История жизни ( Anamnesis vitae )

.

Семейно-половой анамнез: Менструация в 20 лет после лечения у гинеколога.

Бытовой анамнез: Квартира,проживют 4 человека и собака.

Сопутствующие заболевания: Дисфункция яичников с 21 года.

Перенесенные заболевания: Детские,простудные.

Аллергологический анамнез: Сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам.С детства при контакте с домашними животными(уже 4 года дома у пациентки собака)отмечает покраснение,зуд глаз.

Непереносимость лекарств: Цетрин

Наследственность: Наличие наследственных заболеваний отрицает. Родители здоровы..У двоюродного брата по материнской линии-бронхиальная астма с 8 лет.

Вредные привычки: Нет

 

 

                        Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общее состояние больного: Средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное

Телосложение: правильное, гиперстеничное.Рост: 160см. Вес:70 кг.

Осанка: правильная

Температура: 36.6⁰С

Осмотр лица: Выражение лица спокойное,доброжелательное, патологической маски нет, деформация носа отсутствует, ассиметричности носогубной складки нет.

.

Неврологический статус: Сознание ясное,положение активное, менингеальных симптомов нет,патологического сужения и расширения зрачков нет,зрачки расширены равномерно, пульсация зрачков отсутствует,нистагма нет,устойчива в позе Ромберга.

Осмотр шеи: Пульсации и набухания шейных вен нет.

Кожные покровы:

Цвет:бледно-розовый.

Влажность кожи: средней влажности.

Отеков нет.

Состояние ногтей: не деформированы, без поперечной исчерченности, блестят, розовой окраски

Видимые слизистые:  

Слизистые ротовой полости и глотки розовые, достаточно влажные, без патологических элементов.

Слизистая конъюнктив розоватая, достаточно влажная, без патологических элементов.

Слизистая склер достаточно влажная, без патологических элементов, сосудистый рисунок выражен слабо.

Подкожно – жировая клетчатка:

толщина складки: на уровне пупка 2,5 см

                           на уровне угла лопатки 2 см                                                       

распределена неравномерно, сконцентрирована в области живота

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Исследование органов дыхания

Осмотр:

1. Форма грудной клетки правильная

2. Тип грудной клетки – нормостеничное,цилиндрическое.

3. Обе половины грудной клетки симметричны

4. Дыхательная экскурсия обеих половин грудной клетки симметрична

5. Искривление позвоночника отсутствует

6. Пациент дышит через нос

7. Тип дыхания –грудной

8. Дыхание ритмичное

9. Число дыхательных движений в 1 минуту –20-22.

 

 

Пальпация:

1. Болезненности в надключичной области, области ключиц, подключичной области, области грудины, ребер и межреберных промежутков, боковых отделах грудной клетки, надлопаточных, межлопаточных, подлопаточных областях нет

2. Грудная клетка эластичная

3. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон 

 

Перкуссия: при сравнительной перкуссии –коробочный перкуторный звук.

           топографическая перкуссия:                                             справа               слева

высота стояния верхушек спереди                                                        3 см                 3 см

высота стояния верхушек сзади                                                            С7                   С7

ширина полей Кренига                                                                           5 см                5 см

нижняя граница легких по окологрудинной линии                                      VI ребро                не определ.

                                 срединноключичной линии                        VI межреберье                 не определ.

                                 передней подмышечной линии                              VII ребро              VII ребро

                                 средней подмышечной линии                    VIII ребро             VIII ребро

                                 задней подмышечной линии                       IX ребро                IX ребро

                                 лопаточной линии                                       X ребро                 X ребро

                                 околопозвоночной линии                           XI ребро                XI ребро

 

дыхательная экскурсия легких по средней подмышечной линии – 7 см

 

Аускультация: Основной дыхательный шум – жесткое дыхание.

                       Хрипы- сухие рассеянные свистящие.

  Бронхофония- одинаково с обеих сторон.