Задача 4 Мужчина, 1962 года рождения

                    

Жалобы: на боли  по ходу позвоночника, максимально в шейном и в пояснично-крестцовом отделах позвоночника с выраженным ограничением движений в шейном отделе, боли в костях таза, возникающие преимущественно в ночное время, несколько уменьшающиеся после физической нагрузки, боли в тазобедренных суставах с затруднением функции ходьбы, боли в лучезапястных суставов, боли и хруст при движениях в коленных суставах, ограничение обьема дыхательных движений, чувство утренней скованности в течение двух часов,  одышку при значительных нагрузках, общую слабость, утомляемость, периодически кашель, приступы удушья (самостоятельно использует венталин), возникает 1-2 раза в течение последних 2-х недель, днем бепокоят чаще 3-4 раза в неделю

Анамнез заболевания: Считает себя больным с 20-летнего возраста, когда впервые появились боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также синовит правого коленного сустава- проходил стационарное лечение в ортопедическом отделении по м\ж- медицинская документация отсутствует. До 35- летнего возраста наблюдалась длительная ремиссия. Возобновление болевого синдрома по ходу позвоночника с 2007 г, наблюдался у неврологов по м\ж с диагнозом- Остеохондроз, грыжи м\п дисков, спондилез. Получал НПВП- с временным положительным эффектом. Ухудшение с ноября 2018 г в виде выраженных болей по ходу позвоночника, выраженного ограничения движений в шейном отделе позвоночника, болей и припухания лучезапястных суставов. Амбулаторно21.12.2018 - проведен анализ крови СРБ- 32.03мг\л, HLA-В27антиген –выявлен. Осмотрен терапевтом по м\ж- рекомендовано стационарное лечение. В настоящее время поступил в терапевтическое отделение ГБУЗ РК « Симферопольская клиническая больница» на лечение, в связи с активностью заболевания и функциональными нарушениями. 

Страховой анамнез (со слов пациента) – л\н не нуждается, на б\л не была.

Анамнез жизни: туберкулез, малярию, вен. заболевания отрицает. б. Боткина-в 8-летнем возрасте. Аллергоанамнез- не отягощен. Вредные привычки отрицает. Наследственность – не отягощена. Оперативные вмешательства - по поводу варикоцеле слева-1992г, тонзилэктомия-1997 г.

Объективные данные: Температура тела- 36.6 С. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен

Кожные покровы и видимые слизистые - обычного цвета, чистые.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена. 

Дыхание при аускультации легких – везикулярное ослабленное, единичные сухие хрипы по полям, перкуторно –звук ясный, легочный. ЧД -20 в мин.

Границы сердца - в пределах возрастной нормы.

Шумы при аускультации сердца- не выслушиваются, тоны приглушены, ритмичны.

А/Д 120/80 мм. рт. ст.

Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный.

Пульс -68 уд/мин, ритмичный.

Печень не выступает из под края реберной дуги, безболезненна при пальпации. 

Селезенка не увеличена.

С-м поколачивания  -отрицательный с обеих сторон.

Периферические отеки - отеков нет.

Физиологические оправления - диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

 

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Паравертебральный дефанс мышц спины. Болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков позвоночника. Выраженный кифоз (поза «просителя») Выраженное ограничение движений во всех отделах позвоночника, максимально в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Умеренное ограничение наружной и внутренней ротации в тазобедренных суставах. Болезненность при пальпации и крепитация коленных суставов. Болезненность при пальпации и небольшая дефигурация лучезапястных суставов кистей рук, разгибательная контрактура левого локтевого сустава. Пробу «сесть-встать» выполняет с упором на руки. Функц.пробы: Ротация шеи: Д = 10 градусов, S = 15 градусов, Расстояние «козелок-стена» - 40 см, Экскурсия ГК = 2 см, Латеральное сгибание: Д=5 см, S=4 см, Тест Шобера =2 см, Межлодыжечное расстояние =54 см