Кафедра инфекционных болезней

Кафедра инфекционных болезней

 

 

«Утверждено»

            на методическом совещании кафедры

                      “___” ______________ в 200__ г.

Протокол ____

Зав. кафедрой ___________________ К.Л. Сервецкий

 

 

 

Лекция №5. ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ГРИПП

для студентов

V курса медицинского факультета

Актуальность.

Острые заболевания дыхательных путей инфекционной природы составляют 50 – 70% всех инфекционных болезней. Этиологическими факторами могут быть вирусы, бактерии микоплазмы, хламидии, легионеллы.

Рольвирусов особенно велика:

1) 50 – 60% респираторных заболеваний вызывается ими.

2) Эти возбудители распространены повсеместно.

3) Высокая контагиозность заболеваний и как следствие – возможность возникновения эпидемий и даже пандемий, сопровождающихся многочисленными потерями.

4) Перенесенная вирусная инфекция открывает «дверь» бактериальной инфекции, отсюда – частые бактериальные осложнения.

5) Перенесенные вирусные респираторные болезни способствуют формированию хронических патологических процессов не только в дыхательных путях, но и в других органах и системах.

6) Многие респираторные вирусы (аденовирусы, герпевирусы и др.) обладают способностью персистировать в организме, периодически вызывая обострения.

7) Доказано, что некоторые вирусы этой группы могут быть причиной развития медленных инфекций.

8) Число вирусных агентов, способных вызвать респираторный синдром, очень велико. Их свойства и особенности ещё предстоит уточнить и изучить.

 

Краткие исторические сведения.

Эпидемии гриппа описаны ещё в далёком прошлом. В странах Европы это заболевание описывалось под названием «инфлюэнца». Позже, от французского «gripper» - схватывать, общепринятым названием болезни стало «грипп».

Вирус гриппа «А» выделен в 1933 году в Англии У. Смитом, К. Эндрюсом. В 1940 году открыли вирус гриппа типа «В» (Т. Френсис, Т. Мэджил). В 1947 году Р.Тейлор выделил ещё один вариант вируса гриппа – тип С.

Вирус парагриппа был выделен в 1954 году. В этом же году из ткани миндалин и лимфатических узлов выделили аденовирусы.

Респираторно-синцитиальный вирус был выделен в 1956 году Дж. Моррисоном шимпанзе во время эпизоотии ринита. Аналогичный вирус был выделен в 1957 году от детей младшего возраста с клиникой бронхиолита и пневмонии.

В 1960 году была подтверждена вирусная природа так называемых простудных болезней путем выделения риновирусов (1914).

Реовирусы выделены в самостоятельную группу только в 1959 году. В 1944 году М. Итон при изучении атипичных пневмоний выделил из мокроты больных возбудителя, который длительное время считали вирусом, а называли агентом Итона. И лишь в 1963 году он был определен как Mycoplasma pneumoniae.

Этиология.

Все вирусы независимо от их таксономического положения имеют ряд общих свойств, отличающих их от других микроорганизмов:

- содержат только один тип нуклеиновых кислот (ДНК или РНК);

- не имеют клеточного строения;

- не способны к росту и бинарному делению;

- не имеют собственных метаболических систем;

- воспроизводятся за счет одной нуклеиновой кислоты, а не за счет своих составных систем;

- используют рибосомы клетки хозяина для синтеза собственных белков;

- передают потомству только собственную генетическую информацию.

Патогенез.

Несмотря на многообразие возбудителей ОРВИ, в их патогенезе принципиально можно выделить следующие этапы:

- проникновение возбудителя в организм через верхние дыхательные пути;

- различные этапы цитопатического действия возбудителей на клетку тропных тканей;

- проникновение возбудителей и их метаболитов во внутренние среды организма с развитием местной и общей реакции;

- угнетение факторов местной и общей резистентности с возможным развитием бактериальных осложнений;

- эрадикация возбудителя, восстановление нарушенных функций организма, выздоровление.

