В клиническом течении рака тела матки выделяют три этапа:

ПЕРВЫЙ этап — от возникновения инвазивного роста до момента его глубокого прорастания в миометрий. Этот этап характеризуется развитием первичной опухоли, и идет в направлении постепенной потери морфологического сходства с эндометрием. Выявление высокодифференцированного железистого рака является свидетельством медленных темпов роста опухоли вследствие гормональных влияний и защитных реакций организма. Снижение дифференцировки опухоли в железисто-солидных и солидных раках свидетельствует о быстрых темпах роста опухоли и ее автономности.

ВТОРОЙ этап — характеризуется местно-регионарным распространением. Он начинается с глубокого прорастания опухоли в миометрий, после чего темпы ее роста и распространения значительно ускоряются, появляются метастазы в лимфоузлы таза. Глубокая инвазия, снижение дифференцировки и возникновение регионарных метастазов - основные признаки прогрессирования рака эндометрия. Это свидетельствует о нарастании автономности и злокачественности опухоли.

ТРЕТИЙ этап — характеризуется диссеминацией процесса. Он измеряется промежутком времени от прорастания опухоли за пределы серозной оболочки матки, или образования регионарных метастазов, до широкой лимфогенной, лимфогематогенной и имплантационной диссеминации. Разнообразные сочетания биологических свойств опухоли, отражающие степень ее прогрессирования, а также эндокринно-обменные особенности организма, определяют значительную вариабельность клинического течения рака тела матки.

На основании сопоставления этих данных у каждой конкретной больной можно составить представление о характере клинического течения заболевания:

а) Медленное сравнительно благоприятное течение. У этих больных обычно выражены симптомы нарушений обмена жиров и углеводов. Характерна значительная длительность маточных кровотечений, которые обусловлены гиперпластическими процессами в эндометрии. Гистологически определяется высокодифференцированный или зрелый железистый рак с поверхностной инвазией в миометрий. Лимфогенные метастазы отсутствуют.

б) Неблагоприятное клиническое течение. Эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или совсем отсутствуют. Продолжительность симптомов заболевания небольшая. Гистологически определяется железисто-солидный или солидный рак. Опухоль глубоко инфильтрирует миометрий, что связано с ее быстрым метастазированием в лимфоузлы таза. При переходе опухоли на цервикальный канал возникает возможность инфильтрации параметрия. Возможно метастазирование во влагалище.

в) «Острое» крайне неблагоприятное клиническое течение. Наблюдается редко и проявляется одновременным сочетанием нескольких неблагоприятных факторов, характеризующих нарастание опухолевой прогрессии. К ним относятся: средняя или низкая дифференцировка опухоли, интенсивный прямой инвазивный рост, метастазы в таз и поясничные лимфоузлы. При прорастании серозной оболочки матки или при поражении яичников возможен «овариальный» тип метастазирования - по париетальной брюшине и в большой сальник.

Диагностика. Для ранней диагностики рака тела матки большое значение имеет своевременное обследованиебольных группы высокого риска. В схему обследования этой группы больных включаются следующие специальные методы:

цитогормональное исследование мазков из бокового свода влагалища;

цитологическое исследование аспирата из полости матки.

При выявлении в мазках данных о гиперэстрогенной насыщенности, а в аспирате из полости матки - гиперпластического процесса или рака эндометрия больные нуждаются в углубленном обследовании. Обследование на этом этапе представляет собой гистероцервикоскопию и прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием изъятой при биопсии ткани.

Диагностика рака тела матки базируется на сочетании данных анамнеза (возраста, наличия кровянистых выделений), бимануального ректовагинально-абдоминального, цитологического, ультразвукового и рентгенологического исследований, и тщательном объективном обследовании больной (операция лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок матки, гистологическое исследование биоптата).

