образоваться симблефарон, а иногда полное сращение век с глазным яблоком (анкилоблефарон). При тяжелых химических ожогах глаз приобретает вид «сваренного рыбьего глаза», в этом случае прогноз тяжелый, не исключена полная слепота. Наиболее тяжелые ожоги могут привести к перфорации или атрофии глазного яблока.

Восстановительное лечение таких тяжелых осложнений требует специальных нередко многоэтапных хирургических вмешательств – трансплантации конъюнктивы, послойной кератопластики, устранения выворота и заворота век, устранения симблефарона с пластикой сводов. При особо тяжелых бельмах имплантируют кератопротезы из аллопластических материалов.

Термические ожоги

Термические ожоги происходят при действии на глаз высоких температур, например, кипящая вода, горячий пар, брызги горячего жира, кусочки раскаленного металла, открытое пламя, взрыв и т.д. Термические ожоги чаще сочетаются с поражением кожи лица, тела, конечностей, однако собственно глазное яблоко поражается реже благодаря рефлексу быстрого смыкания век.

Симптомы при термических ожогах такие же, как и в случае химического ожога – эпифора, блефароспазм, боль в глазу. Сразу после ожога отмечается помутнение роговицы, что происходит в результате слущивания эпителия и некроза, глубина которого зависит от тяжести ожога. В случае легких ожогов роговицы поражается передний эпителий, появляются серовато-белые помутнения или эрозии, которые исчезают без следа. В тяжелых случаях поражаются все слои роговицы, она становится серовато-белой, шершавой, теряет чувствительность. Это сопровождается выраженным раздражением глаза - слезотечением, светобоязнью, отеком век, сужением глазной щели. При заживлении образуются непрозрачные рубцы, которые нарушают функцию глаза.

При ожоге в результате попадания в глаз раскаленного кусочка метала, его легко обнаружить. Он как бы впаивается в поверхностные слои роговицы.

Первая неотложная помощь заключается в быстром охлаждении глаза промыванием холодной водой, раствором фурациллина и устранения повреждающего агента водой, ватным тампоном или пинцетом. Для снижения болевого синдрома закапываются анестетики (алкаин 0,5%). После промывания конъюнктивальной полости и удаления инородных тел, в глаз необходимо закапать дезинфицирующее средство (раствор сульфацил натрия 20%). В целях профилактики развития инфекции применяют глазные капли или мази с антибиотиками (флоксал, тобрекс, офтаквикс, тетрациклин 1%).

Клиническое течение термических ожогов несколько легче, чем при химических ожогах, что обусловливается поверхностной коагуляцией тканей.

Лучевые ожоги

Особого внимания заслуживают изменения органа зрения в результате действия различных видов лучевой энергии (ультрафиолетовых и инфракрасных лучей, рентгеновских лучей, альфа-, бета-, гамма-лучей, радио- и микроволн, излучения оптических квантовых генераторов и др.

Ожоги в результате действия ультрафиолетовых лучей случаются у сварщиков - при проведении работ без использования специальных защитных средств, у полярников и горных туристов, не использующих солнцезащитные очки - вследствие сильного отражения ультрафиолетовых лучей от снежного или ледового покрова. Клинически эти ожоги проявляются в виде электроофтальмии или снежной офтальмии. Интенсивные ультрафиолетовые лучи могут также привести к развитию кератоконъюнктивита в очень короткий промежуток времени (через несколько минут после работы на сварочном аппарате без должной защиты). Чаще всего это легкие ожоги, вызывающие поверхностный некроз эпителия роговицы. После скрытого периода, продолжающегося 4 – 10 часов у пострадавшего появляется «острая слепота», сопровождающаяся сильными режущими болями, выраженной светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, ощущением инородного тела. Объективно наблюдаются гиперемия и отек век, конъюнктивы, реже – легкий отек и эрозия эпителия роговицы. Исследование пациента возможно только после инстилляции обезболивающих средств (алкаин, дикаин).

Первая помощь заключается в применении холодных примочек с водой, холодным чаем. Показана инстилляция дезинфицирующих капель, глазных капель и мазей с антибиотиком для профилактики развития инфекции (флоксал, тобрекс, офтаквикс, тетрациклин 1%). При сильном болевом синдроме назначают общие седативные и обезболивающие препараты. Для ускорения регенерации применяют мягкие терапевтические контактные линзы.

Мощное инфракрасное излучение приводит к развитию осложненной катаракты, отеку сетчатки и кровоизлияниям, распространяющимся в стекловидное тело.

