Библиотека практического врача

БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

 

 

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

 

 

____________________________________________

 

 

Н. Д. СЕЛЕЗНЕВА

 

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

В ГИНЕКОЛОГИИ

 

 

Издание второе,

переработанное и дополненное

 

 

 

МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1986

ББК 57.1

С29

УДК 618.1-036.11-083.98

 

Рецензенты — А. П. Кирющенков, проф. кафедры акушерства

и гинекологии I ММИ им. И. М. Сеченова; В. П. Козаченко,

проф., руководитель отделения гинекологии Всесоюзного

онкологического научного центра АМН СССР

 

 

Селезнева Н. Д.

С29   Неотложная помощь в гинекологии. — 2-е изд. — М.; Медицина, 1986, 176 с, ил. — (Б-ка практич. врача).

Обл. 50 коп.; тираж 80 000 экз.

В книге изложены вопросы оказания неотложной гинекологической помощи при различных видах патологии: опухолях, воспалительных заболеваниях женских половых органов, травмах и др. Большое внимание уделено дифференциальной диагностике заболеваний половых opганов и других форм патологии, имеющих сходную симптоматику. Рассмотрены информативные методы исследования. Приведены показания и противопоказания, указаны осложнения, типичные для того или иного метода. Специальная глава посвящена явлениям коллапса и шока при различных формах патологии. Описаны техника некоторых типичных операций на половых органах и органах малого таза и лечение осложнений, возникших после оперативных вмешательств и требующих оказания неотложной помощи.

Книга рассчитана на акушеров-гинекологов.

 

 4123000000—110

C------------------------------235-86                                                                             ББК 57.1

      039(01)-86

© Издательство «Медицина», Москва, 1976

© Издательство «Медицина», Москва, 1986 с изменениями

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

 

Организация гинекологической помощи в нашей стране находится на высоком уровне. Широкая оздоровительная сеть и массовые профилактические осмотры женского населения позволяют вовремя выявить и лечить больных. Этим объясняется, например, что в настоящее время опухоли матки и придатков очень больших размеров встречаются чрезвычайно редко. В связи с улучшением качества диагностики и срочной госпитализацией больных очень редкими стали случаи смерти от внематочной беременности.

Качество неотложной помощи зависит от того, насколько быстро врач ориентируется при различных патологических состояниях и насколько правильным бывают его действия. Часто ошибки совершаются потому, что обычно устанавливают диагноз часто встречающегося или осмотр больной производят недостаточно тщательно.

Второе издание настоящей книги дополнено и переработано соответственно современным положениям науки, и практики. Согласно замечаниям читателей, более подробно рассмотрены злокачественные новообразования женских половых органов, аномалии развития, аборт, профилактика тромбоэмболических осложнений, гипербарическая оксигенация при неотложных состояниях и т. д.

Книга не претендует на исчерпывающее изложение тех вопросов, которые затрагиваются в ней. Автор будет считать свою задачу выполненной, если удастся ориентировать специалистов-гинекологов в тех неотложных ситуациях, которые могут возникнуть в практической работе.

 

 

Глава I

 

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ, ТРЕБУЮЩИХ

НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

 

Повышение уровня организации гинекологической помощи, развитие широкой сети лечебных учреждений и массовые профилактические осмотры женского населения способствуют своевременному выявлению и лечению больных с различными гинекологическими заболеваниями. Стали казуистикой гигантские опухоли матки и придатков. Благодаря улучшению качества диагностики и быстрой госпитализации женщины очень редко умирают от внематочной беременности. В настоящее время перед медицинскими работниками ставится задача проведения всеобщей диспансеризации, в результате которой, очевидно, все реже будут возникать состояния, требующие неотложной помощи.

Несмотря на успехи профилактики и терапии гинекологических заболеваний, вопросы оказания скорой помощи при острых заболеваниях не теряют, актуальности. Оказание квалифицированной неотложной помощи в большой мере зависит от профессиональной подготовки врача.

Нередко женщины с первыми жалобами обращаются к гинекологу, хотя эти жалобы могут быть не связаны с гинекологическим заболеванием. Очень важно иметь четкое представление о патологических состояниях, которые сопровождаются сходной симптоматикой.