Бимануальноеректовагинально-абдоминальное исследование в ряде случаев может подтвердить подозрение на рак тела матки (равномерное увеличение матки, ее округлая форма и неравномерная консистенция с участками размягчения и уплотнения за счет растяжения полости продуктами распада опухоли; участки уплотнения, выявленные при исследовании, соответствуют местам инфильтрации миометрия опухолью).

Рак тела матки при гистероскопии имеет характерный вид: сосочковые разрастания, напоминающие цветную капусту, большие участки некроза и кровоизлияния.

Как для диагностики рака тела матки, так и для уточнения места локализации ракового поражения эндометрия применяется гистероцервикография, гистерограма. Для диагностики поражения при раке тела матки регионарных лимфоузлов применяют лимфографию. Для диагностики отдаленных метастазов применяется рентгенография легких и костей. Указанные диагностические мероприятия позволяют не только поставить диагноз рака, но и выяснить степень гистологической дифференцировки опухоли, а также точно определить длину полости матки и распространение рака в цервикальный канал.

Установлено, что прогноз при лечении рака находится в прямой зависимости от степени распространенности ракового процесса, его стадии. Поэтому необходимо стараться распознать его как можно раньше.

Лечение рака тела матки. Для лечения больных раком тела матки в настоящее время применяются разнообразные методы: хирургический, комбинированный, сочетанная лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия.

Наиболее распространенным методом является хирургический. Хирургический метод (простая экстирпация матки с придатками) показан при поражении опухолью лишь слизистой оболочки тела матки, при инвазии в миометрий опухоли, расположенной в верхней части матки, на глубину не более 1 см.

Кроме хирургического метода, который является самостоятельным методом при раке тела матки, применяется также комбинированный метод. Он включает в себя два этапа. Первым этапом комбинированного метода является оперативное лечение (так как на операции окончательно уточняется стадия распространения процесса и локализация метастазов). В дальнейшем проводится дистанционная терапия.

Комбинированный метод применяется при отсутствии экстрагенитальных противопоказаний к нему, а также при возможности радикального удаления первичного очага поражения при хирургической операции.

Сочетанная лучевая терапия как метод лечения рака тела матки включает два вида лучевой терапии: 1) дистанционная лучевая терапия; 2) внутриполостная гамма-терапия;

При сочетанном лучевом лечении облучаются одновременно и первичное поражение, локализующееся в полости матки, и пути метастазирования, (как лимфогенные, так и имплантационные).

Сочетанная лучевая терапия применяется при наличии противопоказаний к комбинированному методу лечения, а также при значительном распространении процесса (стадии II-III по классификации FIGO).

При IV стадии (классификация FIGO) рака тела матки применяют симптоматическое лечение (наркотические, успокоительные препараты), гемотрансфузию.

Гормональная терапия. Среди различных мероприятий общего влияния на больных раком тела матки, особое место за последнее десятилетие занимает гормонотерапия. Она применяется как дополнительный метод лечения при лучевой терапии или при комбинированном методе лечения. Введение этих препаратов приводит к дегенеративным изменениям в слизистой оболочке матки.

Применяется гормонотерапия (17-ОПК), химиотерапия цитостатиками (ТІО-ТЕФ, циклофосфан, 5-фторурацил) и симптоматическая терапия.

Профилактика злокачественных опухолей, как известно, делится на первичную и вторичную.

Первичная профилактика заключается в систематической санпросветоработе среди широких масс населения, с целью ознакомления всех женщин с ранними симптомами рака тела матки. Важную роль в предупреждении разнообразных состояний играют вопросы личной гигиены женщины во время менструации, беременности и в послеродовом периоде, а также рациональное ведение родов.

Принципы вторичной профилактики в онкологии направлены на выявление и лечение предрака женских половых органов. Сюда относятся и профосмотры женщин не менее 2 раз в год.

Саркома матки

Саркома матки - сравнительно редкая злокачественная опухоль соединительнотканного и мезенхимального происхождения. К саркомам относятся все неэпителиальные злокачественные опухоли матки. Диагностика этого новообразования сложна, а на ранних стадиях развития не представляется возможной.

