Синдром склерокистозных яичников

Синдром склерокистозных яичников (поликистозные яичники) – синдром, в совокупность симптомов которого входят аменорея, гирсутизм, бесплодие, ожирение и двустороннее увеличение яичников.

Выделяют следующие клинические и патогенетические формы синдрома склерокистозных яичников:

1. первичные склерокистозные яичники:

· яичниковая форма

2. вторичные склерокистозные яичники:

· надпочечниковая форма

· гипоталамо-гипофизарная форма.

 

I. Яичниковая форма (первичные поликистозные яичники, синдром Штеина-Левенталя).

Ведущую роль в развитии яичниковой формы играют нарушения ритмичного (цирхорального) выброса гонадотропного рилизинг-гормона в медиобазальных структурах гипоталамуса вследствие инфекции, интоксикации, возможно, генетической природы. Эти изменения формируются в препубертатном и пубертатном периоде, вследствие чего циклическая секреция гонадотропинов не устанавливается. Опосредованно нарушается процесс созревания фолликулов и формируется хроническая ановуляторная дисфункция яичников. Эти функциональные изменения вызывают ряд морфологических изменений в яичниках: кистозную атрезию фолликулов, гиперплазию клеток теки и стромы яичников (места секреции андрогенов), дистрофические процессы в клетках гранулезы, утолщение белочной оболочки. Нарушается гормональная секреция – усиливается образование андрогенов и уменьшается образование эстрогенов в яичниках.

Хроническая ановуляция с периода полового созревания обусловливает кардинальный симптом яичниковой формы склерокистозных яичников – первичное бесплодие; постоянным симптомом являются ациклические, редкие менструации (олигоменорея), реже вторичная аменорея, умеренный гипертрихоз и ожирение универсального характера с равномерным распределением жировой ткани. Все эти симптомы появляются с пубертатного возраста.

Нередко отмечаются гиперпластические процессы в эндометрии (железисто-кистозная гиперплазия, аденоматозная гиперплазия, аденоматозные полипы) как результат постоянного действия эстрогенов при отсутствии влияния прогестерона, вызывающего секреторную трансформацию слизистой оболочки матки.

Основным патогномоничным симптомом первичных склерокистозных яичников является двухстороннее увеличение яичников (в 2-6 раз).

Макроскопически (при лапароскопии или лапаротомии) яичники имеют характерный вид: гладкая, утолщенная капсула перламутрового цвета с мелкими, древовидно ветвящимися сосудами по поверхности; множественные мелкие кисточки (атрезирующиеся фолликулы)около 5-8 мм в диаметре обычно не просвечивают через утолщенную капсулу яичника, но хорошо видны на разрезе.

Диагностика:

1. анамнез – первичное бесплодие, олигоменорея, ожирение и гипертрихоз с периода менархе;

2. УЗ-исследование (изменения особенно хорошо видны при использовании влагалищных датчиков);

3. увеличение тестостерона в крови и 17-кетостероидов в моче;

4. при проведении пробы с дексаметазоном содержание 17-кетостероидов в моче и тестостерона в крови снижается на 30-40%;

5. лапароскопия.

Лечение:

1. Консервативное:

· Стимуляция овуляции кломифеном с 5-го по 9-й день от начала менструальных выделений, самостоятельных или индуцированных приемом синтетических эстроген-гестагенных препаратов. До этого в течение 3-х месяцев рекомендуется провести курс приема синтетических прогестинов. После приема кломифена необходимы контрольные исследования: измерение базальной температуры, регистрация величины фолликула с помощью УЗИ, определение эстрадиола на 10-12-й день и прогестерона на 22-24-й день в крови;

· При стимуляции секреции прогестерона при недостаточности лютеиновой фазы после кломифенотерапии рекомендуется хорионический гонадотропин на 13-й, 14-й, 15-й дни цикла;

2. Оперативное:

· Двухсторонняя клиновидная резекция яичников – производится при неэффективной терапии кломифеном в течение 6 месяцев и наличии аденоматозных изменений в эндометрии, длительности бесплодия более 5 лет и у женщин, впервые обратившихся к врачу в возрасте старше 30 лет. В день операции производится выскабливание слизистой оболочки матки с целью удаления патологически измененной слизистой оболочки и исключения предраковых изменений эндометрия;

· Термо- и электрокаутеризация яичников, лазеропунктура во время лапароскопии.

