Объективное Исследование пациента

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение правильное.

Рост 150 см, вес 54 кг, температура 36,6.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Тургор сохранен. Наличие очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушений, рубцов не выявлено.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, шейные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные.

Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы.

Варикозное расширение вен не выявлено.

Отеки отсутствуют.

Исследование молочных желез: форма округлая, консистенция мягкая, болезненность и уплотнения отсутствуют. Выраженный сосок. Секрет отсутствует.

 

Система органов дыхания

Нос: слизистая полости носа бледно-розового цвета, отделяемого нет. Характер дыхания носом, свободное.

Дыхание ритмичное, глубокое с частотой 16 в минуту. Патологического типа дыхания не обнаружено.

Одышка отсутствует. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, болезненность при пальпации отсутствует. Ширина межреберных промежутков нормальная (1 см).

Шум трения плевры, шум плеска жидкости в плевральной полости, хруст не определяется.

Перкуссия грудной клетки: звук ясный легочной.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевы) не определяются.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, 88 ударов в минуту, умеренного напряжения, наполнения и величины. Стенка лучевой артерии эластична, однородная. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

Границы сердца: не расширены, правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя верхний край третьего ребра, левая на 1 см к наружи от среднеключичной линии.

Тоны сердца приглушены, ритмичные.

Патологические шумы отсутствуют.

Шум трения перикарда отсутствует.

 

Система органов пищеварения

Слизистая оболочка ротовой полости розовая, патологических изменений нет. Язык розового цвета, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован.

Рвота отсутствует.

Пальпация печени: край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный, выступает из-под правого подреберья на 1 см.

Желчный пузырь не определяется.

Перистальтика кишечника обильная, не изменена.

Живот мягкий, доступен для пальпации во всех отделах, безболезненный.

Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Стул ежедневный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, расстройства мочеиспускания нет.

Симптом поколачивания отрицательный.

 

Нервная система и органы чувств

Сон не нарушен. Со стороны зрения, слуха, обоняния патологии не выявлено. Ориентируется во времени и пространстве. Патологические рефлексы отсутствуют.

 

Гинекологический статус

Осмотр: оволосение по женскому типу. Большие и малые половые губы, клитор, параутретральные ходы, бартолиновые железы, промежность, анус без патологии.

Наблюдается опущение стенки влагалища I ст.

Осмотр с помощью зеркал: слизистая влагалища чистая, бледно-розового цвета. Шейка матка цилиндрическая, деформирована старыми разрывами, чистая, гипертрофирована, элонгирована.

Выделения слизистые, умеренные.

Влагалищное исследование: влагалище свободное. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, элонгирована, опущена, размягчена.

Канал закрыт.

Бимануальное исследование: тело матки по консистенции плотная. увеличена за счет миомы, подвижна. Матка в положении antefltxio. Придатки справа и слева не определяются, без болезненные. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрии не изменены.

Ректальное исследование: слизистая прямой кишки гладкая, без образований. Кровь на перчатке отсутствует.

 

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных жалоб пациентки (пациентка предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, опущение стенок влагалища).

На основании данных истории болезни, истории жизни (со слов пациентки она заболела вначале июля 2017 г, когда она стала замечать опущение стенок влагалища, тянущие боли внизу живота. 22.07.2017 г, пациентка обратилась в женскую консультацию где ей было проведено УЗИ органов малого таза, после чего ей была выставлена миома матки и назначена консультация гинеколога. На осмотре у гинеколога у пациентки была выявлена рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки; опущение задней стенки матки; миома матки.

После осмотра у гинеколога была направлена в роддом №2 города Витебска где она была повторно осмотрена гинекологом. Так как отсутствовали экстренные показания к госпитализации была поставлена на плановую госпитализацию. Пациентка поступила в роддом №2 08.11.2017 г. За время до поступления в стационар пациентка не почувствовала ухудшения заболевания.

С момента заболевания до поступления в стационар роддома пациентка не принимала медикаментозных препаратов.

09.11.2017 года пациентке была назначена ампутация шейки матки, задняя пластика влагалища. После операции пациентка отмечает улучшение самочувствия).

На основании акушерско-гинекологического анамнеза (не отягощен).

На основании объективных данных, гинекологического статуса (осмотр: Наблюдается опущение стенки влагалища I ст.

Осмотр с помощью зеркал: шейка матка цилиндрическая, деформирована старыми разрывами, чистая, гипертрофирована, элонгирована.

Влагалищное исследование: влагалище свободное. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, элонгирована, опущена, размягчена.

Канал закрыт.

Бимануальное исследование: тело матки по консистенции плотная, увеличена за счет миомы, подвижно. Матка в положении antefltxio. Придатки справа и слева не определяются, без болезненные. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрии не изменены.

Ректальное исследование: слизистая прямой кишки гладкая, без образований. Кровь на перчатке отсутствует).

Можно поставить предварительный диагноз:

Основной диагноз: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. миома матки.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ

 

1) Общий анализ крови.

2) Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, белок, холестерин).

3) Общий анализ мочи.

4) Коагулограмма.

5) УЗИ органов малого таза.

6) ЭКГ.

7) Исследование крови на вирусные инфекции Аnti HCV, HBsAg.