Саркомы матки составляют 4 - 5% относительно всех злокачественных опухолей матки и 1 % всех злокачественных опухолей женских половых органов.

Гистогенез. Исходным материалом для развития саркомы служат следующие ткани:

а) строма слизистой оболочки матки, мышечная, соединительная ткань миометрия и элементы сосудов;

б)незрелые клеточные элементы;

в) мезенхимальные клеточные элементы;

г) гетеротопические эмбриональные зачатки (мезенхимальные и мезодермальные).

Патогенез. В последние годы возможность развития саркомы связывают с вирусной инфекцией. Косвенным подтверждением вирусной этиологии сарком является успешное применение у некоторых больных с диссеминированной саркомой лейкоцитарного интерферона в высоких дозах.

Не исключается роль в развитии саркомы облучения. Установлено, что 4,9% больных с саркомами матки получали лучевую терапию по поводу рака шейки матки, 3,3% - лейомиосаркомы, 10,3% - по поводу мезодермальных опухолей и 6,2% по поводу карциносаркомы.

Одним из патогенетических факторов развития саркомы являются изменения эндокринного статуса. Это связано с несостоятельностью менструальной и репродуктивной функции, старением организма и связанной с этим неполноценности соединительной ткани, а также атрофическими процессами в половом аппарате вследствие гормональной перестройки организма в преклимактерическом периоде.

Классификация. Существуют разные классификации сарком матки.

В настоящее время классифицируют саркомы в зависимости от гистогенеза, места развития опухоли, локализации ее, формы опухоли, морфологии и клинических особенностей новообразования.

По локализации - саркома тела матки встречается чаще, чем шейки матки (3,5:1).

По расположению - саркома мышечного слоя и саркома слизистой оболочки встречаются в соотношении 6:1. Саркомы мышечного слоя делятся на саркому миометрия и саркому в миомах матки (соотношение 4:3).

По форме роста - узловые саркомы миометрия наблюдаются чаще, чем диффузные.

Узловые саркомы — развиваются в виде отдельных узлов, схожих с миоматозными узлами. Чаще они локализуются в дне, на задней поверхности матки, а также на задней губе шейки матки, в области перешейка, на передней стенке матки и по ее ребру (очень редко).

Узлы располагаются интрамурально, субмукозно, субсерозно. Субмукозные узлы встречаются в 2 раза чаще, чем субсерозные. Они чаще подвергаются некрозу и инфицированию. Величина узлов бывает разной - от 1 до 38 см в диаметре. Субсерозные и интрамуральные узлы больше, округлые, а субмукозные – полиповидные, поверхность их чаще бугристая. На разрезе опухоль с низкой дифференциацией мозговидная, или имеет вид рыбьего мяса, или костного мозга. Цвет светло-серый или красно-серый, консистенция – губчатая. Саркома хрупкая, легко травмируется.

При высокой дифференциации – поверхность опухоли на разрезе напоминает миому. Высокодиференцированные саркомы более плотные.

Диффузная форма саркомы встречается редко. При этом матка обычной формы, умеренно увеличенная, похожая на беременную матку. На разрезе - стенки матки толстые, мягкие, нормальной консистенции.

Саркома в миоме матки. Развитие саркомы в миоме матки объясняется не превращением миомы в саркому, а тем, что незрелые участки тканей, которые остаются нефункционирующими внутри дифференцированных клеток, под влиянием каких-то причин начинают расти в форме незрелой опухоли, в дальнейшем вытесняя доброкачественную миому. Чаще перерождаются субмукозные миомы. Форма их полиповидная, они легко эрозируются. При субсерозном расположении опухоли выходят за пределы брюшины, врастая в соседние органы. На разрезе в этих «миомах» отсутствует волокнистое строение, присущее миомам матки.

Саркомы слизистой оболочки. Эти саркомы встречаются чаще в теле матки, чем в шейке. По характеру роста чаще встречаются узловые формы, чем диффузные.