Профилактика гиперпластических процессов эндометрия проводится с помощью синтетических прогестинов (типа однофазных оральных контрацептивов). Препараты назначают в течение 6-8 месяцев с последующим контролем состояния эндометрия. Эта терапия способствует уменьшению гипертрихоза и уменьшению размеров яичников.

II. Надпочечниковая форма (поликистозные яичники надпочечникового генеза) – развивается на фоне постпубертатного адреногенитального синдрома. При этой форме повышение синтеза андрогенов в коре надпочечников подавляет выделение гонадотропных гормонов аденогипофизом, секреция гонадотропинов приобретает монотонный характер. В результате подавляется процесс овуляции, нарушается процесс фолликулогенеза в яичниках и формируется кистозная атрезия фолликулов. Увеличение яичников не столь выражено (в 1,5-2 раза), иногда увеличение имеет асимметричных характер. Макроскопически (при лапароскопии) капсула яичников сглажена, белесоватого цвета, утолщена, через нее просвечивают множественные кистозные фолликулы диаметром до 5-8 мм.

При надпочечниковой форме склерокистозных яичников отсутствует ожирение, гипертрихоз имеет более выраженный характер, сочетается с акне, жирной себореей, телосложение имеет нерезко выраженные вирильные черты (широкие плечи, узкий таз). Менструальный цикл нарушен по типу олигоменореи; как правило, имеет место ановуляция, реже – недостаточность лютеиновой фазы. Беременность наступает редко и, как правило, заканчивается самопроизвольным абортом при сроке до 8-10 недель.

Диагноз:

1. анамнез (прерывание беременности ранних сроков);

2. осмотр (выраженный гипертрихоз, отсутствие ожирения);

3. УЗИ яичников;

4. увеличение концентрации тестостерона в крови и 17-кетостероидов в моче и ее снижение на 50-75% после проведения пробы с дексаметазоном.

Лечение:

1. терапия дексаметазоном под контролем характера менструального цикла, базальной температуры, выделения 17-кетостероидов с мочой;

2. стимуляция овуляции кломифеном (при отсутствии ее в течение 2-3 месяцев глюкокортикоидной терапии);

3. для уменьшения гипертрихоза – верошпирон (обладает антиандрогенными свойствами), препарат “Диане”;

4. если женщина не заинтересована в беременности, регулировать менструальный цикл и уменьшить гипертрихоз можно с помощью гормональных контрацептивов;

III. Гипоталамо-гипофизарная форма (поликистозные яичники центрального генеза) – развивается у женщин на фоне нейроэндокринного синдрома, послеродового ожирения, гипоталамического или диэнцефального синдрома.

Нарушение функционального состояния гипоталамических структур при этой форме происходит под влиянием осложнений беременности и в родов, инфекции, интоксикации, стрессов, травмы мозга. При отсутствии лечения развивается хроническая ановуляция с формированием морфологических и гормональных нарушений яичников, что приводит к развитию вторичных склерокистозных яичников.

Клиническая картина характеризуется множественными проявлениями гипоталамических нарушений: вегетососудистой дистонией, нарушениями аппетита, сна и бодрствования, жаждой, раздражительностью, плаксивостью, нарушениями жирового обмена, углеводного обмена (гипергликемия), что приводит к значительному увеличению массы тела (отложение жира на плечевом поясе, “климактерический горбик”). Характерно наличие полос растяжения на коже и усиленной гиперпигментации в области складок кожи. Менструальный цикл нарушен по типу олигоменореи, редко аменореи. Нередко отмечаются дисфункциональные маточные кровотечения из гиперплазированного эндометрия. Бесплодие при этой форме чаще вторичное, гипертрихоз имеет умеренный характер, возникает одновременно с ожирением и по мере прогрессирования ожирения усиливается.

