Выберите предполагаемый диагноз и обоснуйте его.

1. Начавшийся самопроизвольный выкидыш при беременности 8-9 недель.

2. ДМК позднего репродуктивного возраста, фаза аменореи.

3. Аденомиоз.

4. АМК позднего репродуктивного возраста по типу меноррагии на фоне миомы матки. Вторичная постгеморрагическая анемия.

Проверьте себя:

1. Ваш диагноз не верен, т.к. против беременности свидетельствует следующее: сохранившийся четкий ритм месячных без их задержки на момент осмотра, отсутствие цианоза слизистой шейки матки и влагалища, отсутствие размягчение шейки матки, плотная консистенция матки. Кроме того, при начавшемся выкидыше обильное кровотечение самостоятельно, как правило, не останавливается, а продолжается. При аборте в ходу шейка меняет свою структуру (укорачивается), а наружный зев и цервикальный канал становятся проходимыми для исследующего пальца. В данном случае на момент осмотра кровотечения нет, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт.

2. Диагноз ДМК также не обоснован, т.к. в данной ситуации отсутствуют основные симптомы данного заболевания: задержка месячных на тот или иной срок, что затем приводит к ациклическим кровотечениям. Изменений со стороны матки и придатков при бимануальном исследовании не бывает.

3. Аденомиоз (эндометриоз матки) клинически проявляется, как и в данном случае, увеличением продолжительности и интенсивности менструальной кровопотери, но при этом характерным клиническим признаком его являются пред- и постменструальные мажущие темные кровянистые выделения, а также болевой синдром, который появляется накануне месячных и прекращается с ее завершением, чего нет у данной больной. При диффузной форме аденомиоза матка может быть несколько увеличена в размерах, особенно накануне месячных, но, как правило, не превышает 6-7 недельного срока беременности, тогда как в данном случае матка после менструации увеличена до 8-9 недель беременности. Если допустить, что такие размеры матки обусловлены аденомиозом (4 стадия), то болевой синдром в данном случае, должен быть выраженным. Таким образом, убедительных клинических данных в пользу аденомиоза нет.

4. Вы правы, диагноз миомы матки подтверждается следующим: возраст 47 лет, циклические кровотечения (гиперполименоррея = меноррагия), увеличение матки до 8-9 недель при отсутствии задержки месячных, ее плотная консистенция и неровная поверхность. Так как маточное кровотечение происходит на фоне патологии матки – миомы, следовательно, оно является не дисфункциональным, а аномальным. Об имеющейся анемии свидетельствуют данные общего и специального (гинекологического исследования) – бледность кожных покровов и видимых слизистых. Отсутствие в анамнезе других причин, свидетельствующих о хронической анемии у больной, дают право предполагать, что эта анемия носит вторичный характер, т.к. обусловлена маточными кровотечениями.

Ваша дальнейшая тактика ведения больной?

1. Взять больную на диспансерный учет, рекомендовав ей очередную явку через 3 месяца?

2. Взять больную на диспансерный учет, назначить ей антианемическую терапию?

3. Направить больную на УЗИ в амбулаторных условиях?

4. Направить больную в стационар, где ей будет проведено общеклиническое исследование, УЗИ и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и матки?

Проверьте себя.

1. Ваше решение неправильное, т.к. за дальнейший период врачебного бездействия, анемия будет прогрессировать, а возможный доброкачественный гиперпластический процесс эндометрия, который часто сочетается с миомой и обусловливает кровотечение, может перейти в предрак эндометрия.

2. Назначаемая антианемическая терапия является лишь симптоматическим лечение, тогда как в основе маточных кровотечений может лежать гиперплазия эндометрия, что потребует патогенетической (гормональной) терапии. Таким образом, на фоне начатой антианемической терапии больной показано обследование.

3. УЗИ, несомненно, дает важную информацию, подтверждающую диагноз: увеличенные размеры матки (длина, ширина, переднезадний размер), измененная структура и толщина эндометрия измененная, структура миометрия, величина миоматозных узлов, их расположение, характер роста и структура, состояние придатков. Но для выработки дальнейшей тактики ведения больной этих данных будет недостаточно, а инвазивные методы исследования целесообразно проводить в стационаре.