Неотложные состояния, с которыми приходится встречаться гинекологу, могут быть обусловлены: 1) наружным или внутренним кровотечением (неполный аборт, внематочная беременность, апоплексия яичника и др.); 2) опухолью половых органов (перекрут ножки опухоли яичника, разрыв капсулы, некроз миоматозного узла); 3) воспалительными заболеваниями (пиосальпинкс, пиоварий, пельвиоперитонит); 4) экстрагенитальными заболеваниями (острый аппендицит, непроходимость кишечника, острый панкреатит, желчнокаменная болезнь, почечная колика и т. д.); 5) осложнениями, возникшими после проведения оперативных вмешательств (кровотечение, инфекция и т. д.); 6) коматозными состояниями, обусловленными различными причинами. Лечение заболеваний, при которых необходима неотложная помощь, требует от врача мобилизации всех его знаний и сил. От правильности его действий подчас зависит не только здоровье, но и жизнь больной, а это налагает на врача особую ответственность.

Заболевание может возникнуть среди полного здоровья вследствие остро развившегося патологического состояния (например, апоплексия яичника, острый аппендицит) или в результате осложненного течения заболевания (перекрут ножки кисты яичника, разрыв маточной трубы при эктопической беременности). Именно в этих случаях врачу особенно трудно сразу поставить правильный диагноз.

В связи с анатомической близостью внутренних половых органов с другими органами брюшной полости у гинеколога нередко возникает необходимость в консультации со специалистами смежных специальностей. Осмотр больной вместе с хирургом и терапевтом делает обследование более полноценным.

В гинекологической практике наиболее часто симптомы острого живота возникают в случае разрыва маточной трубы при беременности, апоплексии яичника, перекруте ножки кисты или опухоли яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте, нагноении придатков матки.

Для диагностики неотложных состояний очень большое значение имеет первичный осмотр, так как в дальнейшем симптомы заболевания могут существенно измениться. Нередко бывает, что другой специалист уже осмотрел больную и высказал определенное мнение, поэтому необходимо исключить или подтвердить установленный ранее диагноз. При этом приходится учитывать, что симптомы заболевания за несколько часов могут измениться. Знание динамики симптомов патологического процесса помогает установлению правильного диагноза.

Следует стремиться к самостоятельному объективному суждению о заболевании, поскольку предвзятое мнение может быть ошибочным. Известны случаи, когда однажды поставленный без достаточных оснований диагноз «сопровождает» женщину на протяжении длительного времени, в результате чего она не получает правильного лечения (например, диагноз ретроцервикального эндометриоза при раке прямой кишки).

Симптоматика заболеваний, требующих оказания неотложной медицинской помощи, обычно такова: боль, симптомы раздражения брюшины, кровотечение, обморочное состояние, шок и др. Эти симптомы встречаются при многих заболеваниях, которые требуют оперативного лечения. В связи с этим сложность распознавания заболеваний, требующих оказания неотложной помощи, заключается в том, что при различных патологических состояниях часто наблюдается сходная симптоматика.

Обследование больной начинают с опроса, а затем переходят к ее осмотру. Несмотря на то что схемы обследования гинекологической больной хорошо известны и описаны в соответствующих учебниках и руководствах, считаем необходимым привести их, так как следует строго соблюдать определенный порядок, чтобы не пропустить какой-либо существенный момент, имеющий решающее значение в диагностике.

При опросе больной следует придерживаться следующей схемы: 1) паспортные данные; 2) жалобы; 3) перенесенные заболевания; 4) функция половой системы (менструальная, половая, детородная, секреторная); 5) функция кишечника и мочевыводящей системы; 6) наличие болей и их характер; 7) история развития настоящего заболевания.

После того как собран анамнез, следует дать оценку общего состояния больной (обязательно измерение артериального давления и определение частоты пульса), затем произвести осмотр всего тела, выслушать легкие и сердце, произвести пальпацию, перкуссию и аускультацию брюшной полости. После этого приступают к двуручному гинекологическому исследованию. По показаниям применяют дополнительные методы исследования. Следует отметить, что из-за необходимости срочного вмешательства при возникновении острых состояний врач часто лишен возможности не только проводить дополнительное исследование, но и наблюдать больную в динамике.