Диагноз:

1. анамнез;

2. УЗИ яичников;

3. лапароскопия.

Лечение:

1. коррекция метаболических нарушений (для снижения массы тела) – редукционная диета с ограничением жиров и углеводов, умеренные физические нагрузки;

2. лекарственные препараты, регулирующие нейромедиаторный обмен (дифенин, хлоракон, парлодел);

3. стимуляция овуляции кломифеном (при отсутствии овуляции после снижения массы тела);

4. синтетические прогестины типа оральных контрацептивов (женщинам с гиперпластическими процессами в эндометрии);

5. клиновидная резекция яичников (женщинам с гиперпластическими процессами в эндометрии, при длительности заболевания более 5 лет, в течение которых стимуляция овуляции и была неэффективна).

 

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ.

Механизмы, препятствующие активизации условно-патогенных микроорганизмов, присутствующих в половых путях, и их участие в воспалительном процессе:

1. физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, обусловленные влиянием яичниковых гормонов;

2. неспецифические антимикробные механизмы, действующие на клеточном уровне: фагоцитоз, неспецифические гуморальные факторы (трансферрин; опсонины, усиливающие фагоцитарную активность клеток), лизоцим (обладает антимикробной активностью), лизин (выделяется тромбоцитами в очаге воспаления);

3. иммунные механизмы защиты от грибковой, вирусной инфекции, внутриклеточных бактериальных паразитов (Т-лимфоциты, иммуноглобулины, система комплемента);

4. для верхних отделов половой системы особое значение имеют защитные организмы на уровне цервикального канала и эндометрия:

· слизь, скапливающаяся в цервикальном канале представляет собой своеобразный барьер, разделяющий верхние и нижние отделы полового тракта. Цервикальная слизь содержит антибактериальные вещества, антитела к таким микроорганизмам, как кишечная палочка, гонококки, сальмонелла, антитела к вирусам простого герпеса и грибам кандида;

· в матке защитную функцию несет эндометрий, препятствующий проникновению микроорганизмов периодическим отторжением его функционального слоя во время менструации. Определенную защитную функцию во время менструации несут лейкоциты, инфильтритующие базальный слой эндометрия. Богатое кровоснабжение матки обеспечивает ее гуморальными факторами защиты.

Проникновение инфекционных агентов в верхние половые пути происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад, возможен пассивный транспорт микроорганизмов, на последнем месте – гематогенный и лимфогенный пути.

Проникновению инфекции в верхние половые пути способствуют внутриматочные процедуры (зондирование, гистеросальпингография, гистероскопия, пертубация, гидротубация, операции на половых органах), прерывание беременности.

Возбудителей воспалительных заболеваний женских половых органов делят на:

1. специфические – туберкулез, гонорея;

2. неспецифические – стафилококк, кишечная палочка, хламидии, микоплазмы, вирусы и др. (УПМ)

I. Вульвит – воспаление наружных женских половых органов.

Различают:

1. первичный вульвит – возникает в результате травмы с последующим инфицированием травмированных участков. Возникновению травмы может способствовать зуд наружных половых органов, наблюдаемый при диабете, гельминтозах, недержании мочи, кожных заболеваниях (фурункулез);

2. вторичный вульвит – возникает при наличии воспалительного процесса во внутренних половых органах. Патологические выделения из влагалища, шейки матки, нарушают эпителиальный покров вульвы и тем самым создаются благоприятные условия для проникновения микробов.

Клиника:

1. острый вульвит – отечность тканей, диффузная гиперемия, гнойные выделения, гиперемия области паховых складок, внутренней поверхности бедер, иногда увеличение паховых лимфоузлов. Беспокоят жжение и зуд наружных половых органов, гнойные выделения, боли при движениях. При поражении вульвы кишечной палочкой выделения жидкие с неприятным запахом, желтовато-зеленого цвета; при стафилококковом поражении бели густые, желто-белого цвета.

2. хронический вульвит – проявления заболевания носят стертый характер.

