Тема: Аллергические заболевания. Бронхиальная астма

Тема: Аллергические заболевания. Бронхиальная астма

Задача 1

Ребёнок 14 лет имеет длительный стаж заболевания бронхиальной астмой, болен с 2 лет. Неоднократно госпитализировался в связи с обострениями бронхиальной астмы. Получает базисную терапию нерегулярно – серетид в дозе 50/100 мкг 2 р/день, однако в последние 2 месяца часто (до 6 раз вдень) пользуется карманным ингалятором (сальбутамол 100 мкг). Настоящее ухудшение состояния наступило 5 часов назад после начала ремонта в квартире (строительная пыль, краска). Появился приступ удушья. Повторное трехкратное использование ингалятора в течении часа не привело к уменьшению бронхоспазма. Наросли бледность, возбуждение, тахикардия. Бригадой скорой помощи произведена ингаляция пульмикорта через небулайзер в дозе 500 мкг. Ребенок был доставлен в стационар.

При осмотре: ребёнок в вынужденном положении, ловит воздух ртом, речь затруднена (слова), акроцианоз, экспираторная одышка в покое, ЧД 40 в минуту с участием вспомогательных мышц грудной клетки. Пульс 140 ударов в минуту, АД 130/90 мм Т ст. SaO₂ 89%.Перкуторно – коробочный звук. Сужение границ относительной сердечной тупости. При аускультации – сухие свистящие хрипы над всей поверхностью грудной клетки, дыхание проводится мозаично, сердечные тоны приглушены, акцент II тона над лёгочной артерией.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и оцените тяжесть обострения бронхиальной астмы

2. Назовите критерии тяжести приступа БА

3. Какое лечение должно проводиться в стационаре

4. О чем свидетельствует снижение уровня сатурации 02

5. Какие осложнения характерны для приступного периода БА

6. Какое дополнительное обследование показано в послеприступном периоде БА

7. С чем связана низкая комплаэнтность лечения и какие мероприятия можно применить для ее повышения

8. Какие критерии контроля базисной терапии у больных БА вы знаете? Перечислите

9. «Шаги» увеличения базисной терапии для данного пациента

10. Показано ли лечение данному пациенту антиIgE- препаратом (ксалар)

 

 

                                Ответы к задаче 1. (БА)

1. Неконтролируемая тяжелая гормонозависимая БА, затяжной тяжелый приступ.

2. Одышка в покое/ положение вынужденное (сидит, наклонившись вперед). Речь/ говорит отдельные слова. Частота дыхания / участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Свистящие хрипы – громкие. ЧСС больше 120 в минуту. ПСВ < 60%. Ра CO2 >45 мм рт ст (гиперкапния) Ра О2 < 60 мм рт ст (гипоксимия). Sa O2 < 90 методом пульсоксиметрии. Парадоксальный пульс 25-30

3. 1)Оксигенотерапия 2) ГКС в/в, раствор эуфиллина 2,4 % (теофиллин) в/в капельно, инфузионная терапия

4. Степень дыхательной недостаточности, вентиляционно-перфузионные нарушения при тяжелом приступе.

5. Спонтанный пневмоторакс, ателектаз легких.

6. Спирография с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, в пробе с бронходилятатором ОФВ1 12% (200 мл) ежедневная пикфлоуметрия, определение специфических IgE методом ИФА.

7. Достижение комплаентности терапии (особенно важно у подростков)

8. Симптомы в дневные часы, симптомы ночью, обострения астмы, потребность в ингаляционных бронхолитиках, ограничение активности. ПСВ или ОФВ 1.

9. Комбинированный препарат ИГКС (серетид) плюс антилейкотриеновый препарат (сингуляр) ИЛИ теофиллин пролонгированного действия.

10.Препарат назначается при отсутствии контроля БА с помощью системных ГКС при высоком уровне общего Ig E

 

 

Тема: Аллергические заболевания. Бронхиальная астма

Задача 2.