4. Данное решение является правильным, так как в условиях стационара возможно проведение комплексного обследования больной и по его результатам, возможно, выработать обоснованную дальнейшую тактику ведения больной с решением основного вопроса: возможность дальнейшего консервативного ведения больной, взятой на диспансерный учет, или необходимость оперативного лечения.

Результаты обследования.

УЗИ: размеры матки увеличены до 82х80х74 мм, полость несколько расширена, недеформированная. Эндометрий 16 мм. На передней стенке ближе к дну миоматозный узел 12 х 15 мм, по задней стенке ближе к левому ребру узел 17х22 мм, в области перешейка узел 5 х 7 мм, структура миометрия неоднородная. Яичники не увеличены, в их структуре множественные фолликулы от 2 до 8 мм.

Гистологическое исследование: из цервикального канала - единичные клетки цилиндрического эпителия. Из полости матки: железистая гиперплазия эндометрия, активная форма.

Анализ крови:

Ваша дальнейшая тактика?

1. Оперативное лечение в плановом порядке.

2. Комплексное, консервативное лечение под контролем участкового акушера-гинеколога.

Проверьте ваше решение.

1. Формальные показания к оперативному лечению у больной имеются: миома, сопровождающаяся кровотечениями, приведшими к развитию анемии.

2. Вы правы. Беря во внимание следующие факты: миома выявлена впервые, имеет небольшие размеры, гиперпластический процесс имеет доброкачественное течение – железистая гиперплазия также обнаружена впервые, постгеморрагическая анемия имеет легкую степень, больной ранее не проводилось антианемическая и гормональная терапия - целесообразно начать гормональное лечение в течение 6 – 9 месяцев. Контроль УЗИ через 3 месяца от момента лечения, антианемическая терапия.  Через 6 месяцев провести контрольное диагностическое выскабливание слизистой матки.

Выберете целесообразный вариант гормональной терапии.

1. Монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

2. Агонисты гонадотропных релизинг гормонов (аГнРГ).

3. Гестагены, прогестагены.

Проверьте свое решение.

1. Чаще всего в лечении гиперпластических процессов эндометрия используют монофазные КОК, лечебный эффект которых обусловлен их влиянием на различные звенья репродуктивной системы: гипоталамус – гипофиз – яичники – эндометрий. Следует учесть, что данная больная помимо гиперплазии эндометрия имеет еще эстрогензависимое заболевание - миому матки. В настоящее время имеются препараты других групп, которые позволяют подавить не только гиперпластический процесс в эндометрии, но и способствуют регрессу миомы.

2. аГнРГ (золадекс, диферелин) тормозят выделение гонадотропинов, блокируя рецепторы ФСГ и ЛГ в гипофизе, что приводит к снижению образования эстрадиола до постменопаузального уровня и развитию гипофизарной аменореи, на фоне которой возникает атрофия эндометрия и происходит регресс миомы. Кроме того, препарат, назначенный в данном возрасте (49 лет - период перименопаузы) может способствовать развитию менопаузы, что будет являться профилактикой рецидива гиперплазии эндометрия и роста миомы. Но эти препараты имеют временный эффект лишь в период лечения и чаще всего используются во время предоперационной подготовки.

3. В настоящее время гормональная терапия направлена на регуляцию или подавление менструальной функции, для чего назначаются современные гестагены – утрожестан по 1-3 капсуле в день или дюфастон по 1-2-3 таблетки с 5-го или с 16-го по 25-й день цикла. В данном случае с целью меностаза показан прием максимальных суточных доз в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Контроль УЗИ через 3 месяца после лечения и контрольное диагностическое выскабливание эндометрия через 6 месяцев.

Задача № 3

В., 28 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодические боли в левой паховой области с иррадиацией в переднюю поверхность бедра.

Считает себя больной в течение недели, когда появились вышеуказанные жалобы. Боли появляются при быстрой ходьбе, перемене положения тела. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация в срок, прошла как обычно, закончилась неделю назад. Имела две беременности, обе закончилась срочными родами. Год  назад лечилась по поводу двухстороннего аднексита.

