Глава II. Общий осмотр больного

Общий осмотр больного

Первым разделом объективного обследования больного, проводимого врачом, является общий осмотр больного (inspectio). При проведении общего осмотра врач, собрав предварительно жалобы и анамнез, как продолжает изучение общего состояния организма больного, так и получает данные о состоянии отдельных систем и органов человеческого организма, уточняет данные, которые были получены при расспросе пациента. Общий осмотр больного относится к основным диагностическим методам исследования, врач должен использовать общий осмотр при обследовании каждого пациента, обследуемого как первично, так и повторно. Большое значение в диагностике заболеваний внутренних органов общий осмотр больного сохраняет в настоящее время и будет сохранять всегда, несмотря на значительный прогресс в области внедрения в медицинскую практику современных инструментальных и лабораторных методов диагностики. Это, безусловно, связано со значением в диагностике личности самого врача, его знаний, многообразия проявлений заболеваний, которые помогают хорошему клиницисту, иногда бросив первый взгляд на пациента, поставить правильный диагноз.

Для того, чтобы получить полную и исчерпывающую информацию о больном с помощью общего осмотра, необходимо уметь его методически правильно проводить, соблюдать правила и условия проведения. Главным правилом проведения общего осмотра является соблюдение строгой последовательности осмотра различных отделов и участков человеческого тела. Это позволяет избежать недообследования больного, каких-либо важных признаков, визуально выявляемых симптомов болезни. Как правило, врач берет за основу последовательности проведения общего осмотра больного общепринятую схему истории болезни.

Вначале врач с помощью общего осмотра исследует видимые показатели общего состояния организма в целом, изучает наличие симптомов общего значения, позволяющих дать оценку собственно общего состояния больного по известным диагностическим признакам. В последующем проводится оценка состояния сознания, положения больного, конституционального типа, телосложения, состояния температуры тела, осанки, походки. Исследуется и характеризуется выражение лица, проводится так называемая «портретная диагностика», основанная на знании патологических масок, возникающих при различных заболеваниях. Далее проводится осмотр головы, шеи, исследуется состояние кожных покровов, включая придатки кожи (ногти и волосы), затем осматриваются и характеризуются видимые слизистые оболочки (склеры, конъюнктивы глаз, полость рта), исследуется подкожная жировая клетчатка, лимфатические узлы по всем региональным группам. Затем врач приступает к исследованию мышечной системы, костной системы и суставов. Следует сказать, что в данном случае при исследовании подкожной клетчатки, лимфатических узлов, мышечной, костной систем и суставов в понятие осмотр входят и методы пальпации и перкуссии как дополнительные, позволяющие обнаружить симптомы поражения исследуемых органов и систем.

Осмотр больного проводится в помещении с комфортной для больного температурой воздуха, при естественном освещении или лампах дневного света, при прямом и боковом освещении. Врач располагается, как правило, справа от больного, лицом к пациенту, либо прямо перед больным (Рис. 2.1). Следует помнить, что общий осмотр туловища и грудной клетки следует проводить в вертикальном положении больного, а осмотр области живота в вертикальном и горизонтальном положениях обследуемого, однако при тяжелом состоянии пациента допускается отступление от этих положений в зависимости от состояния больного и вида положения пациента. При проведении общего осмотра врач продолжает установление с больным доверительных отношений, контакта путем обращенных к пациенту просьб провести те или иные движения, изменение положения тела (с учетом состояния больного), вопросов относительно возможности проведения данных движений, наличия или отсутствия болевых ощущений при данных манипуляциях. Ответы больного учитываются врачом в соответствующих разделах осмотра. Например, болезненность при движении в суставах, мышцах, при пальпации лимфатических узлов и т.п.

Таким образом, в результате проведения врачом общего осмотра больного создаются условия для предварительной оценки, с одной стороны, степени общего поражения организма патологическим процессом, степени функциональных и органических расстройств, а с другой стороны, дается подробная характеристика конкретных областей тела, систем и органов больного. И то, и другое одинаково важно для постановки диагноза заболевания.