Патогенез гриппа.

Можно представить в виде 4 последовательных фаз:

1. Проникновение и размножение вируса в эпителиальных клетках дыхательных путей. Этому препятствуют факторы неспецифической защиты (вязкая  слизь, движение ресничек цилиндрического эпителия, макрофаги, секреторные IgA).

После проникновения вируса в клетку начинается выработка и выброс клетки, вирус «раздевается» и начинается внутриклеточная репликация. Уже через 4 – 6 часов из клетки через поры мембраны выталкивается партия новых вирусов. Через 24 часа 1 вирус способен дать потомство десятки и сотни миллионов. Именно такой быстротой репликации вируса объясняется очень короткий инкубационный период.

2. Выход вируса, вирусемия, токсинемия. Вирус оказывает токсическое действие на сосудистую и нервную системы. Значительно повышается проницаемость и ломкость сосудов, что в сочетании с расстройствами микроциркуляции может приводить к развитию геморрагического синдрома. В возникновении циркуляторных расстройств большое значение имеет нейтротропность вируса.

Поражается симпатическая и парасимпатическая часть нервной системы. Изменения во внутренних органах обусловлены генерализованной вазодилатацией. При массивной вирусемии может возникнуть ИТШ. ВследствиитоксическогопоражениясосудовЦНС, нарушается ликвородинамика, что может привести к отёкумозга. Резкие сосудистыенарушениявлегких могут сопровождаться геморрагическимотёкомлёгких.

3. Поражение дыхательных путей, развитие катарального синдрома. Гибель поражённых клеток дыхательной системы наступает позже (в пределах 3 – 24 часов), что объясняет некоторое запаздывание катарального синдрома.

Некроз и десквамация эпителия дыхательных путей делают их беззащитными против бактерий. Всё это сопровождается болезненным сухим кашлем, может развиться гнойно-некротический трахеобронхит. При гриппе угнетается клеточный иммунитет и фагоцитоз, что способствует развитию бактериальных осложнений.

4. Рекнвалесценция, формирование иммунитета. Повышение t° стимулирует фагоцитоз, интерфероногенез, оказывает прямое угнетающее действие на репродукцию вируса. Формирование цитотоксических Т-лимфоцитов (киллеров) – важнейшее звено в механизме выздоровления.

Важную роль инактивации вируса гриппа играют секреторные IgA-антитела. В дыхательных путях их образуется большое количество, а скорость образования секреторных антител больше, чем сывороточных.

    Патогенез парагриппа во многом сходен с патогенезом гриппа, но его отличают кратковременность и низкая интенсивность вирусемии, меньшая выраженность иммунодепрессии. Максимальные воспалительные изменения характерны для слизистой носа и гортани:

    Патогенез остропротекающей аденовирусной инфекции. Типичным считается поражение слизистых оболочек дыхательных путей, конъюнктив, кишечника, лимфоидной ткани. Воспаление сопровождается резко выраженной экссудацией. Лихорадка и интоксикация обычно соответствует стадии вирусемии.

    Аденовирусы заносятсявпаренхиматозныеорганы, что увеличивает диапазон клинических проявлений.

    Патогенез РС-инфекции. Внедрение вируса через слизистую носа. Увзрослых воспалительный процесс может ограничится слизистойносаиглотки. У детей до года обычно поражаются бронхиолы и паренхима лёгких с развитием некроза эпителия и закупорке бронхов. Возникающий спазм приводит к ателектазам, эмфиземе, что способствует вирусно-бактериальной пневмонии.

    Патогенез коронавирусной инфекции. Чаще поражаются верхние дыхательные пути, у детей – бронхи и лёгкие. Есть доказательства энтеропатогенности.

    Патогенез риновирусной инфекции. Место внедрения вируса – слизистая оболочка носа. Тропность вируса определяется температурой поверхностного слоя этого участка в дыхательных путей (33 – 35 °С), являющейся идеальной для репликации вируса. По этой же причине не наступает генерализация процесса (естественная t° внутренней среды организма выше 37°).