В настоящей работе мы не даем систематического изложения анамнестических данных и результатов обследования больной. Все это читатель может найти в соответствующих руководствах и учебниках по гинекологии. Здесь освещаются лишь те моменты, которые помогают врачу правильно ориентироваться при установлении диагноза того или иного заболевания при оказании неотложной помощи.

 

АНАМНЕЗ

 

Большое значение имеет возраст больной. Например, в возрасте пре- и постменопаузы, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью. Заболевания, обусловленные с воспалением придатков матки, у таких больных встречаются редко.

При опросе больной выявляют факторы, которые оказывают существенную помощь в установлении диагноза. Больная, например, может сообщить, что у нее имеется периодически обостряющееся заболевание. В этих случаях можно предполагать аппендицит, почечную колику, воспаление придатков матки и др.

Если больная оперирована по поводу аппендицита, то это заболевание, естественно, сразу же исключается. Иногда больная, уже перенесшая операцию по поводу трубной беременности, указывает на то, что ее состояние при настоящем заболевании почти такое же, как было раньше. К этому следует отнестись особенно внимательно, так как возможно возникновение внематочной беременности в оставшейся маточной трубе. Длительное и неэффективное лечение по поводу бесплодия также может наводить на мысль о возможности внематочной беременности.

Особое внимание следует обратить на менструальную функцию. Необходимо узнать, имеется ли задержка менструации, когда была последняя менструация, какова продолжительность менструации. При наличии кровянистых выделений из половых путей следует установить, когда они появились, имеется ли болезненность и т. д., не было ли потери сознания.

При задержке менструации и появлении обильного кровотечения и болей можно предполагать неполный аборт. Скудные кровянистые выделения, появившиеся в срок, а также несколько раньше или позже ожидаемой менструации, наступление обморочного состояния наводят на мысль о внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта. Наличие обильных менструаций и появление межменструальных кровотечений заставляют подумать о подслизистой миоме матки.

Таким образом, анализ изменений менструальной функции позволяет с известной долей вероятности судить о характере заболевания.

Многократные операции, перенесенные больной в прошлом, могут свидетельствовать о возникновении спаечной болезни. Нередко развитие очередного болевого приступа при наличии спаечной болезни является поводом для проведения неоправданных операций.

Очень важно детально расспросить больную о том, в какой последовательности и в течение какого времени развивались симптомы настоящего заболевания.

Гинекологи, как правило, подробно собирают гинекологический анамнез, но не всегда уделяют достаточное внимание симптомам экстрагенитальных заболеваний. Хирурги, наоборот, обращают большое внимание на признаки общехирургического заболевания и недостаточно интересуются гинекологическим анамнезом. Это часто приводит к диагностическим ошибкам. Гинеколог обязан выяснить, какими заболеваниями, кроме гинекологических, больная страдает.

Специалисты прежде всего стремятся установить диагноз болезни их профиля. Между тем при неясном диагнозе они обязаны сделать все возможное, чтобы исключить либо подтвердить тот или иной диагноз с привлечением других специалистов.

 

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

 

Одним из частых симптомов заболевания, требующего оказания неотложной помощи, является боль. Она возникает вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов и в результате нарушения кровообращения в тех или иных внутренних органах. Именно боль чаще всего заставляет женщину обращаться к врачу.

При оценке болевого синдрома следует прежде всего выяснить локализацию боли, ее иррадиацию, постоянство, интенсивность, характер и т. д. Оценка этих признаков нередко дает возможность получить представление о характере самого заболевания.

Боли в животе могут быть обусловлены многими заболеваниями: прервавшейся трубной беременностью, перекрутом ножки опухоли яичника, некрозом миоматозного узла, обострением воспалительного процесса в придатках матки, апоплексией яичника, острым аппендицитом, острым гастроэнтеритом, почечной или печеночной коликой, непроходимостью кишечника, острым панкреатитом, перитонитом, спаечной болезнью, тромбозом мезентериальных сосудов и т. д. (табл. 1). В запущенных стадиях злокачественной опухоли половых органов возникают очень сильные постоянные боли, обусловленные сдавлением нервных сплетений.

 

Таблица 1

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

ПРИ ОПУХОЛЯХ

И ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ

КРОВОТЕЧЕНИЯ

 

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

 

Основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста является внематочная беременность. Среди срочных гинекологических операций оперативные вмешательства по поводу этой патологии занимают одно из первых мест. При эктопической беременности наиболее часто имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит в маточной трубе.