Общее состояние больного

Исследование общего состояния больного имеет важное значение и позволяет:

а) составить общее представление о состоянии организма больного в целом,

б) выявить отдельные ценные симптомы, играющие важную роль в диагностике заболевания, например, отеки ног, пульсация наружных артерий, желтуха, цианоз и т. д.,

в) в отдельных случаях поставить диагноз заболевания с «первого взгляда», например, тиреотоксикоза, митрального порока сердца.

Общее состояние больного определяется по следующим признакам:

1) Состояние сознания.

2) Положение больного.

3) Внешний вид больного (Habitus).

4) Состояние кожных покровов (окраска, отечность и пр.).

В зависимости от степени тяжести различают:

1) Удовлетворительное состояние.

2) Состояние средней тяжести.

3) Тяжелое состояние.

4) Крайне тяжелое состояние.

5) Состояние клинической смерти.

В удовлетворительном состоянии у больного ясное сознание, положение активное, он полностью себя обслуживает, стремится к общению с другими больными. Все функции организма находятся в стадии относительной компенсации.

В состоянии средней тяжести ясное сознание у больного сохранено, малоактивен, больной ограничивает свои движения, в большинстве случаев не выходит из палаты, не стремится к общению с больными. При внешнем осмотре могут выявляться патологические признаки ― изменение выражения лица, отеки подкожной клетчатки, умеренное изменение окраски кожных покровов и видимых слизистых. При этом состоянии основные функции организма находятся в стадии декомпенсации, но непосредственной угрозы для жизни нет.

При тяжелом состоянии больного сознание может быть сохранено, но нередко наблюдаются его расстройства (ступор, сопор и пр.). В постели больной может занимать вынужденное положение, не может себя обслужить, нуждается в постороннем уходе. При внешнем осмотре отмечаются патологические выражения лица, более интенсивным становится изменение окраски кожных покровов и слизистых оболочек, расстройства дыхания, кровообращения и пр. Основные функции организма при этом состоянии находятся в стадии декомпенсации, существует реальная угроза для жизни больного, в связи, с чем требуется проведение активной медицинской помощи.

В крайне тяжелом состоянии больной может находиться в сознании, но нередко оно значительно помрачено или полностью отсутствует. Положение в постели пассивное, больной безучастен. При внешнем осмотре выявляются выраженные признаки патологических симптомов ― резкая одышка, бледность или цианоз, массивные отеки ног, туловища. Изменение окраски кожных покровов достигает крайней степени. Нарастают расстройства дыхания и кровообращения. Вследствие резкого нарушения основных жизненно важных функций организма внезапно может наступить клиническая смерть, что требует проведения экстренных лечебных мероприятий.

При наступлении состояния клинической смерти полностью прекращаются дыхательные движения и сердечные сокращения, артериальное давление не определяется, зрачки резко расширены, но необратимые изменения во внутренних органах и, прежде всего, в головном мозге еще не произошли. Продолжительность клинической смерти не более 5―7 минут. Это состояние требует проведения немедленных реанимационных мероприятий.

Существуют следующие виды сознания больного:

1) Ясное.

2) Эйфория.

3) Ступор (Stupor).

4) Сопор (Sopor).

5) Кома (Coma).

При ясном сознании больной активно вступает в контакт с врачом, ориентируется в обстановке, времени, пространстве.

Эйфория представляет состояние некоторого возбуждения, неадекватное общему состоянию. В этом состоянии больной излишне оптимистичен, не критичен, у него повышенное настроение, все трудности жизненных ситуаций, неприятности дома, на работе кажутся легко преодолимыми. Это состояние наблюдается при первой степени опьянения, при приеме наркотиков, у больного с высокой лихорадкой, при инфаркте миокарда, после травматического шока.

При ступоре (оцепенении, оглушении) больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно и не всегда правильно отвечает на вопросы («неосмысленные ответы»). Наблюдается при тяжелых травмах, контузиях, некоторых отравлениях.

При сопоре (отупении) больной находится в состоянии спячки, безучастен к окружающим, но при сильном раздражении может прийти в себя. Коленные и сухожильные рефлексы еще сохранены. Сопор наблюдается при уремии, тяжелых инфекционных заболеваниях.

