Физиология выделения и его патология.

Задача №1

Что такое пороговые и непороговые вещества, и при каких условиях они выделяются с мочой?

 

Ответ:

Пороговые вещества – это вещества необходимые организму: глюкоза, аминокислоты, витамины, ионы натрия, калия, кальция, хлора и т.д. Они выводятся с мочой только в том случае, если их концентрация в крови выше константных для организма значений. Например, глюкоза выделяется с мочой в виде следов при уровне сахара в крови 8.34-10 ммоль/л (150-180 мг%). При уровне сахара в крови 6.67-7.78 ммоль/л (120-140 мг%) он будет в моче отсутствовать, при уровне 10-11.12 ммоль/л (180-200 мг%) в моче появится небольшое количество сахара, а при уровне 27.8-44.48 ммоль/л (500-800 мг%) – высокое содержание сахара в моче. Таким образом, величина 8.34-10 ммоль/л (150-180 мг%) и будет характеризовать порог выделения глюкозы почками.

Непороговые вещества – это продукты обмена: мочевина, креатинин, сульфаты, аммиак и др. Попадая из крови в первичную мочу, они не подвергаются реабсорбции и выделяются с мочой при любой концентрации их в крови. Благодаря обратному всасыванию в канальцах воды и пороговых веществ за сутки в почках из 150-180 л первичной мочи образуется 1.5 л конечной мочи (примерно 1 мл в минуту). При этом содержание непороговых веществ в конечной моче достигает больших величин. Так, например, мочевины в конечной моче больше, чем в крови, в 65 раз, креатина – в 75 раз, сульфатов – в 90 раз.

 

Задача №2

Как осуществляется у человека акт мочеиспускания?

 

Ответ:

Акт мочеиспускания у человека осуществляется следующим образом: сокращающийся детрузор (мышца, выталкивающая мочу) выжимает мочу из мочевого пузыря, которая поступает в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению сфинктеров: непроизвольного (мочевого пузыря) и произвольного (мочеиспускательного канала). У мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера. Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении детрузора и сокращении названных сфинктеров.

 

Задача №3

Какова роль гормонов вазопрессина и альдостерона в мочеобразовании?

 

Ответ:

Гормон нейросекреторных ядер гипоталамуса – вазопрессин (антидиуретический гормон), поступая в кровь, усиливает всасывание воды из канальцев почек и тем самым уменьшает диурез (мочеотделение). Как установлено, он стимулирует образование фермента гиалуронидазы, которая усиливает распад гиалуроновой кислоты, т.е. уплотняющего вещества дистальных извитых канальцев и собирательных трубок. В результате этого канальцы теряют водонепроницаемость, и вода всасывается в кровь. При избытке вазопрессина может наступить полное прекращение мочеобразования. При недостатке вазопрессина развивается тяжелое заболевание – несахарный диабет, или несахарное мочеизнурение. В этих случаях вода перестает реабсорбироваться в собирательных трубках, вследствие чего за сутки может выделяться 20-40 л светлой мочи с низкой плотностью, в которой отсутствует сахар.

  Другой гормон коры надпочечников из группы минералкортикоидов – альдостерон действует на клетки восходящего колена петли Ф.Генле. Под влиянием этого гормона усиливается процесс обратного всасывания ионов натрия и одновременно уменьшается реабсорбция ионов калия. В результате этого уменьшается выделение натрия с мочой и увеличивается выведение калия, что приводит к повышению концентрации ионов натрия в крови и тканевой жидкости и увеличению осмотического давления. При недостатке альдостерона и других минералкортикоидов организм теряет столь большое количество натрия, что это ведет к изменениям внутренней среды, несовместимым с жизнью. Поэтому минералкортикоиды называют образно гормонами, сохраняющими жизнь.

 

Задача №4

Назовите основные нарушения функции почек, наблюдаемые при сахарном диабете.

 

Ответ:

Основные нарушения функции почек при сахарном диабете:

 

1) полиурия (обильное мочеиспускание) – увеличение суточного количества мочи; она достигает в некоторых случаях 8-9 л в сутки (но чаще не превышает 3-4 л в сутки). Является следствием высокой концентрации глюкозы в первичной моче, препятствующей реабсорбции воды в канальцах;

 

2) глюкозурия – выделение сахара с мочой вследствие повышения порогового уровня содержания глюкозы в крови 150-180 мг% (8.34-10 ммоль/л);

3) кетонурия (ацетонурия) – выделение с мочой большого количества кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и b-оксимасляной кислот), свидетельствующих о нарушении углеводного и жирового обмена.