 

Грипп

Инкубационный период колеблется от 12 часов до 3-х дней.

Различают: типичный грипп и атипичный (афебрильный, акатаральный и молниеносный), по тяжести – легкий, средне-тяжелый, тяжелый.

Обычно болезнь начинается остро, с озноба, быстрого повышения tº, симптомов общей интоксикации. Больные жалуются на головную боль с локализацией в области лба, висков, глаз, надбровных дуг, общую слабость, потливость, мышечные боли, нарушение сна, головокружения. tº достигает 39 – 40 º, через 2 – 3 дня снижается, может затягиваться до 5 дней.

Катаральныепроявления присоединяются позже: першение в горле, сухой кашель, саднящие боли за грудиной, заложенность носа, осиплость голоса. Через 2 – 3 дня возникают насморк и мучительный кашель.

Объективно – гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, блестящие глаза. «Пылающий зев» и своеобразная зернистость слизистой зева в 1 – 2 дня болезни, позже – появляется цианостичный оттенок, инъекция сосудов мягкого нёба. Со стороны органов дыхания выявляются признаки ринита, фарингита, ларингита. Особенно характерен трахеит. Бронхит возникает значительно реже. Гипотония, тахикардия, которая сменяется относительной брадикардией, приглушенность тонов сердца.

Изложенная клиническая картина характерна для средне-тяжелого течениягриппа.

Притяжеломтечении – в клинической картине преобладают симптомы резко выраженной интоксикации. Возможны бред, галлюцинации, потеря сознания, нередко появляются симптомы внутричерепной гипертензии, геморрагические явления. Может развиться геморрагический отёк легких и коллапс.

Гипертоксическая (молниеносная) форма характеризуется крайней тяжестью и быстротой развития ИТШ. tº тела при этом снижается, иногда даже не успевает развиться выраженный катаральный синдром. На первый план выступают симптом либо сердечно-сосудистой недостаточности, либо острого менингоэнцефалит (при отёке – набухание головного мозга), либо острой дыхательной недостаточности (при геморрагическом отёке лёгких).

Осложнения можно разделить условно на 2 группы:

1 – обусловлены непосредственным действием вируса,

2 – обусловлены вторичной микрофлорой.

I а) Геморрагический отёк лёгких – может явиться причиной летального исхода. Интоксикация, одышка, цианоз, возбуждение, примесь крови в мокроте. При аускультации большое количество хрипов, длинен выдох, тахикардия, АД снижено.

б) Поражение ЦНС:

▬ Отёк мозга. Упорнейшая разлитая головная боль, судороги, потеря сознания, смерть.

▬ Арахноидит, вследствие нарушения ликвородинамики, на фоне поражения сосудов мозга, что ухудшает всасывание СМЖ в венозную сеть. Упорная головная, повторяющая боль появляется через 2 – 3 недели.

▬ У лиц, страдающих гипертонической болезнью, атеросклерозом, может быть кровоизлияние в мозг.

в) – Сосудистые нарушения могут привести к синдрому внезапной смерти, обусловленный острым поражением капиллярной сети.

▬ Инфекционно-аллергический миокардит.

▬ Инфаркт миокарда.

г) Ложный круп(у детей).

II а) Синдром Рея – острая энцефалопатия + жировая дегенерация внутренних органов. Чаще у детей в периоде ранней реконвалесценции. Первый симптом – внезапная рвота, нарастающая энцефалопатия, увеличение печени, АЛТ, гипогликемия.

  б) Пневмония, которая может быть обусловлена и стафилококковой и пневмококковой и гемофильной палочкой. Клиника – типичная.

  в) Радикулит, невралгия, полиневрит.

  г) ЛОР-заболевания ( синусит, отит ).

  д) Гломерулонефрит – развивается через 1 – 2 месяца. В основе сенсибилизация иммунными комплексами.