Девочка 5 лет проснулась ночью в связи с появлением затруднённого дыхания «со свистом». При осмотре – возбуждена, сидит на кровати, опершись руками. Выдох затруднён. Пульс – 120 ударов в минуту, частота дыханий – 45 в минуту. В лёгких коробочный звук, ослабленное дыхание, сухие свистящие хрипы над всей поверхностью лёгких. До года у ребёнка имелись признаки пищевой аллергии, затем присоединилась лекарственная аллергия, аллергический ринит. Состояние возникло впервые. При сборе анамнеза установлено, что 7 дней назад в квартире появился котенок. Наследственность девочки отягощена - отец страдает нейродермитом.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз. Его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза

4. Какое лечение необходимо назначить в данный момент

5. Какие меры профилактики показаны данному пациенту

 

 

Ответы к задаче 2 (БА)

1. Атопическая БА впервые выявленная, приступ средней тяжести, ДН 0, аллергический ринит.

2. Обструктивный бронхит развивается постепенно на фоне повышения температуры тела, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, в легких выслушиваются как правило сухие и влажные хрипы.

3. Провести спирографию с оценкой обратимости бронхиальной обструкции в пробе с бронходилятатором, определить общий и специфический IgE в крови, общий клинический анализ крови.

4. Провести ингаляцию сальбутамола или беродуала, пультикорта на физрастворе через небулайзер, при отсутствии эффекта введение преднизолона в/м или в/в.

5. Эффект элиминации, назначение мембраностабилизирующих препаратов или антилейкотриеновых или низких доз ИГКС на 2 месяца после купированная приступа. В2-агонисты по потребности. Лечение аллергического ринита.

 

 

Задача 3

Мальчик М., 5 лет, осмотрен аллергологом по направлению педиатра в связи с жалобами на выделения из носа и чихание.

Анамнез заболевания: ребенок заболел 2 года назад, когда в апреле появились сильный зуд и жжение глаз, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. Позднее к описанным клиническим проявлениям присоединились зуд в области носа и носоглотки, заложенность носа, затрудненное дыхание. Некоторое облегчение приносили антигистаминные препараты, гормональные мази и капли местно. В середине июня симптомы заболевания прекратились.

Из семейного анамнеза известно, что мать ребенка страдает экземой, у самого больного детская экзема отмечалась до 3 лет.

При осмотре: мальчик астенического телосложения. Кожные покровы чистые, сухие. Дыхание через нос затруднено, больной почесывает нос, чихает. Из носа обильные водянистые выделения. Веки отечны, конъюнктива гиперемирована, слезотечение. Частота дыхания 22 в минуту. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Гемограмма: гемоглобин 112 г/л, эритроциты З,0х10¹²/л, Лейкоциты 7,0х10⁹/л, п/ядерные 3%, с/ядерные 34%, эозинофилы 12%, лимфоциты 50%, моноциты 1%, СОЭ 5 мм/час.

Зимой были проведены скарификационные тесты: резко положительные (+++) с аллергенами пыльцы ольхи, орешника; аллергия к пыльце полыни, которая клинически еще не проявилась.

 

Вопросы:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назовите медиаторы ранней и поздней фазы аллергического ответа при данном заболевании.

5. Приведите классификацию данного заболевания в соответствии с ARIA.

6. Основные принципы лечения больного.

7. Дополнительные исследования, подтверждающие диагноз.

                                                 

Ответы к задаче 3 (БА)

1 Аллергический риноконьюнктивит, персистирующий, лёгкое течение.

2 Резко положительные скарификационные тесты к пыльце ольхи, орешника, к пыльце полыни - латентная аллергия; все перечисленное подтверждает сезонный характер заболевания.

3 Дифференциальный диагноз с ОРВИ, аденоидитом, гайморитом и вирусным коньюнктивитом.