При коме больной находится в состоянии глубокой спячки, без сознания, мышцы полностью расслаблены, сохраняются только дыхательные движения и сердечные сокращения. В отличие от сопора отсутствуют рефлексы на раздражители, коленные и сухожильные рефлексы не вызываются. Различают следующие виды ком в зависимости от заболевания, вызвавшего ее:

1) диабетическая (гипер- и гипогликемическая),

2) печеночная,

3) уремическая (почечная),

4) мозговая (апоплексическая),

5) алкогольная.

5)Положение больного

Положение больного может быть активным, пассивным или вынужденным.

При активном положении больной изменяет положение произвольно, без видимых ограничений в зависимости от собственного желания, самостоятельно передвигается по палате. Это положение наблюдается при хорошем самочувствии.

При пассивном положении больной обычно находится в бессознательном состоянии, лежит неподвижно, тело сползает с подушек, руки и ноги расслаблены, без посторонней помощи их переместить не может. Пассивное положение наблюдается при коматозном состоянии, тяжелых интоксикациях. (Рис. 2.2).

Вынужденное положение больной принимает для облегчения своего состояния, уменьшения болезненных ощущений, одышки.

Положение orthopnoe (с приподнятым изголовьем и нередко со спущенными ногами) занимают обычно больные с недостаточностью кровообращения для уменьшения одышки. В этом положении смещается вниз диафрагма, что улучшает условия кровообращения легких и сердца, а при спущенных ногах часть крови депонируется в сосудах нижних конечностей, вследствие чего уменьшается масса циркулирующей крови и облегчается работа сердца.

Положение на правом боку предпочитают занимать больные с заболеваниями сердца, особенно при больших его размерах (кардиомегалии), так как при повороте на левый бок резко увеличенное сердце, смещаясь, вызывает у больного чувство сдавления, усиливает одышку, сердцебиение.

Вынужденное положение стоя без движения принимают некоторые больные при приступе стенокардии. В этом положении у больного отмечается уменьшение болей за грудиной.

Вынужденное положение с наклоном вперед (обычно на подушку) принимают больные со скоплением жидкости в полости перикарда. В этом положении у таких больных облегчается работа сердца вследствие смещения жидкости в сердечной сорочке к основанию сердца. У больных сухим перикардитом в этом положении уменьшается трение листков перикарда, что приводит к ослаблению болезненных ощущений.

Вынужденное положение на больном боку принимают больные крупозной пневмонией, сухим плевритом, туберкулезом легких. В этом положении движения плевральных листков ограничены, что уменьшает боли в грудной клетке и одновременно улучшает вентиляцию здорового легкого.

Вынужденное положение на больном боку занимают также больные абсцессом легких и бронхоэктазами. В этом положении у них уменьшается кашель вследствие уменьшения раздражения рефлексогенных противокашлевых зон бронхиального дерева мокротой, задерживающейся в полостях.

Вынужденное положение на здоровом боку занимают больные с переломом ребер. В этом положении уменьшаются болевые ощущения в грудной клетке, связанные с соприкосновением отломков ребер, раздражением межреберных нервов и предотвращается возможность травмы плевры.

Вынужденное положение во время приступа бронхиальной астмы (больной сидит в постели, опираясь руками о край кровати) занимает больной с целью фиксации плечевого пояса. Это дает возможность участвовать вспомогательной мускулатуре в акте дыхания.

Вынужденное положение лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными болями в животе. Такое положение наблюдается у больных во время приступа острого аппендицита, холецистита, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колите.

Вынужденное положение лежа на животе занимают больные с наличием опухоли поджелудочной железы, с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (при локализации язвы на задней стенке желудка). В этом положении вследствие уменьшения давления железы на солнечное сплетение боли в животе становятся менее интенсивными.

Вынужденное коленно-локтевое положение (положение а la vache) ― больной стоит на коленях и локтях - могут занимать больные опухолью поджелудочной железы, желудка и других органов брюшной полости. В этом положении у больных облегчаются боли в животе.

«Причудливое положение» занимают больные в момент возникновения колики (печеночной, почечной). Такое динамичное положение (когда больной то садится на корточки, то вскакивает, бегает по палате) связано с остротой болевого синдрома, изменением положения, продвижением камня.