Клиника парагриппа

Инкубационный период 3 – 6 дней. Начинается постепенно. Первые симптомы: заложенность носа, сухой кашель, першение в горле. Вскоре начинается серозно-слизистые выделения из носа, больше, чем при гриппе, но меньше, чем при риновирусной и аденовирусных инфекциях.

Типичным является развитие ларингита и ларинготрахеита. При осмотре: цвет лица не изменяется. Неяркая гиперемия дужек и мягкого нёба.

Характерное осложнение:

§ Ложный круп.

§ При присоединении вторичной микрофлоры – пневмония, которая развиается на 4 – 5 день болезни.

§ Редкие осложнения – менингит, Менингоэнцефалит, связанные с прямым поражением ПГВ нервных клеток.

 

Аденовирусная инфекция

Инкубационный период 4 – 14 дней (чаще 5 – 7 дней). Аденовирусные заболевания отмечают следующие особенности:

® Полиморфизм клинических симптомов, обусловленный поражением различных органов и систем – дыхательных путей, глаз, кишок, лимфоидной ткани.

® Преобладание выраженного экссудативного компонента при поражении дыхательной системы над умеренной общей интоксикацией.

® Длительное (от 5 – 7 до 14 дней и более) повышение tº до 38 - 39º.

Клинические формы болезни:

1. Острое респираторное заболевание:

~ ринит с выраженной ринореей

~ фарингит(«булыжная мостовая» + тонзиллит с налётом)

~ увеличение регионарных лимфатических узлов

~ может быть гепатомегалия

2. Пневмония – возможна у детей раннего возраста и при иммунодепрессии. Выраженная интоксикация, tº, мышечные боли, кашель с мокротой, обилие влажных хрипов. На рентгенографии можно увидеть увеличение паратрахеальных лимфатических узлов.

3. Фарингоконъюнктивальная лихорадка. Царапанье, а затем боль в горле, заложенность носа, ломота во всём теле, боль в глазах, tº. Конъюнктивит бывает катаральным, фолликулярным и плёнчатым. Вначале односторонний.

4. Эпидемический кератоконъюнктивит. Инкубационный период может удлиняться до 24 недель, а конъюнктивит сохраняется до 4 недель. Начало – постепенное. Увеличенные предушные лимфатические узлы. Кератит присоединяется позже, но длится долго, иногда несколько месяцев. Интоксикация не выпаженная.

5. Геморрагический цистит. Острое начало, дизурия, макрогематоурия (3 – 4 дня), затем микрогематурия до 27 недель.

6. Гастроэнтерит. Чаще у детей. Острое начало с тошноты, рвоты, частый жидкий стул. T – 39 – 39,5º, боли в животе. Сочетается с респираторным синдромом и конъюнктивитом. У детей может привести к обезвоживанию. У взрослых протекает намного легче.

Вариант кишечной формы (у детей) – инвагинация кишок. Во время операции обнаруживают увеличение регионарных лимфатических узлов.

7. Поражение нервной системы: менингизм – чаще, но возможен серозный Менингоэнцефалит, полирадикулоневрит.

РС-инфекция.

Регистрируется в холодное время года. Отчётливая клиника проявляется у детей до 3-х лет. ВысококонтагиозноеОРЗ. Первые проявления – ринорея и фарингит. tº повышается через 1 – 3 дня до 39º + присоединяется кашель, вначале сухой, упорный, приступообразный. Развивается бронхиолит с бронхообструкцией, пневмония, может быть отит.

У взрослых протекает легко, с субфебрильной tº и трахеобронхитом. По сравнению с другими ОРЗ, протекает более длительно (10 – 30 дней).

Осложнения: у детей может быть круп с асфиксией, у взрослых – бронхоспазм со смертельным исходом. РС-инфекция может быть причиной синдрома внезапной смерти новорожденных, возникающего на фоне полного клинического благополучия.