4 Ранняя фаза - гистамин, фактор активации тромбоцитов, простогландины, лейкотриены. Поздняя фаза – липидные медиаторы 9лейкотриены С₄, B₄, факторы активации тромбоцитов. Цитокины (ИЛ -1, -3, -4, -5, -6, фактор некроза опухолей α).

5 Интермиттирующий или персистирующий, по течению: лёгкий, средне-тяжёлый и тяжёлый.

6 СИТ, H₁ –блокаторы II поколения, сосудосуживающие, натриевая соль кромоглициевой кислота (НКК), недокромил натрия, клюкокортикостероиды местно (назонекс).

7 Риноскопия, назоцистограмма (эозинофилия).                                                                                   

 

 

Задача 4.

Девочка 6 лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание.

Девочка от первой физиологически протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорожденности - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. До 1 года жизни страдала детской экземой. Пищевая аллергия: шоколад, клубника, куриное яйцо (кожные высыпания). Семейный анамнез: у матери - рецидивирующая крапивница, у отца – бронхиальная астма. В возрасте 3 и 4 лет, в мае месяце, на даче у девочки возникали приступы удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник во время представления в цирке, после номера с участием лошадей. Появился кашель и учащённое дыхание. Врачом неотложной помощи проведены экстренные мероприятия. Приступ купирован. Передан актив участковому врачу.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы. Язык "географический". Дыхание шумное, свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД -28 в 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно: масса сухих свистящих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая - на 1 см кнутри от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС – 110 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.

Гемограмма: гемоглобин 118 г/л, эритроциты 4,3xl0¹²/л, лейкоциты 5,8xl0⁹/л, п/ядерные 1%, с/ядерные 48%, эозинофилы 14%, лимфоциты 29%, моноциты 8%, СОЭ 3 мм/час.

Общий анализ мочи: количество 100,0 мл, относительная плотность 1016, слизи - нет, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - нет.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Приведите классификацию основного заболевания.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Нуждается ли ребенок в дальнейшей терапии после купирования приступа? Если да, то какое лечение следует назначить.

5. Какие неотложные мероприятия должен был оказать врач скорой помощи. В каком случае необходима госпитализация больного.

6. Чем обусловлена тяжесть состояния ребёнка.

7. План диспансерного наблюдения за больным.

8. Факторы риска возникновения заболевания у ребёнка.

 

                                          

 

 

                                    Ответы к задаче 4 (БА)

1 Атопическая бронхиальная астма впервые выявленная, приступный период средней тяжести. Атонический дерматит.

2 По степени тяжести (интермиттирующая, персистирующая, лёгкая, средней тяжести, тяжёлая)

3 Оценка фунции внешнего дыхания – спирометрия, ежедневная пикфлоуметрия во время приступа и во внеприступном периоде с ведением дневника, оценка общего и специфичеких Ig методом ИФА.

4 ИГКС (флутиказон пропионат, будесонид, пульмикорт) или антилейкотриеновые препараты (сингуляр). Исключение контакта с причинно-значимым аллергеном. Гипоаллергенная диета. Местная лечение атопического дерматита.

5 Ингаляция сальбутамола или беродуала на физ.растворе через небулайзер. При отсутствии эффекта – ингаляция пульмикорта или парентеральное введение преднизолона. При отсутствии эффекта показана госпитализация ребёнка.

6 Остро развившийся бронхоспазм (аллергическая реакция немедленного типа).

7 Консультация аллерголога 1 раз в 3 месяца с оценкой ФВД и контролем за течением заболевания с коррекцией базисной терапии.

8 Отягощённая наследственность, раннее искусственное вскармливание, экзема в возрасте до 1 года.

Ответы к задаче 5 (БА)

1. Повторный обструктивный бронхит на фоне ОРВИ.

2. По данным рентгенограммы данных за пневмонию нет. Отмечаются проявления умеренной эмфиземы.

3. С бронхиальной астмой, пневмонией, стенозом гортани, бронхиолитом, инородным телом.