Вынужденное положение на боку с запрокинутой головой и притянутыми к животу согнутыми ногами (положение «легавой собаки») наблюдается у больных менингитом, столбняком.

Телосложение и конституция

Телосложение человека оценивается на основании роста, массы тела, скелета, степени развития мускулатуры.

Оно может быть правильным или неправильным.

При правильном телосложении обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела пропорциональны, отсутствуют деформации грудной клетки, конечностей, позвоночника и других областей.

При неправильном телосложении имеется видимая на глаз асимметрия участков тела, их диспропорция. Неправильное телосложение возникает в результате врожденной или приобретенной деформации скелета.

Принято выделять следующие конституциональные типы телосложения.

1) Гиперстенический тип телосложения.

2) Астенический тип телосложения.

3) Нормостенический тип телосложения.

Ориентирами, позволяющими дать заключение о принадлежности к тому или иному конституциональному типу, служат выраженность над- и подключичных ямок, направление ребер и величина межреберных промежутков, величина эпигастрального угла, соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, прилежание лопаток к грудной клетке. (Рис. 2.3).

У лиц гиперстенического типа телосложения имеются короткая шея и конечности, широкая грудная клетка, тупой эпигастральный угол. Размеры живота преобладают над размерами грудной клетки. Гиперстеники имеют развитую мускулатуру и подкожно-жировую клетчатку. Гиперстеники чаще страдают ишемической болезнью сердца, ожирением, желчнокаменной болезнью, сахарным диабетом и другими заболеваниями.

У лиц астенического типа телосложения имеется обычно длинная шея и конечности, узкая грудная клетка, острый эпигастральный угол. Размеры грудной клетки преобладают над размерами живота. У астеников мышечная система и подкожно-жировая клетчатка развиты слабо. Астеники часто страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта, туберкулезом легких, вегетативно-сосудистыми реакциями.

Нормостеники занимают промежуточное положение между гиперстениками и астениками. Нормостеники имеют обычных размеров шею, грудную клетку, прямой эпигастральный угол. Сложены пропорционально. Размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с размерами живота. Степень развития мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки достаточная.

Осанка и походка

Осанка представляет манеру человека держаться. Ее определяют, насколько прямо держит больной голову, прямо ли он сидит, стоит. Различают правильную и неправильную осанку (например, «горделивая» осанка больных при эмфиземе).

Походка ― манера человека ходить. Изменение походки может быть проявлением тяжелых заболеваний внутренних органов и нервной системы: при неподвижности суставов наблюдается «ходульная походка», «утиная» походка - при остеомаляции, атактическая походка при спинной сухоте (tabes dorsalis), неуверенная (шатающаяся) походка при расстройствах мозгового кровообращения и других поражениях нервной системы, «петушиная» походка - при отравлении марганцем. Походка также изменяется с возрастом. В этих случаях у больного голова и плечи опущены, походка нетвердая, больные не могут достаточно высоко поднимать ноги.

Осмотр лица

Выражение лица имеет важное значение для оценки состояния больного и позволяет создать впечатление о характере, настроении, переживаниях больного, типе нервной системы. При целом ряде заболеваний можно выявить характерные выражения и типы лиц, имеющих определенное диагностическое значение.

Лицо больного декомпенсированными митральными пороками сердца (facies mitralis) имеет общую бледную окраску с ярким фиолетовым или багровым румянцем на щеках в виде бабочки, выраженный цианоз губ. (Рис. 2.4).

Лицо больного септическим эндокардитом приобретает желтовато-серую или бледно-желтую окраску, напоминающую цвет «кофе с молоком». Такой цвет лица наблюдается у больных с недостаточностью клапанов аорты, на фоне затяжного септического эндокардита.

Лицо почечного больного (facies nephritica) - бледное, отечное, с отечными веками и узкими глазными щелями - у больных с заболеваниями почек. (Рис. 2.5).

«Лицо Корвизара» - обрюзгшее лицо с сонным взглядом, с синюшностью, на фоне желтовато-бледной кожи, багровыми, несколько выпяченными губами и постоянно полуоткрытым ртом, которым больной как бы ловит воздух ― наблюдается у больных с выраженной сердечной недостаточностью.