В настоящее время число больных с трубной беременностью увеличивается. Некоторые авторы связывают это с распространением внутриматочной контрацепции, повышением частоты искусственных абортов. Причины, которые могут привести к развитию трубной беременности, многообразны: воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, нарушение сократительной деятельности маточных труб, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и др.

Воспалительные заболевания, после которых возникает трубная беременность, как правило, носят стертый характер. Иногда женщины даже не знают о них. При наличии в анамнезе указаний на аборт можно предполагать, что имело место последующее воспаление придатков матки. Воспалительные процессы приводят к образованию в просвете маточных труб спаек, перетяжек, карманов и нарушают ее перистальтические движения. Нередко у женщин, которые лечились по поводу бесплодия, частично восстанавливается проходимость труб, но не полностью возобновляется их перистальтика. В дальнейшем это приводит к возникновению трубной беременности.

При половом инфантилизме маточные трубы длинные, извитые, перистальтика их неполноценна. Нередко половой инфантилизм сочетается с общим, поэтому при возникновении первой беременности у женщин с инфантилизмом следует подумать о возможности ее локализации в маточной трубе.

К группе риска в отношении трубной беременности следует отнести также больных, перенесших операции на маточных трубах. Больным, которым проводилась стимуляция овуляции, также необходимо тщательное наблюдение для выяснения расположения плодного яйца, учитывая возможность нарушения транспорта яйцеклетки. Как известно, оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном конце маточной трубы. Транспорт оплодотворенной яйцеклетки в основном осуществляется за счет перистальтических движений маточной трубы. При эндокринных расстройствах нарушаются функции трубы, в результате чего имплантация происходит вне матки.

Опухоли, а также эндометриоз, особенно трубного угла матки, сужая просвет трубы и нарушая ее перистальтику, также могут быть причиной возникновения трубной беременности. Известны случаи наружной миграции яйца. Например, если нет правой трубы и левого яичника, то беременность может возникнуть в левой трубе.

В некоторых случаях стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к обратным перистальтическим движениям маточной трубы, что способствует задержке в ней плодного яйца.

Внематочная беременность может быть обусловлена патологией яйцеклетки. Овулогенная теория возникновения трубной беременности заключается в том, что нидационные свойства яйцеклетки проявляются раньше времени.

При трубной беременности имплантация плодного яйца происходит в слизистой оболочке маточной трубы, при этом ворсины трофобласта внедряются в стенку маточной трубы. Мышечный слой трубы гипертрофируется, но не может обеспечить нормальные условия развития плодного яйца. Труба принимает веретенообразную форму. На 4— 6-й неделе беременности происходит ее прерывание. Редко трубная беременность продолжается более 8 нед.

Причина прерывания трубной беременности заключается в нарушении целости плодовместилища. Если разрывается стенка плодовместилища, обращенная в просвет трубы, то плодное яйцо погибает, отслаивается от стенок трубы и ее сокращениями постепенно выбрасывается в брюшную полость через ампулярный конец. Возникает трубный аборт, который сопровождается кровотечением различной интенсивности. При этом кровь через трубу поступает в брюшную полость. Кровянистые выделения обусловлены отторжением из матки децидуальной оболочки. В некоторых случаях кровь скапливается в маточно-прямокишечном углублении и образуется заматочная гематома.

По типу трубного аборта беременность чаще всего прерывается в тех случаях, когда плодное яйцо имплантируется и развивается в ампулярной части маточной трубы При имплантации яйцеклетки в истмической или интерсоциальной части маточной трубы происходит ее разрыв, который всегда сопровождается обильным внутренний кровотечением. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, имплантируется в брюшной полости. Так возникает вторичная брюшная беременность, которая очень редко донашивается.

Большую опасность для женщины представляет беременность, развивающаяся в добавочном роге матки. Условия развития плодного яйца здесь лучше, чем в трубе, поэтому беременность обычно прерывается в более поздние сроки, что сопровождается обильным кровотечением. Различают прогрессирующую и прерывавшуюся внематочную беременность. Прогрессирующую внематочную беременность в ранние сроки диагностировать трудно, так как при этом в организме женщины возникают изменения, свойственные беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки. Матка в связи с наличием децидуальной оболочки и гипертрофией мышечных элементов увеличивается и размягчается.