Диагноз:

1. анамнез (действие производственной пыли, нарушение правил половой гигиены, химические и физические воздействия);

2. жалобы

3. гинекологический осмотр;

4. бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого вульвы;

5. кольпоскопия.

Лечение:

1. лечение сопутствующих заболеваний, на фоне которых развивается вульвит (диабет, гельминтозы, цервицит);

2. при остром вульвите:

· постельный режим;

· половой покой;

· туалет наружных половых органов 2-3 раза в день теплым раствором перманганата калия (1:10 000), настоем ромашки, 2-3% раствором борной кислоты;

· примочки с фурацилином (1:5000) 3-4 раза в день;

· при сильном зуде – смазывание вульвы 5% анестезиновой мазью.

При вульвите, вызванном УПМ, - местно фуразолидон с полимиксина сульфатом в порошке вместе с лактозой;

3. при хроническом вульвите – сидячие ванночки с перманганатом калия или настоем ромашки 2-3 раза в день по 10 минут.

 

II. Бартолинит – воспаление большой железы преддверия влагалища. Возможно поражение выводного протока железы (каналикулит), а также непосредственно железы:

1. каналикулит – вокруг наружного отверстия выводного протока железы отмечается валик красного цвета. При надавливании на проток выделяется капелька гноя. При закупорке выводного протока возникает псевдоабсцесс железы: появляются припухлость овоидной формы на границе средней и нижней третей больших половых губ, гиперемия, синюшность, кожа над припухлостью подвижна. Ложный абсцесс выпячивает наружную или внутреннюю поверхность большой половой губы, распространяется на малую половую губу и закрывает вход во влагалище. Температура субфебрильная. Отмечаются боли при ходьбе.

2. воспаление железы с окружающей клетчаткой (истинный абсцесс большой железы преддверия влагалища) – общее состояние больной тяжелое, высокая температура, отмечается припухлость большой и малой половых губ, которая постепенно увеличивается, имеется резкая болезненность, особенно при ходьбе, пальпация абсцесса вызывает сильную боль, при значительном накоплении гноя отмечается флюктуация. Возможно самопроизвольное вскрытие абсцесс с улучшением общего состояния, однако вскоре возникает рецидив.

Лечение:

1. при каналикулитах – в острой стадии рекомендуется антибактериальная терапия, пузырь со льдом, при улучшении состояния на 3-4-й день на область патологического очага назначают УФ-лучи, УВЧ или волны сантиметрового диапазона;

2. при псевдоабсцессе – вскрывают проток большой железы преддверия влагалища, выворачивают слизистую оболочку и подшивают ее к слизистой вульвы. На следующий день после операции предпочтительно назначить магнитную терапию, что способствует более быстрому заживлению раны;

3. истинный абсцесс – вскрытие абсцесса (над опухолью в области наружной поверхности большой половой губы производится крестообразный разрез до нижнего полюса гнойника) с последующим рыхлым дренированием, что ограничивает попадание микробов во влагалище. Одновременно назначаются антибиотики. В “холодной” стадии прибегают к энуклеации железы вместе с ее протоком.

 

III. Кольпит – воспаление слизистой оболочки влагалища.

Предрасполагающими к развитию кольпита факторами могут быть снижение эндокринной функции яичников, наблюдаемое при хроническом воспалении придатков, в пубертатном и старческом возрасте; нарушение целостности эпителиального покрова; патологические выделения из канала шейки матки со вторичным вовлечением в воспалительный процесс влагалища и др.

Воспалительная реакция может быть очаговой  и диффузной (даже с распространением на влагалищную часть шейки матки и вульву).

Клиника:

1. острый кольпит:

· серозно-гноевидные бели;

· зуд и жжение в области влагалища и вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании;

· гиперемия слизистой оболочки влагалища, серозный или гнойный налет, кровоточивость при дотрагивании. При тяжелом течении обнаруживаются дефекты эпителия в виде ярко-красных участков неправильной формы (colpitis maculosa) либо имеются точечные участки инфильтрации сосочкового слоя влагалища, возвышающиеся над поверхностью (colpitis granulosa);

2. хронический кольпит:

· небольшое количество серозно-гноевидных белей;

· маловыраженная гиперемия слизистой оболочки влагалища.