Лицо больного крупозной пневмонией – это лихорадочное лицо (facies febrilis) с наличием румянца на щеках, обычно на стороне поражения; глаза блестящие, губы сухие. (Рис. 2.6). На губах и вокруг носа имеются герпетические высыпания. (Рис. 2.7).

Лицо больного во время приступа бронхиальной астмы ― бледное, напряженное, нередко одутловатое с нерезким цианозом губ, при этом отмечается стремление больного сделать большой глубокий вдох.

Для выражения лица больного характерны «горящие, глубокие, блестящие глаза», склеры которых нередко ясно-голубоватого оттенка на бледном исхудавшем лице с наличием яркого румянца (habitus phthisicus). Наблюдается у больных скоротечными формами туберкулеза легких.

«Лицо Гиппократа» — мертвенно-бледная окраска кожи лица, иногда с синюшным оттенком и крупными каплями холодного пота, лицо имеет безучастное выражение, со впавшими щеками и запавшими глазами. Черты лица заострившиеся. Такое выражение лица наблюдается при тяжелых заболеваниях брюшной полости - разлитой перитонит, прободная язва желудка и пр.

Кахексическое лицо ― осунувшееся с землистым оттенком ― наблюдается у больных злокачественными опухолями.

Лицо больного пернициозной анемией напоминает лицо «восковой куклы» ― слегка одутловатое, бледное с лимонно-желтоватым оттенком кожи.

Лицо больного тиреотоксикозом (facies Basedowica) ― испуганное, тревожное, выражение лица с наличием пучеглазия, выразительной мимикой, блеском глаз. Глазные щели широкие, мигание редкое. (Рис. 2.8).

Лицо больного микседемой (микседематозное лицо) ― амимичное с мало выразительным выражением, сухой бледновато ― желтой кожей, лишенное наружных половин бровей, равномерно заплывшее, глазные щели узкие, нос и губы утолщены. (Рис. 2.9).

Лицо больного синдромом Иценко-Кушинга («лунообразное лицо») ― лоснящееся округлое синюшно-красное, иногда с развитием оволосения у женщин и наличием угревой сыпи.

Лицо больного акромегалией (акромегалическое лицо) характеризуется увеличением выдающихся частей. Крупные и грубые черты лица, на котором отмечаются увеличенный нос, губы, нижняя челюсть. Наблюдается у больных с эндокринными нарушениями (патология передней доли гипофиза). (Рис. 2.10).

Лицо больного столбняком напоминает сардонический смех (Risus sardonicus), когда в результате сокращения мимических мышц на лице как бы отражается два противоположных настроения: нижняя часть лица расширяется как при смехе, а верхняя часть образует складки как при печали.

При осмотре носа можно выделить следующие патологические разновидности деформаций носа, имеющие диагностическое значение:

1) Седловидный нос, характеризующийся западением в результате омертвления костей носа. Такая деформация носа наблюдается у больных с врожденным или третичным сифилисом, при травме.

2) Покраснение носа с вишневым оттенком и расширенными сосудами на нем (ринофима) характерно для больных, злоупотребляющих алкоголем.

3) Деформация мягких тканей носа наблюдается у больных с кожными проявлениями системной волчанки.

4) Резкое увеличение и утолщение носа имеет место при акромегалии. (Рис. 2.10).

При осмотре ротовой полости оценивается состояние зубов (количество, отсутствующие зубы, зубные протезы, кариозные зубы), десен (окраска, налеты, изъязвления ― афты, кровоточивость), небных миндалин (форма, окраска, наличие налетов), языка.

При осмотре языка обращают внимание на его окраску, наличие налетов, выраженность сосочкового рисунка.

У здорового человека язык имеет розовую окраску, на нем отсутствуют какие-либо налеты, он достаточно влажный.

Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при воспалении брюшины (перитонит), почечной недостаточности, тяжелых интоксикациях, обезвоживании.

Обложенность языка, главным образом его корня, белым, иногда серовато-белым, коричневатым налетом наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях, запорах. (Рис. 2.11).

Малиновый (цвета «кардинальской мантии») язык наблюдается при заболеваниях печени. (Рис. 2.12).