При влагалищном исследовании удается пальпировать опухолевидное образование или некоторую тестоватость в области придатков матки. Однако сходную картину можно наблюдать и при увеличении яичника за счет желтого тела беременности. Наличие положительных биологических реакций на беременность в этих случаях не оказывает большой помощи, а свидетельствует лишь о том, что в организме имеется беременность.

Хориальный гонадотропин (ХГ) вырабатывается тро-фобластом. Определение этого гормона проводится для диагностики беременности. Чаще его определяют в моче, реже — в крови. Наибольшее практическое значение имеет иммунологический тест на ХГ, основанный на реакции торможения гемагглютининов. С помощью этого метода возможно не только качественное, но и количественное определение ХГ.

При наличии внематочной беременности в основном имеет место невысокий уровень ХГ. Положительная реакция на ХГ наблюдается лишь у 50% больных с трубной беременностью, что связано с низким содержанием этого гормона при эктопической беременности. Диагностическая ценность этой реакции при трубной беременности относительна. Нередко низкие цифры ХГ имеют место нетолько при наличии трубной беременности, но и при угрожающем выкидыше в ранние сроки беременности. Не следует забывать и о том, что при прервавшейся трубной беременности реакция ХГ быстро становится отрицательной, что может дезориентировать при установлении диагноза.

Динамическое наблюдение, которое позволяет выявить увеличение опухолевидного образования придатков матки, помогает установить правильный диагноз. В очень редких случаях беременность (брюшная, в роге матки) достигает таких сроков, когда появляются ее достоверные признаки: выслушивается сердцебиение, определяются части плода. На обзорном рентгеновском снимке брюшной полости можно увидеть скелет плода. Донашивание брюшной беременности является казуистикой.

Клиническая картина при прервавшейся трубной беременности обусловлена характером ее прерывания (трубный аборт, разрыв трубы). Основной признак, по которому женщины определяют наступление беременности (задержка менструации), может отсутствовать. Это связано с тем, что появление кровянистых выделений из половых путей, связанных с отслойкой и выделением децидуаль-ной оболочки, по времени совпадает со сроком ожидаемой менструации.

Клиническая картина разрыва маточной трубы достаточно типична. Внезапно возникают сильные боли внизу живота, в паховых областях, иногда иррадиирующие в плечо и лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва), появляется холодный пот, снижается артериальное давление. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, частый. Отмечаются тошнота, бледность кожных покровов, цианоз лица. Живот болезнен при пальпации, больше с той стороны, где произошел разрыв трубы. Симптом Шеткина — Блюмберга слабоположительный. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих частях живота. Температура нормальная. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс.

При влагалищном исследовании обнаруживают незначительные кровянистые выделения из канала шейки матки (их может и не быть). Матка слегка увеличена, размягчена, как при беременности, обладает повышенной подвижностью («плавает»). В области придатков матки определяется пастозность или же пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний влагалищный свод иногда уплощен или выпячен. Отмечаются резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и резкая болезненность заднего свода влагалища с иррадиацией в прямую кишку.

Значительно труднее поставить диагноз в тех случаях, когда беременность прерывается по типу трубного аборта. Наблюдаются приступообразные боли внизу живота (чаще на стороне расположения беременной трубы), кровянистые выделения из половых путей. Иногда отмечается кратковременное обморочное состояние. При влагалищном исследовании пальпируются слегка увеличенная, мягковатой консистенции матка и опухолевидное образование в области придатков, болезненное при пальпации, ограниченное в подвижности. В некоторых случаях обнаруживается уплощение или выпячивание бокового и заднего сводов влагалища. Болезненность при смещении шейки матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена значительно слабее, чем при разрыве трубы.

Нередко из матки вместе с кровью выделяется деци-дуальная оболочка, которую необходимо подвергнуть гистологическому исследованию.

Прерывание беременности по типу трубного аборта иногда протекает довольно длительно. Приступы болей, как правило, иррадиирующих в прямую кишку, и головокружений, кровянистые выделения из половых путей продолжаются. Образуется перитубарная или заматочная гематома. При скоплении свободной крови в брюшной полости выражен френикус-симптом.