Общее состояние удовлетворительное. T = 36,7°. Кожные покровы обычной окраски. Язык чистый, влажный. PS –72 ударов в минуту, ритмичный. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки без патологии. Бимануально: влагалище рожавшей, шейка сформирована, тугоэластической консистенции, наружный зев в виде поперечной щели, закрыт. Матка в anteversio-anteflexio, по центру, не увеличена, тугоэластической консистенции, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Правые придатки не увеличены, область их без особенностей. Слева от матки определяется опухолевидное образование размером 8х6 см, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, ограничено в подвижности, чувствительное при пальпации. Придатки отдельно не определяются. Выделения слизистые, в незначительном количестве.

Диагноз? (Проверьте себя, правильный ответ дан ниже).

Какова врачебная тактика?

а) Начать лечение в амбулаторных условиях (спазмолитики, анальгетики, противовоспалительные препараты);

б) Направить больную на обследование в амбулаторных условиях (лабораторные показатели, УЗИ).

в)  Направить больную в стационар для обследования и решения вопроса о методе лечении.

Выберете тактику, которую считаете правильной и проверьте себя:

а) Выбор ошибочен, т.к. размеры образования при наличии болевого синдрома требуют постоянного наблюдения за больной и проведение дифференциальной диагностики в кратчайшие сроки;

б) Данное решение также не оправдано по причине, указанной в пункте а). Обследование в амбулаторных условиях, как правило, не проходит быстро, а при наличии болей могут возникнуть новые осложнения;

в) Ваш выбор правилен. В стационаре возможно круглосуточное наблюдение за больной, динамикой болевого синдрома, проведение полного клинического обследования с целью уточнения диагноза и выработки дальнейшей тактики. При ухудшении состояния (усиление болей) имеется возможность проведения срочного оперативного лечения.

Ответ на первый вопрос.

Диагноз: Киста левого яичника, возможно с явлениями частичного перекрута.

Больной предоставлен постельный режим, она получала свечи с папаверином, но-шпу по 1 т. х 3 раза, инъекции диклофенака по 3 мл в/м, электрофорез с сернокислой магнезией. Боли не беспокоят.

Общий анализ крови без особенностей. Результаты УЗИ: матка не увеличена, полость щелевидная, эндометрий 8 мм, структура миометрия однородная. Правый яичник не увеличен, с обычной эхоструктурой. В области левых придатков визуализируется анэхогенное образование размером 80х68х65 мм, с тонкой капсулой, однокамерное, без пристеночных структур. В малом тазу жидкость не определяется.

Проведена ирригоскопия кишечника, рентгенография желудка - патологии не обнаружено. Состояние больной через неделю улучшилось, боли не беспокоят. Данные гинекологического исследования прежние.

Проведите дифференциальную диагностику кисты яичника с:

а) кистомой,

б) обострением хронического аднексита с формированием тубоовариального образования.

Проверьте себя:

а) Истинные опухоли яичника чаще возникают в старшей возрастной группе у женщин с нарушениями менструальной и репродуктивной функции в анамнезе. Опухоли имеют плотную консистенцию, могут быть с неровной поверхностью, размеры их, как правило, более 10 см. в диаметре, капсула плотная, чаще многокамерные, могут быть двухсторонние.

По данным УЗИ структура кистом может быть неоднородной (участки с солидным и жидкостным компонентом), капсула толстая, в полости кистом могут быть перегородки.

б) Тубооварильное образования придатков формируется при остром аднексите и представляет собой спаявшиеся в единый конгломерат фолликулярную кисту яичника и гидросальпинкс или в случае гнойного процесса, - пиовар и пиосальпинкс.

Выраженность общих клинических симптомов будет зависеть от характера воспалительного процесса и экссудата (серозный, гнойный). При этом имеет место воспалительная реакция, как общего, так и местного характера: повышение температуры, признаки интоксикации, болевой синдром имеет постоянный характер с различной степенью выраженности, имеют место воспалительные изменения в крови (ускоренная СОЭ, повешенное количество лейкоцитов, сдвиг формулы влево); в области придатков определяется образование тех или иных размеров без четких контуров с неровной поверхностью (образуются спайки с маткой, петлями кишечника, сальником), болезненное.