«Лакированный» язык с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленный атрофией сосочков, может быть у больных раком желудка, хроническим колитом, пеллагрой, при пернициозной (В₁₂- дефицитной) анемии Аддисона-Бирмера. (Рис. 2.13).

«Географический» язык (десквамативный глоссит) характеризуется чередованием очагов десквамации эпителия с очагами локального утолщения. Наблюдается у больных экссудативным диатезом, авитаминозом группы В. (Рис. 2.14).

При обследовании больного может выявляться запах ацетона, мочи, сладковатый характерный запах печени, тухлых яиц, гнилостный зловонный запах, кисловатый запах от тела больного.

Сладковатый запах ацетона (запах гнилых яблок) имеют больные сахарным диабетом, находящиеся в коматозном состоянии.

Запах мочи (уринозный запах) наблюдается у больных с терминальной почечной недостаточностью, уремической комой.

Сладковатый запах, имеющий своеобразный специфический оттенок, напоминающий запах парной печени, присущ больным с заболеваниями печени, находящимся в коматозном состоянии.

Запах сероводорода (запах тухлых яиц) обычно наблюдается у больных с сужением (стенозом) привратника при отрыжке.

Неприятный запах изо рта (foetur ex ore) встречается при наличии кариозных (разлагающихся) зубов, разложении налета на языке, гнойных заболеваниях миндалин, некоторых заболеваниях желудка (рак желудка с распадом, флегмонозный гастрит), раке пищевода, дивертикулах пищевода.  

Зловонный (сладковато-гнилостный) запах наблюдается у больных гангреной легких, что позволяет поставить диагноз при входе в палату. Такой же запах имеется у больных, страдающих зловонным насморком (озеной).

Кисловатый запах пота имеют больные при заболеваниях, сопровождающихся повышенным потоотделением, а также некоторые больные туберкулезом.

При обследовании глаз осматривают веки, глазную щель, глазные яблоки, конъюнктивы, роговичную оболочку, зрачки.

Отечность век наблюдается при заболеваниях почек, сердца, микседеме, при приступах кашля. Отеки век могут появляться у женщин во время менструаций, одутловатость ― в результате бессонных ночей, при трихинеллезе, алиментарной дистрофии.

Опущение одного века (птоз) нередко наблюдается в результате кровоизлияния в мозг, при сифилисе мозга.

Появление темной окраски век характерно для недостаточности функции надпочечников, повышенной функции щитовидной железы. Синева под глазами ― симптом усталости, может быть при венозном застое, снижении венозного тонуса, повышении внутричерепного давления.

Пучеглазие (экзофтальм) наблюдается при заболеваниях щитовидной железы (тиреотоксикозе). (Рис. 2.8), некоторых опухолях головного мозга, сильной степени близорукости.

Западение глазных яблок (энофтальм) наблюдается при микседеме, значительной потере организмом больного больших количеств жидкости, воспалении брюшины, а также при агональных состояниях.

Одностороннее западение глаза с одновременным сужением глазной щели, зрачка и опущением верхнего века (синдром Горнера) может наблюдаться вследствие сдавления симпатического нерва, шейной его части, опухолью средостения, аневризмой аорты.

Широкая глазная щель с редким миганием (симптом Штельвага) наблюдается при тиреотоксикозе (Базедова болезнь) (Рис. 2.8).

При исследовании зрачков обращают внимание на их форму, равномерность, реакцию на свет, аккомодацию.

Сужение зрачка (миоз) наблюдается при почечной недостаточности (уремии), опухолях и воспалительных процессах головного мозга, при отравлении препаратами морфина и интоксикациях (никотиновая), у больных глаукомой (страдающих повышенным внутриглазным давлением), закапывающих регулярно пилокарпин, при спинной сухотке (чаще неравномерное).

Расширение зрачков (мидриаз) имеет место при агональных, коматозных состояниях (кроме уремического), кровоизлиянии в мозг, отравлении атропином и его производными, реже – при очень сильных болях, при глистных инвазиях.

Неравномерное расширение зрачков (анизокория) – при поражениях нервной системы, мигрени.

Пульсация зрачка – ритмическое сужение и расширение зрачка, синхронно совпадающее с сердечными сокращениями, наблюдается при недостаточности клапанов аорты.