Мы располагаем наблюдениями, в которых в течение 2—3 мес не был поставлен правильный диагноз. Во время операции обнаружено, что плодное яйцо и маточная труба вместе с организовавшейся заматочной гематомой были припаяны к задней стенке матки и образовывали с ней единый конгломерат, что и затрудняло установление диагноза.

 

Больная 29 лет страдает привычным невынашиванием беременности. Выскабливание матки производилось трижды на протяжении 2 лет, затем возникло вторичное бесплодие. Маточные трубы проходимы, имеет место ановуляция. Проведена стимуляция овуляции кломифеном и хориальным гонадотропином. Через 2 мес после начала лечения появились кровянистые выделения из половых путей за неделю до ожидаемой менструации, а также боли внизу живота. При влагалищном исследовании обнаружено увеличение правых придатков в виде опухолевидного образования размером 6x8x6 см. Состояние расценено как нарушение функции яичников. Рекомендовано диагностическое выскабливание. На увеличение придатков матки не обращено должного внимания.

Через несколько дней после осмотра неоднократно наблюдалась потеря сознания. Госпитализирована в стационар, где произведено диагностическое выскабливание. Диагностирован хронический эндометрит. Ввиду наличия опухолевидного образования в придатках матки произведена операция, во время которой обнаружена давно прервавшаяся трубная беременность с перитубарной гематомой и спайками с окружающими ее петлями кишечника.

 

Этот пример показывает, к чему приводит неправильная оценка симптомов заболевания. Между тем были все основания заподозрить трубную беременность. Врач сделал ошибку только потому, что не думал о возможности эктопической беременности у этой женщины. В стационаре также правильно не распознали характер заболевания, поскольку с начала его прошло почти 3 мес и, естественно, установление диагноза было затруднено.

Особенно следует подчеркнуть, что наличие в матке средств контрацепции не исключает возникновения беременности, как маточной, так и внематочной. При появлении кровянистых выделений этих женщин надо тщательно обследовать для исключения эктопической беременности.

Иногда прерывание беременности начинается по типу трубного аборта, а затем может произойти разрыв трубы.

Диагноз прервавшейся беременности устанавливается на основании анамнеза, осмотра больной, а в случае необходимости — дополнительных исследований.

Дифференцировать внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, приходится от следующих заболеваний: прерывания маточной беременности в ранние сроки, обострения воспаления придатков матки, апоплексии яичника и острого аппендицита.

В табл. 3 представлены дифференциально-диагностические признаки, помогающие установлению диагноза. В таблицу намеренно не включена трубная беременность, прервавшаяся разрывом трубы, так как обычно при этом состоянии трудно установить характер заболевания. Из таблицы видно, что указанные заболевания имеют много общих признаков, однако при тщательном обследовании распознавание их возможно.

При необходимости проводят дополнительные исследования. Пункция через задний свод влагалища позволяет получить темную кровь с мелкими сгустками. Если крови в пунктате нет, то это не исключает возможности трубной беременности, так как кровь, вытекая в небольшом количестве из маточной трубы, из-за спаек может не