Воздействие ионизирующей радиации (рентгеновские или ядерные лучи, которая характеризуется высокой энергией, приводит к ионизации и образованию радикалов в клетках соединительной ткани. Поражающее воздействие проявляется только через длительное время, иногда через несколько лет. Чаще всего действие этих лучей приводит к развитию радиационной катаракты, или радиационной (буллезной) кератопатии. Очень важно во время проведения радиационной терапии области головы и шеи применять защитные средства для глаз. Глубина и тяжесть поражения зависит от типа радиации, длины волны, которые приводят к характерным поражениям тканей.

Типичными симптомами радиационных ожогов является потеря ресниц и пигментации кожи век, блефарит. Синдром сухого глаза является признаком поражения эпителия конъюнктивы. Через 1 – 2 года после воздействия радиации развивается катаракта. Радиационная ретинопатия протекает в форме ишемической ретинопатии с кровоизлияниями, окклюзией сосудов и неоваскуляризацией, что развивается в течение нескольких месяцев после воздействия поражающего фактора. Радиационную катаракту удаляют, ретинопатию лечат при помощи аргонового лазера – проводят панретинальную фотокоагуляцию.

Помутнение хрусталика возникает также под действием нейтронного, микроволнового и жесткого гамма-излучения (частая диатермия с лечебной целью, несоблюдение норм работы с лечебными и радарными установками).

Ультразвуковое излучение при передозировке может вызвать отек роговицы с последующим развитием буллезной кератопатии, разрежения радужки и её частичной атрофии.

Световую энергию оптических квантовых генераторов широко используют в настоящее время в офтальмологии с терапевтической и хирургической целью. Отмечено, что длительная работа с лазерами приводит к многочисленным точечным субкапсулярным помутнениям в хрусталике. В глаз попадают чаще не прямые, а отраженные лучи лазера. Под действием прямых лучей рубинового лазера могут развиться дистрофические изменения сетчатки.

ПОВРЕЖДЕНИ Я ОРГАНА ЗРЕНИЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. ПРОФИЛАКТИКА, ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

 

Повреждения органа зрения до сих пор остаются одной из основных причин слепоты и профессиональной инвалидности. Невзирая на хорошую защищенность глазного яблока костными стенками и придатками глаза, его повреждения составляют 5-10 % от общего количества всех травм в мирное время и около 2% - в военное.

На травмы приходится около 20 % всей патологии глаз, они являются причиной монокулярной слепоты в 50 % случаев, двусторонней - в 20 %. Травмы глаз наблюдаются преимущественно у лиц наиболее работоспособного возраста (84,6% - в 20-30 лет) и часто приводят к ограничению или полной потере работоспособности. Государство от этого несет значительные экономические убытки - почти в половине случаев потерпевшие становятся неработоспособными по меньшей мере на 3-7 дней.

С учетом огромного социального значения глазного травматизма, необходимости предотвращения тяжелых его последствий, профилактики и своевременного лечения больных, в Украине c 1976 г. созданы офтальмо-травматологические центры для предоставления высококвалифицированной помощи больным с повреждением глаз.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАЗНОГО ТРАВМАТИЗМА_________________________________________

В офтальмологии нет общепризнанной классификации травм органа зрения, хоть основы для ее создания есть.

Условия, при которых состоялось повреждение глаза, и причины его дают возможность различать такие виды травм глаз: промышленные, сельскохозяйственные, бытовые, детские, боевые и спортивные. Каждый вид имеет свои характерные особенности.

Промышленные травмы, как правило, возникают в результате повреждения глаз осколками металла, стружкой, строительным материалом. В 40,6 % случаев их относят к тяжелым проникающим ранениям, особенно при наличии инородного тела в полости глаза.

Сельскохозяйственные травмы, в связи с широким внедрением техники, по характеру приближаются к промышленным. Однако, случаются сугубо специфические для сельской местности ранения - рогом животного, клювом птицы, кнутом, которые часто сопровождаются развитием тяжелого инфекционного воспаления глаза.

Бытовые травмы крайне разнообразны: это проколы иглой, шилом, порезы ножом и стеклом, удары кулаком, палкой; 53,7 % из них принадлежат к тяжелым ранениям.

Детские травмы возникают в результате опасных игр (стрельба из рогатки, лука, озорства с взрывоопасными веществами, огнем и др.) или несоблюдения техники безопасности подростками во время работы дома и на уроках труда в школе.