3. атрофический кольпит:

· встречается в период менопаузы;

· бели с примесью крови;

· зуд в области наружных половых органов;

· при осмотре на атрофичной бледной слизистой оболочке влагалища, чаще в области сводов и боковых стенок, обнаруживают трещины, участки, лишенные эпителиального покрова, которые легко кровоточат при прикосновении.

При инфицировании влагалища появляются диффузная или очаговая гиперемия, сероватые налеты, гноевидные выделения.

Для выяснения вопроса об этиологии воспалительного процесса проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из влагалища.

Лечение:

1. местная терапия:

o туалет наружных половых органов и спринцевание влагалища раствором перманганата калия, ромашки, сульфата цинка;

o введение во влагалище тампонов, смоченных галаскорбином, облепиховым маслом;

2. общая терапия:

o антибиотики (после определения к ним чувствительности микробной флоры);

o гормонотерапия (эстрогены, прогестерон);

o физиотерапия (УЗ, диадинамические, синусоидальные, модулированные токи, озокерит, грязи);

o витамины группы А, В, С, Р;

o десенсибибилизирующие препараты.

3. при атрофическом кольпите:

o спринцевания настоем ромашки или обрабатывают раствором перекиси водорода, после чего вводят во влагалище тампоны с АБ и синестролом. Лечение осуществляют в течение недели и более.

 

IV. Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки канала шейки матки.

Возникновению эндоцервицита способствуют разрывы шейки матки, происшедшие во время родов, абортов, заболевания других отделов половой системы.

Клиника:

1. острая стадия – слизисто-гнойные или гнойные бели, тянущие боли в нижних отделах живота или пояснице, при осмотре – гиперемия вокруг наружного зева и мутные (из-за примеси лейкоцитов) выделения из канала шейки матки;

2. хроническая стадия – редко отмечают выделения слизистого характера из половых путей. При длительном течении заболевания шейка матки гипертрофируется, нередко возникает псевдоэрозия.

Диагноз:

1. данные клиники;

2. кольпоскопия;

3. цитологическое и морфологическое исследование биоптата, полученного из наиболее измененного участка.

Лечение:

1. в острой стадии – АБ или сульфаниламидные препараты, спринцевание 2% раствором бикарбоната натрия или эвкалипта, ванночки из протаргола, колларгола, электрофорез цинка (эндоцервикально);

2. при возникновении эндоцервицита на фоне разрывов шейки матки, после противовоспалительного лечения показана пластическая операция на шейке матки.

 

V. Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки.

 

Возникновению эндометрита способствуют осложненные аборты, роды, диагностические выскабливания матки, гистеросальпингография и др. внутриматочные вмешательства.

При эндометрите поражаются функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс может распространиться на всю слизистую либо носит очаговый характер. При тяжелом эндометрите в процесс вовлекается и мышечный слой, поражение которого может быть диффузным и очаговым.

Клиника:

1. острый эндометрит:

o повышение температуры;

o боли внизу живота и в подвздошно-паховых областях;

o слизисто-гнойные выделения, жидкие, иногда с неприятным запахом (кишечная палочка). При десквамации эпителия к гнойным выделениям присоединяются кровянистые;

o гиперполименорея (при нарушении отторжения патологически измененного эндометрия во время менструации);

o при влагалищном исследовании матка слегка увеличенная, болезненная, мягкой консистенции.

По лимфатическим капиллярам и сосудам воспалительный процесс может распространяться на мышечный слой (эндомиометрит) и окружающую клетчатку;

o изменение гематологических показателей характерно для воспалительного процесса;

o бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого полости матки дает возможность определить микробную флору (до АБ-терапии).

