Гбоу впо «угма» минздравсоцразвитие рф

ГБОУ ВПО «УГМА» Минздравсоцразвитие РФ

Кафедра Пропедевтики детских болезней.

История болезни

Кулакова Виктория Дмитриевна.

Диагноз: Неполное удвоение левой почки. Двухсторонняя пиелоэктазия.

Курация: 19 сентября 2011года.

Куратор: студентка 401 группы педиатрического

факультета Агафонова А.Д.

Преподаватель: доцент кафедры 

 Стенникова О.В.

Екатеринбург 2011г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. ФИО больного: Кулакова Виктория Дмитриевна;

2. Возраст: 8 лет;

3. Пол: женский;

4. Домашний адрес: г. Екатеринбург, пр. Космонавтов, д.63, кВ. 22;

5. Номер образовательного учреждения: МОУ СОШ №95;

6. Дата поступления в стационар: 12.09.11 в плановом порядке;

7. Направительный диагноз: Неполное удвоение левой почки. Двухсторонняя пиелоэктазия.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.

 

Дополнительный расспрос:

1. Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:

- жалобы на усталость, снижение работоспособности;

 

2. Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

- жалобы на головные боли, детали уточнить не может;

- укачивание в транспорте;

 

3. Жалобы, характерные для поражения кожи и опорно-двигательного аппарата:

- кожные сыпи – возникают при чрезмерном употреблении на сладкое в подмышечной впадине;

4. Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:

- жалоб не предъявляет;

5. Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:

- жалоб не предъявляет;

6. Жалобы, типичные для патологии системы пищеварения:

- жалобы на боли в околопупочной области после жирной пищи, начинаются сразу после еды. Жалобы на тошноту;

7. Жалобы, типичные для патологии системы мочеотделения:

- жалоб не предъявляет;

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

06.11.2009 г. Пациентке впервые было проведено УЗИ, по результатам которого у пациентке было выявлено дилятация лоханок с обеих сторон. В течении следующих двух лет пациентке было неоднократно проведено УЗИ, по результатам которого диагноз подтверждался.

06.06.11 после переохлаждения в бассейне пациентка стала жаловаться на частые позывы к мочеиспусканию с режущими болями в конце мочеиспускания, иногда были ложные позывы. После приема участкового врача была направлена на консультацию к нефрологу в ДГКБ №9. По проведенным исследованиям был поставлен диагноз: цистит. После нефрологом было назначено лечение, в течении месяца пациентка принимала Канефрон.

После лечения пациентке сделали УЗИ, по результатам которого было обнаружено неполное удвоение левой почки, двухсторонняя пиелоэктазия. Для подтверждения диагноза с помощью дополнительных методов исследования пациентке было предложено лечь в стационар в нефрологическое отделение ДГКБ №9.

13.09.11 пациентка поступила в стационар в нефрологическое отделение в плановом порядке.

Заключение:   по результатам сбора анамнеза можно сделать вывод о предположении у пациентки расширение чашечно-лоханочной системы, острого воспаления мочевого пузыря и врожденного порока – неполное удвоение левой почки.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

1. Сведения о родителях ребенка:

Мать: Кулакова Маргарита Мамлилетовна, 40 лет, инспектор. Состояние здоровья удовлетворительное, хронические заболевания – гастрит, вредных привычек нет. Профессиональные вредности – компьютер.

Отец: Кулаков Дмитрий Николаевич, 46 лет, «ГазПромНефть» - охранник. Состояние здоровья удовлетворительное, хронические заболевания – гастрит. Курит.

2. Родословная:

 

 

 

 

3. Антенатальный период.

Ребенок от второй беременности, первая беременность закончилась мертворождением. Во время беременности у матери отмечалось наличие внутриматочной инфекции.

4. Интранатальный период.

Роды – срочные.

5. Неонатальный период.

Ребенок родился доношенным, масса тела при рождении 3290 гр., длинна тела 51 см., оценка по шкале Апгар 7/8 баллов за счет сочетанной гипоксии средней степени тяжести. Период новорожденности протекал без особенностей.

6. Вскармливание.

На естественном вскармливании ребенок находился до 1 года 2 месяцев. В настоящее время питание -  сбалансированное правильное, в редких случаях употребление вредной для здоровья пищи: майонез, кетчуп, чипсы.

7. Показатели развития ребенка.

В младшее дошкольное учреждение начала ходить с 2 лет, в школу с 6 лет. Учиться в обычной общеобразовательной школе. Успеваемость хорошая.

8. Перенесенные заболевания.

На первом году жизни перенесла дисбактериоз кишечника, ОРВИ 1 раз в год, 2002 и 2005 годы был перенесен бронхит и острый фарингит.

Проведение профилактических прививок: по календарю.

9. Аллергоанамнез: аллергия на чрезмерное употребление сладкого.

10. Бытовые условия и уход.

Ребенок проживает с родителями и бабушкой в отдельной благоустроенной трехкомнатной квартире, с отдельной комнатой. Гигиенический режим соблюдается хорошо. Ночной сон крепкий, продолжительный, составляет 10 часов.

11. Социальный анамнез.

Отношения в семье дружелюбные. Вредные привычки в семье – курение.

Заключение:  из собранного анамнеза жизни можно сделать вывод о воздействии вредных факторов на состояние пациентки: исход первой беременности (мертворождение), наличие у матери во время беременности внутриматочной инфекции, хронические заболевания родителей (гастрит), профессиональный вред матери (компьютер), также влияние курения, сочетанная гипоксия средней тяжести, употребление вредной пищи (майонез, кетчуп, чипсы). Все эти факторы в совокупности или в отдельности могли привести к данному заболеванию.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ.

Кожа бледного цвета, на лице имеется параорбитальный цианоз, отмечается симптом «грязных локтей и коленей». На поверхности имеются хаотично расположенные невусы до 0,3 см., выступают над уровнем кожи, не многочисленные, не воспалительного характера. Кожа сухая, эластичная, температура нормальная, на дистальных отделах конечностей температура снижена. При проведении дермографизма покраснение появляется через 5 секунд.

Волосы черные, блестящие, густые, кожа головы чистая, белая. Ломкости и повышенного выпадения волос нет. Брови и ресницы густые.

Ногти бледно-розового цвета, форма - правильная, овальная, края - ровные, не слоятся.

Склеры белые, конъюнктивы розовые. В полости рта слизистые розового цвета; язык по всей поверхности обложен белым налетом; наблюдается увеличение сосочкового слоя у корня языка.

ГБОУ ВПО «УГМА» Минздравсоцразвитие РФ