Основнойпричинойастматическогосиндрома у детей моложе 5 лет считают перенесенную РС-инфекцию. Неврологические расстройства (энцефалит, менингит, атаксия) у детей первых лет жизни связывают с действием РС-вируса.

Не исключают связь РС-инфекции с развитием синдрома Рея, лейкоза, миокардита, полной блокады сердца. И это только указывает на недостаточные сведения о вирусе, патогенезе и клиники РС-инфекции.

Опорные диагностические критерии коронавирусной инфекции:

- сезонность преимущественно зимне-весенняя;

- инкубационный период 2-4 дня;

- начало болезни острое;

- ведущий симптомокомплекс – интенсивный ринит, иногда развиваются признаки ларинготрахеита (осиплость голоса, непродуктивный кашель);

- лихорадка непостоянная, интоксикация выражена умеренно;

- течение болезни острое, продолжительность 1-3 дня.

Клинически коронавирусную инфекцию диагностировать трудно, так как она не имеет специфического симптомокомплекса. Дифференциальную диагностику чаще проводят с риновирусной инфекцией, в отличие от которой коронавирусная инфекция имеет более выраженные насморк и недомогание и реже сопровождается кашлем.

При вспышках острых гастроэнтеритов следует проводить дифференциальную диагностику с другими диареями.

Опорные диагностические критерии риновирусной инфекции:

- сезонность осенне-зимняя;

- инкубационный период 1-3 дня;

- ведущее проявление ринит («заразный насморк») с обильным серозным, а позже и слизистым отделяемым;

- лихорадка, интоксикация отсутствуют или выражены слабо;

- течение болезни легкое, общая продолжительность 4-5 дней.

Клинически о риновирусной инфекции можно думать при остром респираторном заболевании, протекающем с выраженными симптомами ринита. умеренным кашлем и отсутствии симптомов интоксикации.

Дифференциальная диагностика проводится с коронавирусной инфекцией, имеющей сходную клиническую симптоматику и парагриппом.

  Опорные диагностические критерии реовирусной инфекции

в холодное время года:

- установление групповой заболеваемости преимущественно в детских коллективах;

- механизм заражения воздушно-капельный и/или фекально-оральный;

-  инкубационный период 1-5 дней;

-  характерно сочетание катарального синдрома (ринофарингит) с гастроэнтеритическим (тошнота, боли в животе, послабление стула);

- возможно увеличение лимфатических узлов, печени;

-  лихорадка и синдром интоксикации разной степени выраженности;

- течение болезни чаще нетяжелое продолжительностью 5-7 дней.

Опорные диагностические критерии энтеровирусной инфекции:

- установление групповой заболеваемости энтеровирусной инфекцией;

- сезонность летне-осенняя (так называемый «летний грипп»);

- механизм заражения воздушно-капельный и/или фекально-оральный;

- инкубационный период 2-4 дня;

- начало болезни острое с лихорадкой выше 38°С, интоксикацией (характерны мышечные боли). Острый период длится 2-4 дня;

-  катаральный синдром – ринофарингит (гиперемия и зернистость слизистой оболочки ротоглотки) выражен слабо;

- часто выявляются другие формы энтеровирусной инфекции (экзантема, миалгия, герпангина, серозный менингит);

- течение болезни чаще нетяжелое длительностью до 7-10 дней.

Опорные диагностические критерии респираторного микоплазмоза:

- отсутствие сезонности (регистрируется круглый год);

-  инкубационный период 7-14 дней;

-  начало болезни острое с субфебрильной лихорадкой, выраженной интоксикацией; в последствии температурой 38,5°С, интенсивной головной болью. температура держится 3-4 дня, затем субфебрильная;

- может отмечаться гиперемия лица в сочетании с конъюнктивитом;

- катаральный синдром характеризуется преимущественным развитием ринофарингита (диффузная гиперемия мягкого неба, дужек, задней стенки ротоглотки) и трахеобронхита (интенсивный мучительный кашель как при коклюше, сначала сухой, затем продуктивный);

- увеличение шейных лимфатических узлов;

- иногда отмечается небольшое увеличение небный миндалин;

- воспалительная лейкоцитарная реакция и увеличение СОЭ чаще отсутствуют;

- течение болезни может затягиваться до 14 дней.