2. хронический эндометрит:

o при длительном течении воспалительный процесс нередко распространяется на мышечный слой, при этом мышечные клетки постепенно заменяются соединительной тканью (эндомиометрит);

o матка становится более плотной, увеличенной;

o бели носят слизисто-гнойный характер;

o отмечаются боли внизу живота, в крестце и пояснице;

o часто появляются длительные и обильные менструации (гиперполименорея), реже – ациклические кровотечения;

o ограничивается подвижность матки вследствие воспаления покрывающей ее брюшины и сращений с соседними органами (периметрит).

Лечение:

1. острый эндометрит:

o постельный режим;

o холод на низ живота;

o АБ-терапия с учетом чувствительность микрофлоры;

o Симптоматическая терапия (анальгетики);

o Десенсибилизирующие средства;

o Витамины, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (рутин, аскорбиновая кислота);

o При кровянистых выделениях – средства, сокращающие матку (эрготал, хинин, окситацин 1% в/м);

o Седативные средства;

o При необходимости инфузионная терапия.

2. хронический эндометрит:

o терапия сопутствующих заболеваний;

o общеукрепляющие средства;

o по показаниям – седативные, десенсибилизирующие, витаминные препараты;

o гормонотерапия (чаще заместительная циклическая);

o АБ-терапия (при появлении признаков обострения эндометрита);

o физиотерапия:

ü При длительности заболевания менее 2 лет показано применение микроволн сантиметрового диапазона или магнитного поля УВЧ;

ü При длительности заболевания более 2 лет рекомендуется УЗ в импульсном режиме или электрофорез цинка;

o Курортное лечение.

 

VI. Сальпингоофорит – воспаление придатков матки.

Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим – из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем.

Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспаления, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним.

При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентность микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс, при котором в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. Часто воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник (сальпингоофорит).

Клиника:

1. острый сальпингоофорит:

o боли внизу живота и пояснице. Выраженность болевых ощущений зависит от обширности распространения процесса по брюшине;

o гипертермия;

o дизурические и диспепсические явления;

o изменения крови, присущие воспалительному процессу;

o увеличение и болезненность придатков матки. Степень увеличения зависит от выраженности гиперемии, экссудации, инфильтрации тканей лейкоцитами, а также от вовлечения в патологический процесс окружающих тканей.

При пиосальпинксе наблюдаются высокая температура, озноб, резкая боль внизу живота, симптомы раздражения брюшины, выраженные изменения со стороны крови.

2. хронический сальпингоофорит:

o уплотнение, ограничение подвижности, нерезко выраженная болезненность придатков при их смещении вследствие спаечного процесса;

o хроническое воспаление придатков матки, особенно рецидивирующее, как правило, сопровождается нарушением функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем;

o обострение хронического сальпингоофорита может быть обусловлено усилением патогенных свойств возбудителя или вторичным инфицированием, либо факторами неспецифического характера, связанными с переохлаждением, перегреванием, переутомлением, перенесенной ОРВИ и другими причинами, ослабляющими защитные силы организма;

o варианты обострения – с преобладанием признаков, присущих воспалению (при длительности заболевания в основном до 5 лет); с преобладанием изменений в ЦНС (при длительности заболевания более 5 лет);

o в результате длительного течения воспалительного процесса у больных нередко возникает трубное бесплодие.

Лечение:

1. при остром сальпингоофорите:

o физический и психический покой;

o легкоусвояемая пища и адекватное количество жидкости;

o АБ-терапия (с учетом чувствительности микрофлоры);

o холод на надлобковую область (действуя на рецепторы указанной области кожи, он оказывает болеутоляющий, противовоспалительный и гемостатический эффект);

o при лапароскопии – орошение патологического очага растворами с АБ и антисептиками, разделение спаек, удаление образовавшихся абсцессов;

o электрофорез кальция, магния, цинка;

o при необходимости дезинтоксикационная терапия;

o витамины;

o биогенные стимуляторы (алоэ).