 

Задача №5

Юноша, 17 лет, три недели назад перенес на ногах лакунарную ангину. Лечился амбулаторно, хотя врачи настаивали на стационарном лечении. Через 20 дней после выздоровления обратил внимание на уменьшение суточного количества выделяемой мочи, изменение цвета мочи (она стала красноватого цвета, напоминающего цвет "мясных помоев"), появление на лице вокруг глаз отеков. При измерении АД оно оказалось повышенным: 180/100 мм рт.ст. В моче – умеренное количество белка, измененные эритроциты, в крови – увеличение СОЭ до 25 мм/ч, концентрации мочевины (более 20 мг % или 40 мг % - по остаточному азоту).

  Ваш предполагаемый диагноз и дальнейшая тактика в отношении больного.

 

Ответ:

У юноши, по всей вероятности, острый гломерулонефрит, т.е. двустороннее воспаление почечной ткани, преимущественно клубочков. Это заболевание чаще всего возникает у молодых людей после стрептококковой инфекции и клинически проявляется олигурией, протеинурией, гематурией, цилиндрурией, отеками, артериальной гипертонией, нарушением функции почек. На заключительном этапе болезни появляются гиперазотемия и уремия. Больной должен быть обязательно госпитализирован. Ему необходимы постельный режим, ограничение приема соли и жидкости и медикаментозное лечение (фуросемид, клофелин, допегит и др.).

 

Задача №6

Женщина, 40 лет, домохозяйка, мать пятерых детей, в течение последних 5 лет страдает хроническим циститом. Две недели назад ей делали цистоскопию. После этой процедуры спустя 10 дней появились: лихорадка, озноб, головная боль, тошнота, рвота, боль в поясничной области слева, учащенное болезненное мочеиспускание.

Объективно: болезненность при глубокой пальпации левой боковой области живота, резко положительный симптом Ф.И. Пастернацкого слева. В моче много лейкоцитов и бактерий (более 10⁶ микробных тел в 1 мл), лейкоцитарные цилиндры, протеинурия. В крови – лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ.

Ваше мнение о предполагаемом диагнозе, о морфологической картине данного заболевания и возможных осложнениях.

 

Ответ:

У женщины следует предположить, по-видимому, левосторонний острый пиелонефрит – воспаление почечной лоханки, ее чашек и интерстициальной (межуточной) ткани вещества почки. Причиной этого заболевания является инфекция (кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, стафилококки), попадающие в почку с током крови (гематогенно) или восходящим путем из уретры, мочевого пузыря или мочеточников (урогенно).

Морфологически при этом заболевании обнаруживается катаральное, а затем гнойное или геморрагическое воспаление слизистой оболочки лоханки. Слизистая оболочка гиперемирована, иногда изъявлена с наличием отдельных кровоизлияний, полость лоханки расширена. В строме почки имеется лейкоцитарная инфильтрация, могут быть микроабсцессы. В канальцах – дистрофические и некротические изменения эпителия, он слущивается и забивает просветы канальцев.

   Острый пиелонефрит может осложняться некрозом сосочков пирамид с развитием острой почечной недостаточности. В результате слияния мелких абсцессов возникает карбункул почки. Воспаление часто переходит на окружающую почку клетчатку (паранефрит).

 

Анатомия половых органов.

 

Задача №1

Почему при задержке опускания (неопущении) яичек из брюшной полости в мошонку (крипторхизме) и неэффективности консервативного лечения хорионическим гонадотропином необходимо производить радикальную операцию – низведение яичка в мошонку с его фиксацией в ней?

 

Ответ:

При неопущении яичка в мошонку, которое внешне проявляется отсутствием в ней одного (монорхизм) или обоих яичек, резко нарушается механизм выработки сперматозоидов и гормонообразовательная активность неопустившегося яичка со всеми вытекающими последствиями (бесплодие). Дело в том, что мошонка образует уникальное терморегулирующее устройство ("физиологический термостат"), поддерживающее температуру яичек на более низком уровне (32-34°С), чем температура тела. Это является необходимым условием нормального сперматогенеза. Вот почему при повышении температуры тела или окружающей среды мошонка растягивается, а яички отдаляются от тела, а при понижении температуры, наоборот, мышцы мошонки сокращаются, яички тесно прижимаются к паховой области.

 

 

Задача №2

Чем можно объяснить, что у мужчин во время эякуляции (семяизвержения) моча и сперма никогда не смешиваются?

 

 

Ответ:

Смешиванию мочи и спермы во время эякуляции (семяизвержения) препятствует сокращение гладкой мышечной ткани предстательной железы, охватывающей начальную часть мужского мочеиспускательного канала. Эта ткань объединяется с мышечными пучками непроизвольного сфинктера мочевого пузыря, а некоторыми авторами рассматривается как третий (непроизвольный сфинктер). В последнее время появились сведения о наличии четвертого сфинктера, расположенного ниже предстательной железы.