Данные осмотра и обследования	Трубный аборт	Нарушенная маточная беременность (аборт)	Апоплексия яичника		Острый аппендицит	Обострение воспалительного процесса придатков матки
			анемическая форма	болевая форма
Возраст	Детородный	Детородный	Любой, но чаще детородный		Любой	Чаще детородный
Жалобы	Схваткообразные боли внизу живота, чаще односторонние. Обморочные состояния, тошнота	Схваткообразные боли внизу живота	Острые боли внизу живота, обморочные состояния, позывы на дефекацию (иногда)	Острые боли внизу живота, чаще справа, рвота (однократная)	Боли вначале локализуются в подложечной, затем в правой подвздошной области. Однократная рвота, иногда расстройство стула	Постоянные ноющие боли внизу живота
Температура тела	Нормальная или субфебрильная	Нормальная, субфебрильная, в случае присоединения инфекции высокая	Нормальная или субфебрильная		Субфебрильная или умеренно повышенная	Субфебрильная или повышенная
Гинекологические заболевания, болевые приступы в прошлом	Воспаление придатков матки, бесплодие	Иногда указание на криминальные вмешательства	Отсутствуют	Отсутствуют	Могут быть аналогичные приступы в прошлом	Указание на периодически повторяющееся обострение воспаления придатков матки
Перенесенные операции	Операция по поводу трубной беременности	Не отмечены	При указании на аппендэктомию легче заподозрить апоплексию яичника		Не отмечены	Не отмечены
Менструальный цикл	Задержка или изменение характера последней менструации	Задержка менструации	Чаще в середине менструального цикла		Заболевание не связано с менструальным циклом	Часто нарушен за счет дисфункции яичников
Чувствовала себя беременной	Чаще нет	Да	Нет. Нередко больная не живет половой жизнью		Нет	Нет
Признаки беременности	Имеются	Имеются	Отсутствуют		Отсутствуют	Отсутствуют
Анемия	Нерезко выражена	Может быть	Резко выражена	Не наблюдается	Не наблюдается	Не наблюдается
Данные влагалищного исследования	Наружный зев зазакрыт, матка слегка увеличена, размягчена. В области придатков определяется опухолевидное, мягковатое, болезненное образование. Возможно уплощение или выбухание заднего свода влагалища или его тестоватость. Резкая болезненность при движении за шейку матки	Наружный зев приоткрыт. Матка увеличена соответственно сроку беременности. Придатки матки не определяются. Своды влагалища свободны	Может определяться округлый болезненный яичник		Патологические изменения отсутствуют	Утолщенные болезненные придатки, часто в спайках

Данные ректального исследования	То же	То же	То же	То же	Болезненность брюшины, примыкающей к правой стенке прямой кишки	То же
Защитное напряжение мышц брюшной стенки	Нерезко выражено с пораженной стороны	Не наблюдается	Слабо выражено	Выражено	Выражено в правой подвздошной области	Может быть на стороне поражения
Симптомы раздражения брюшины	Слабо выражены	Не выявляются	Слабо положительны	Положительны	Положительны. Выражены симптомы, присущие аппендициту	Слабо положительны с пораженной стороны
Свободная жидкость в брюшной полости	Может быть	Не обнаруживается	Определяется в отлогих частях живота	Не обнаруживается	Не выявляется. В запущенной стадии выпот за счет перитонита	Не определяется
Кровянистые выделения из половых путей	Скудные, темного цвета	Могут быть значительными, со сгустками	Не выявляются	Не выявляются	Не выявляются	Могут быть вследствие дисфункции яичников и сопутствующего эндометрита
Анализ крови	Снижение количества гемоглобина и числа эритроцитов, умеренный лейкоцитоз	Может быть снижение количества гемоглобина и числа эритроцитов, умеренный лейкоцитоз	Снижение количества гемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитоза нет	Без изменений	Нарастающий лейкоцитоз	Лейкоцитоз
Результаты реакции на беременность	Положительные или отрицательные, если прерывание произошло более чем 2 нед назад	Положительные	Отрицательные	Отрицательные	Отрицательные	Отрицательные
Результаты гистологического исследования соскоба эндометрия	Децидуальная реакция без элементов хориона	Остатки плодного яйца	Соответствует фазе менструального цикла		Соответствует фазе менструального цикла	Часто картина эндометрита

 

достичь прямокишечно-маточного углубления. Если при пункции игла попадет в сосуд, то полученная кровь легко свертывается.

При кульдо- или лапароскопии обычно удается диагностировать трубную беременность, так как вид увеличенной маточной трубы сине-багрового цвета весьма характерен.

Во время гистеросальпингографии в маточной трубе выявляется характерная картина: полость, заполненная контрастным веществом, имеет полулунную форму.

Используется также ультразвуковое исследование. Оно не может дать положительных результатов во всех случаях, но оказывается весьма полезным не только тогда, когда с его помощью подтверждается внематочная беременность, но и в тех случаях, когда плодное яйцо визуализируется в матке. В некоторых случаях удается увидеть плодное яйцо вне матки, что особенно ценно при прогрессирующей трубной беременности, то такая ситуация наиболее благоприятна для проведения консервативной операции — удаления плодного яйца и сохранения маточной трубы.

Если в лечебном учреждении есть ультразвуковая аппаратура, то эхография при подозрении на трубную беременность должна проводиться обязательно.