При УЗИ отмечается неоднородная структура образования (жидкостные и плотные компоненты), перегородки и возможно небольшое количество жидкости в малом тазу.

Какова дальнейшая тактика ведения больной?

а) Продолжить консервативную противовоспалительную и рассасывающую терапию в условиях стационара;

б) Выписать под наблюдение участкового гинеколога, усилить рассасывающую терапию физиотерапевтическими процедурами (исключая тепловое воздействие), провести гормональное лечение в течение трех месяцев;

в) Показано хирургическое лечение в плановом порядке.

Выберете тактику, которую считаете правильной и проверьте себя:

а) Выбор ошибочен, так как консервативное лечение, проводимое в течение недели, не способствовало регрессу кисты.

б) Выжидательная тактика и продолжение консервативной терапии не целесообразны, поскольку за неделю лечения в стационаре не отмечено регресса кисты, в связи с чем сохраняется риск рецидива болевого синдрома, обусловленного прекрутом ножки кисты яичника, кровоизлиянием в капсулу, ее разрывом, и, наконец, следует также учесть размеры кисты, превышающие в диаметре 7 см, что также не оправдывают дальнейшую консервативную тактику;

в) Ваш выбор правильный. Размеры кисты, имеющийся болевой синдром, отсутствие регресса кисты при консервативной терапии, требуют проведения оперативного лечения.

 

Задача №4

С, 32 лет, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота больше справа, иррадиирующие в прямую кишку, слабость, головокружение.

    Заболела 2 часа назад, когда появились ноющие боли в правой паховой области, которые быстро нарастали в своей интенсивности и вскоре стали иррадиировать в область прямой кишки.

    Дома была тошнота, однократная рвота, кратковременная потеря сознания. Во время транспортировки появились скудные кровянистые выделения из половых путей.

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, тахипное. AD –70/40 мм.рт.ст. PS – 120 уд в 1 минуту, слабого наполнения. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность в нижних отделах живота, где выражен симптом Щеткина-Блюмберга, притупление перкуторного звука до уровня пупка.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки и влагалище бледные. Из цервикального канала скудные темные, кровянистые выделения. Бимануально: исследование затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки и резкой болезненности. Матка и придатки четко не определяются. Влагалищные своды уплощены, особенно задний, резко болезненный («крик Дугласа»), движения за шейку также резко болезненные, симптом «плавающей» матки.

Диагноз? (проверьте себя, правильный ответ дан ниже).

Какова врачебная тактика?

а) срочно начать операцию;

б) в течение двух часов проводить интенсивную терапию с целью подготовки больной к оперативному лечению;

в) в течение 30-40 минут провести интенсивную терапию, которую продолжить по ходу операции.

Выберете тактику, которую считаете правильной и проверьте себя:

а) Ваше решение поспешно, т.к. больная нуждается в проведении реанимационных мероприятий, направленных на выведения ее из шока в сжатые сроки, с целью относительной стабильности ее состояния.

б) Выбор ошибочный, т.к. затянувшаяся по времени предоперационная подготовка с проведением инфузионно-трансфузионной терапии не дает возможности решить основную задачу – остановить кровотечение хирургическим путем.

в) Ваше решение правильное. Можно рассчитывать на успех, если взаимодействия хирурга-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога осуществляются четко и быстро. Анестезиолог в сжатые сроки (30-40 минут) проводит реанимационные мероприятия, направленные на выведение больной из шока, добиваясь относительной стабилизации ее состояния, и приступает к анестезиологическому пособию. При угрожающем состоянии больной (нестабильной гемодинамики) оперативное вмешательство проводится в три этапа:

1 этап - (чревосечение), остановка кровотечения (зажимы на мезосальпинкс и маточный конец трубы);

2 этап – продолжение реанимационных мероприятий

3 этап - продолжение операции.

Ответ на первый вопрос:

Диагноз: Остро прервавшаяся правосторонняя внематочная беременность (разрыв трубы). Геморрагический шок II степени.