 

Задача №3

Спортсмен-лыжник, 25 лет, на следующий день после тренировки на лыжах в морозную ветреную погоду почувствовал озноб и сильные боли в мошонке слева, которые иррадиировали в паховую область. К вечеру температура тела повысилась до 38,5°С. При осмотре мошонка с левой стороны отечна, гиперемирована. При пальпации придаток левого яичка увеличен, напряжен, уплотнен, болезнен. Придаток как обруч охватывает яичко. Поверхность яичка гладкая, консистенция равномерная, плотноэластическая. В крови – лейкоцитоз (11000 лейкоцитов в 1мкл), повышение СОЭ (до 20 мм/ч).

Ваш предварительный диагноз.

 

Ответ:

У спортсмена-лыжника следует предположить острое воспаление придатка яичка – левосторонний острый неспецифический эпидидимит. Это одно из самых частых заболеваний половых органов у мужчин. Помимо неспецифического эпидидимита, наблюдается также специфический эпидидимит (туберкулезный, гонорейный, сифилитический, бруцеллезный).

 

Задача №4

Бывший инженер-конструктор, пенсионер, 65 лет, большую часть времени на работе вел сидячий образ жизни. 2 года назад без видимой причины стал отмечать незначительное нарушение акта мочеиспускания, неприятные ощущения внизу живота и промежности. Затем появились: учащенное мочеиспускание сначала ночью, а затем и днем, повелительные позывы на мочеиспускание без болей, приводящие к неудержанию мочи. Однако вскоре эти симптомы сменились неполной хронической задержкой мочи, а потом – задержанием мочи с ее неудержанием (парадоксальная ишурия).

Какое широко распространенное заболевание имеется у данного больного?

 

Ответ:

У больного имеется типичная аденома предстательной железы, т.е. аденомиоматоз (доброкачественная опухоль) периуретральных желез предстательной железы с последующим нарушением опорожнения мочевого пузыря. Это заболевание наиболее часто (в 75% случаев) наблюдается у мужчин в возрасте 50-70 лет и протекает в 4 стадии:

 

1) преклиническая;

 

2) дизурия;

 

3) неполная хроническая задержка мочи;

 

4) парадоксальная ишурия (выделение мочи каплями из переполненного мочевого пузыря)

 

Прежнее название – гипертрофия предстательной железы не соответствует существу и морфологической картине процесса. Прогноз для жизни благоприятный.

 

Задача №5

Проводница вагона пассажирского поезда, 30 лет, не замужем, в прошлом перенесла воспаление яичников и придатков матки, делала 2 аборта. На протяжении последних 2 месяцев отмечает нагрубание  и боль в молочных железах, усиливающиеся перед менструациями, иногда выделения из сосков. При осмотре и пальпации на фоне уплотненной ткани желез определяются более плотные образования, расположенные в верхненаружном квадранте. Прощупываются также слегка увеличенные подмышечные лимфатические узлы, но мягкой консистенции. В середине менструального цикла отмечается уменьшение, как болевого синдрома, так и местных изменений в молочных железах.

О каком заболевании следует думать в данном случае и что необходимо рекомендовать больной?

Ответ:

В данном случае следует думать о мастопатии – дисгормональном заболевании молочной железы, в основе которого лежит гиперпродукция эстрогенов. Определенное значение имеют многократные аборты, гинекологическме заболевания. Патология эндокринной системы (в первую очередь, щитовидной железы). По характеру поражения различают диффузную и узловую форму мастопатии. Характерна динамика симптомов, совпадающих с менструальным циклом.

  Однако при каждом уплотнении молочной железы необходимо исключить рак, который среди злокачественных новообразований у женщин занимает первое место.

 

 

Задача №6

Официантка кафе, 22 года, через 10 дней после внебольничного аборта почувствовала общее недомогание, боль внизу живота, повышение температуры тела. Одновременно обнаружила гнойно-кровянистые выделения из матки. При исследовании отмечается болезненность матки, увеличение и мягковатая ее консистенция. В крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч.

Что может быть у больной, и какие осложнения возможны при отсутствии лечения и неблагоприятных условиях?

 

Ответ:

У больной предположительно может быть острый эндомиометрит – воспаление слизистого и мышечного слоев матки септической этиологии. Это заболевание развивается, как правило, при нарушении целостности тканей (после абортов, родов и т.д.). Основными возбудителями являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, хламидии, возбудитель газовой гангрены и др. При отсутствии лечения и неблагоприятных условиях возможны следующие осложнения: метрит – воспаление всех слоев матки, параметрит – воспаление околоматочной клетчатки, пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза, сальпингит – воспаление маточных труб, разлитой перитонит – воспаление всей брюшины, сепсис – распространение инфекции по всему организму из местного очага.