Микоплазменная пневмония.

Инкубационный период 7-32 дней. Постепенное начало, умеренная головная боль, мышечные боли, температура, непродуктивный кашель. Температура от 37,5 до 39°С в течении 7-12 дней, а затем длительного (месяц) субфебрилитет.

Чаще пневмонияинтерстициальная, физикальные данные мало информативны (амбулаторные пневмонии под флагом ОРЗ – длительный кашель до 4 недель).

При тяжелом течении обычно субдолевые пневмонии. Поражение легких может сочетаться с катаральным синдромом (ринит, фарингит).

Осложнения рассматриваются как проявления аллергических. аутоиммунных процессов (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, ДВС-синдром, артриты, гепатит, панкреатит, полиневрит, менингоэнцефалит.

Базисная терапия.

- домашний постельный режим, а в тяжелых случаях госпитализация;

-   рациональное питание и достаточное количество жидкости;

-   применение витаминов

-   потогонные средства (малина, калина, горячее молоко с медом)

Этиотропная терапия

Противовирусная:

-  при гриппе А – ремантадин 0,1 3 раза 1 день, 0,1 2 раза 2 день;

-  грипп – рибавирин в аэрозоле или таблетках

-  противогриппозный иммуноглобулин внутримышечно по 3-6 мл 2 раза в день в течение 2-3 дней;

-  препараты интерферона – лучше в виде ингаляций (3 ампулы + 10 мл воды Т37°С) или капли интерферона в/м от 100 000 до 1 млн ЕД 2-3 дня;

- индукторы интерферона (амиксин, циклоферон, амизон, протефлазид) – в 2 раза сокращают продолжительность болезни, уменьшаю число осложнений;

- афлубин, грипп-хеель, антигриппин, концентрат «Джерело» - противовирусное и антибактериальное действие, повышение иммунитета.

Для парагриппа специфическая терапия не разработана.

РС – инфекция – рибавирин в виде аэрозоля в течение 3 дней. Интерферон не играет большой роли в защите от РС – инфекции.

Аденовирусная инфекция – при конъюнктививте дезоксирибонуклеаза 0,05% раствор 1-2 капли в глаз.

Микоплазмоз – антибиотики тетрациклинового ряда или эритромицин.

Патогенетическая терапия.

-  дезинтоксикационная;

-  антигеморрагическая (витамин С, препараты кальция, рутин);

-  улучшение микроциркуляции (кордиамин, сульфокамфокаин, сердечные гликозиды);

-  бронхолитики (М-холинолитики (атровент), селективные b-блокаторы (сальбутамол, беротек), ингибиторы фосфодиэстеразы цАМФ (теофиллин, эуфиллин, теопек-пролонгированный));

-  десенсибилизирующая;

-  антиоксидантная.

Симптоматическая терапия.

- капли в нос;

- противокашлевые средства (продеин, кофекс, либексин, кодтерпин, тусупрекс, стоп-туссин, синекод);

- отхаркивающие – при появлении мокроты;

- жаропонижающие (анальгин, парацетамол);

Антибиотики назначаются в случае:

- тяжелого течения гриппа, особенно с поражением ЦНС;

- грипп у детей первых 2х лет жизни;

- беременность;

- пожилые пациенты;

- лица, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями дыхательной системы;

- показаны макролиды (сумамед, азитромицин, макропен), цефадоспорины ІІІ поколения, фторхинолоны.

 

Кафедра инфекционных болезней

 

 

«Утверждено»

            на методическом совещании кафедры

                      “___” ______________ в 200__ г.

Протокол ____

Зав. кафедрой ___________________ К.Л. Сервецкий