Реакция зрачков на свет выявляется следующим образом: один глаз больного прикрывают рукой. После отнятия руки при попадании лучей света в глаз происходит сужение зрачка. Это свидетельствует о том, что реакция зрачка на свет сохранена.

Изменение реакции зрачка на свет наблюдается при отравлении препаратами морфина, отравлениях хлороформом, атропином, различных коматозных состояниях, заболеваниях головного мозга. В этих случаях реакция зрачков на свет исчезает.

Желтоватые кольца вокруг роговицы появляются при нарушении липидного обмена, атеросклерозе, сахарном диабете.

Наличие зеленовато-бурого кольца Кайзера-Флейшера по периферии роговицы характерно для болезни Коновалова-Вильсона — наследственного заболевания, характеризующегося снижением синтеза в печени церулоплазмина (транспортного белка меди) и отложением ее в тканях.

Осмотр головы и шеи

Осмотр головы позволяет выявить изменения движения, формы и ее размеры.

Существуют следующие характерные изменения движения головы:

1) Синхронное с ритмом сердца покачивание головы вперед и назад – симптом Мюссе. Этот симптом наблюдается при недостаточности клапанов аорты. Появление его обусловлено гемодинамическими особенностями этого порока.

2) Непроизвольные движения головы в форме «трясения» – при болезни Паркинсона и в старости, при хорее.

Ненормально большие размеры головы (гидроцефалия) наблюдается при водянке головы.

Ненормально малые размеры головы (микроцефалия) наблюдаются при врожденных нарушениях развития, обычно сочетающихся с умственной отсталостью (олигофренией).

Квадратная форма головы с уплощенной верхней частью и выдающимися лобными буграми наблюдается у больных, перенесших рахит или страдающих врожденным сифилисом.

Так называемый «башенный» череп, узкий и высокий, обычно сочетается с врожденной гемолитической желтухой. Наблюдается при умственном недоразвитии.

Осмотр области шеи позволяет выявить:

а) характерную деформацию в переднем отделе шеи, связанную с увеличением щитовидной железы, шейных лимфатических узлов;

б) резко выраженную пульсацию сонных артерий («пляску Каротид») при недостаточности клапанов аорты;

в) пульсацию и набухание яремных вен, так называемый положительный венный пульс, выявляемый при недостаточности трехстворчатого клапана.

Выраженная отечность лица, шеи и верхней половины грудной клетки, напоминающая «пелерину» (воротник Стокса), наблюдается при выпотном перикардите, опухолях средостения.

Рубцы после вскрывшихся лимфатических узлов (скрофулодерма) – у больных железистой формой туберкулеза.

Осмотр конечностей

Изменение формы и размеров концевых фаланг кистей с их утолщением в виде «барабанных палочек» наблюдается при хронических нагноительных заболеваниях легких, затяжном септическом эндокардите, врожденных пороках сердца, циррозах печени, периферическом раке легкого. (Рис. 2.11).

Утолщения на концах фаланг кистей в виде небольших узелков (Геберденовские узелки). Эти узелки обычно наблюдаются у больных пожилого возраста, страдающих так называемым обменно-дистрофическим полиартритом (подагра).

Резко выраженная деформация кистей с атрофией межкостных мышц и сведением пальцев кнаружи, напоминающая «тюленьи ласты». Такая характерная деформация кистей наблюдается у больных, страдающих ревматоидным артритом.

Заостренные и укороченные концевые фаланги кистей, притянутые кнутри, так называемая «когтистая лапа», наблюдается у больных системной склеродермией.

Значительное непропорциональное увеличение кистей в размерах наблюдается при акромегалии.

Гиперемия ладоней рук, особенно в области thenar и hypothenar, вследствие расширения мелких сосудов кожи («печеночные ладони»). Наблюдается при циррозе печени, активном гепатите. (Рис. 2.16).

Контрактура Дюпюитрена – фиброзное перерождение ладонного апоневроза, проявляющееся его укорочением и утолщением, затрудняет разгибание пальцев в проксимальных межфаланговых суставах. Встречается у лиц, страдающих алкоголизмом, у людей пожилого возраста. (Рис. 2.17).