2. при хроническом сальпингоофорите:

o болеутоляющие, седативные, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства по показаниям;

o АБ – в период обострения с признаками усиления воспалительного процесса; если рациональная АБ-терапия не проводилась в острой стадии или при предшествующих обострениях процесса; в процессе проведения физиотерапевтических процедур и при использовании препаратов, активирующих кровообращение, ферментные системы, обмен веществ и другие репаративные процессы в придатках матки, если существует риск усиления инфекционного фактора;

o физиотерапия:

ü при частых обострениях – микроволны санти- и дециметрового диапазона, индуктотермия на область кожной проекции коры надпочечников;

ü при стойком болевом синдроме – диадинамические или синусоидальные модулированные токи, сочетанный электрофорез амидопирина и кислотного остатка салициловой кислоты;

ü при выраженном спаечном процессе – электрофорез протеолитических ферментов, меди;

ü массаж:

§ ручной (сегментарный, точечный) – при эмоционально-невротических состояниях, обусловленных длительным течением воспалительного процесса;

§ вибрационный (аппаратный) – при инфантилизме и гипофункции яичников, осложненных хроническим сальпингоофоритом;

§ ручной гинекологический – при остаточных явлениях (рубцы, спайки);

ü лечебная физкультура (дыхательная гимнастика, упражнения для мышц спины, брюшного пресса, тазового дна, нижних конечностей).

3. при воспалительных мешотчатых образованиях придатков матки (пиосальпинкс, абсцесс яичника, тубоовариальные образования) проводится хирургическое лечение – удаление гнойного мешотчатого образования. Перед операцией АБ не используют, т.к. капсула, имеющаяся на перечисленных образованиях, создает преграду для лекарственных препаратов. Широко применяются переливания плазмы, альбумина, реополиглюкина, глюкозы. Назначаются антигистаминные препараты. Одновременно больные получают симптоматическую терапию, сердечные средства, витамины.

 

VII. Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза.

Пельвиоперитонит – вторичный воспалительный процесс, развивающийся как осложнение воспаления матки и придатков, пиосальпинкса или пиовара.

В зависимости от характера экссудата различают:

1. серозно-фибринозный пельвиоперитонит – характеризуется развитием спаечного процесса, сравнительно быстрым ограничением воспаления;

2. гнойный пельвиоперитонит – характеризуется скоплением гноя в позадиматочном углублении.

Клиника:

1. температура 39-40°С;

2. тахикардия;

3. сильные боли внизу живота;

4. тошнота, рвота;

5. боли при мочеиспускании и дефекации;

6. положительные симптомы раздражения брюшины;

7. при влагалищном исследовании, которое бывает часто затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, в малом тазу непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища. Расположение инфильтрата высокое, у тела матки; границы его определенные снизу и с боков, неясные сверху; костей таза он не достигает; уплотняется медленно. Слизистая оболочка свода влагалища при этом свободно смещается.

С целью определения характера экссудата и типа возбудителя производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.

Абсцесс прямокишечно-маточного кармана брюшины – особая форма пельвиоперитонита, которая может возникнуть при разрыве пиосальпинкса, пиовара, перфорации матки при внебольничном аборте, нагноении гематомы при нарушенной трубной беременности. В этом случае при ректовагинальном исследовании определяется инфильтрат полушаровидной формы, выпячивающий задний свод влагалища. Инфильтрат не переходит на боковые стенки малого таза, консистенция инфильтрата в начале заболевания плотноватая, а при появлении гноя определяется характерная флюктуация.

При пельвиоперитоните, вызванном кишечной палочкой, экссудат имеет серозно-гнойный характер с запахом кала; для стафилококковой и стрептококковой инфекции типичен гнойный и серозно-гнойный экссудат. При нагноении заматочной гематомы в гное имеется примесь крови.

VIII. Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки.

Предрасполагающими к возникновению параметрита факторами (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операции не шейке матки, введение внутриматочных контрацептивов, удаление интралигаментарно расположенной опухоли.

Микробы могут попадать в параметральную клетчатку различными путями, но чаще по лимфатическим сосудам из матки.

В зависимости от топографии клетчатки малого таза выделяют:

1. передние параметриты – инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод. Инфильтрат при этом может распространяться на предпузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку.

2. боковые параметриты – воспалительный процесс сверху ограничивается верхним отделом широкой связки, снизу – нижним отделом кардинальных связок, сбоку – стенкой малого таза. При боковом параметрите инфильтрат располагается рядом с боковой поверхностью матки и переходит на боковую поверхность стенки таза; при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом теряет подвижность.

3. задний параметрит – воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой. Инфильтрат при этом плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение ее просвета.

Пельвиоцеллюлит – воспаление всей клетчатки малого таза.

В течении параметрита выделяют 3 стадии:

1. Стадию инфильтрации – расширение сосудов, периваскулярный отек и мелкоточечная инфильтрация клетчатки;

2. Стадию экссудации – массивный выход из сосудистого русла лейкоцитов и других форменных элементов крови, инфильтрат доходит до стенок таза;

3. Стадию уплотнения экссудата – экссудат, богатый фибриногеном, при превращении последнего в фибрин, приобретает значительную плотность.

Клиника:

1. боли внизу живота, постоянные, иррадиирующие в крестец и поясницу;

2. гипертермия;

3. тахикардия;

4. при влагалищном исследовании – резко выраженная болезненность матки, на 3-4-й день заболевания – отклонение ее в здоровую сторону или вверх, от инфильтрата отделить ее невозможно; инфильтрат становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки не определяются;

5. при распространении процесса больная принимает вынужденное положение – на стороне поражения нога согнута в тазобедренном суставе;

6. изменения в крови, характерные для воспаления;

7. если в процесс вовлекаются мочевой пузырь или прямая кишка, то появляются явления цистита или проктита;

8. возможен прорыв гнойника в мочевой пузырь или прямую кишку;

9. при параметрите определяется притупление перкуторного тона над верхней передней подвздошной остью на стороне поражения.

Диагноз:

1. анамнез;

2. клиника;

3. ректовагинальное исследование;

4. цистоскопия;

5. ректороманоскопия;

6. с целью определения характера экссудата производят пункцию через свод влагалища в месте наиболее низкого расположения инфильтрата.

Лечение пельвиоперитонита и параметрита:

1. АБ-терапия (сначала применяют АБ широкого спектра действия, а затем – с учетом чувствительности микробной флоры);

2. десенсибилизирующие средства;

3. дезинтоксикационная терапия (внутривенное капельное введение жидкости – гемодез, реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь и др.);

4. анальгетики;

5. холод на низ живота;

6. физиотерапевтическое лечение – применяется, начиная с подострой стадии воспалительного процесса (электрофорез меди, цинка, калия и др.). В хронической стадии назначают парафин, озокерит, грязи и бальнеолечение;

7. необходимо следить за функцией кишечника и мочевого пузыря;

8. хирургическое лечение:

o при позадиматочном абсцессе и нагноившемся заднем параметрите производят пункцию заднего свода влагалища, гной извлекают шприцем, а затем вводят АБ;

o при выпячивании заднего свода, а иногда и задней стенки влагалища показано срочное вскрытие свода с введением дренажа (кольпотомия);

o после перехода процесса в подострую стадию постепенно начинают воздействие физическими факторами (УФ-лучи, УВЧ). В хронической стадии возможно применение электрофореза меди, цинка, УЗ, грязелечения;

o при перитоните, возникшем вследствие разрыва пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального гнойного воспаления, а также при частых длительных обострениях, не поддающихся консервативному лечению, показано хирургическое лечение. Объем оперативного вмешательства (удаление пораженных придатков, матки с придатками) зависит от стадии заболевания. У молодых женщин такие вмешательства по возможности должны носить щадящий характер, в более пожилом возрасте проводят радикальные операции;

o оперативное лечение хронических гнойных процессов в малом тазу должно проводиться только вне обострения (в “холодный” период).

 

IX. Трихомоноз – заболевание, вызываемое влагалищными трихомонадами (простейшими, относящимися к классу жгутиковых).

Заражение происходит, как правило, половым путем. Внеполовое заражение возможно через руки мед. персонала при несоблюдении правил асептики, а также через предметы лич