4. Бронхорасширяющая терапия (беродуал, сальбутамол через небулайзер, пульмикорт по потребности), симптоматические средства.

5. Отёк, гиперсекреция слизи, бронхоспазм у ребёнка раннего возраста с учётом особенностей строения бронхиального дерева на форе ОРВИ. При отсутствии адекватного лечения сохраняется риск бронхиальной астмы (преморбидный фон).

6. Слаборазвитая сурфактантная система, высокая гиперреактивность бронхов, особенности соотношения ТН1/ТН2 имунной системы ребенка раннего возраста.

 

 

Задача 6

Оля К., 7 мес., поступает в стационар с жалобами на зуд и мокнутие ко­жи на лице, высыпания на туловище и конечностях, беспокойство, плохой сон.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, проте­кавшей на фоне токсикоза 2 половины беременности. Роды в срок, с массой 3600. Закричала сразу. Вакцинация БЦЖ сделана в роддоме. Мама работает медсест­рой. Аллергия в виде сыпи на витамин В6. Отец здоров. У бабушки по линии матери - полиартрит, аллергический ринит, астма.

Ребенок находится на искусственном вскармливании с 2 мес. После введения смеси "Малютка" впервые появились покраснение, высы­пания на коже щек, разжиженный стул. В настоящее время получает цельное коровье молоко. Девочка получала местное лечение мазями и примочками без эффекта. Кож­ные изменения усилились. Ребенок направлен на стационарное ле­чение.

При объективном исследовании: состояние ребенка средней тя­жести. Девочка правильного телосложения, питание снижено. Кожа конечнос­тей сухая, кожа живота гиперемирована, везикуло-папулезные высыпания, ко­рочки, трещины на разгибательной поверхности конечностей. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы ве­личиной 1,5х0,5 см, подвижные. Видимые слизистые оболочки чис­тые, язык "географический". Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичны. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, желтый с примесью слизи. Мочеиспускание не нарушено.

При обследовании получены следующие данные:

Общий анализ мочи: белок отриц., эпителий 6-8 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, удельный вес 1012.

Гемограмма: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,5х10¹²/л, лейкоциты 15,0х10⁹/л, эозинофилы 15%, базофилы 1%, палочкоядерные 30%, сегментоядерные 39%, лимфо­циты 57%, СОЭ 12 мм/час.

Кал на копрологию: непереваренная клетчатка +, лейкоциты 15 в п/зрения, слизь ++; яйца гельминтов не обнаружены, жирные кислоты отриц., эозинофилы 6-8 в поле зрения, нейтральный жир отриц. Общий IgE - 220 (N до 20). Титр антител IgE к казеину коровьего молока (4+) методом ИФА.

 

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

2.Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Назначьте лечение.

5.Прогноз заболевания.

                                                 

Ответы к задаче 6 (БА)

1 Атопический дерматит, фаза разгара, острый период, младенческая форма. Аллергия на белок коровьего молока. Аллергическая энтеропатия.

2 Высокий уровень общего IgE и резко положительный титр специфического IgE к козеину коровьего молока. Эозинофилия в общем анализе крови, в анализе кала на копрологию лейкоциты до 15 в поле зрения, эозинофилы 6-8. Исключение лактазной недостаточности.

3 Дифференциальный диагноз с экземой, рожей, везикуло-пустулёзом, себорейным дерматитом, псориазом.

4 Исключение достоверно доказанного причинно-значимого аллергена с введением смеси на основе козьего молока или на основе гидролизатов коровьего молока. Назначение антигистаминных препаратов (зиртек), пробиотиков, местная терапия. Ведение пищевого дневника.

5 Благоприятный при адекватной терапии.

 

Задача 7

Девочка Р, 10 лет, поступила в ОРИТ с диагнозом БА, тяжелый приступный период.

Ребенок от I беременности, протекавшей с артериальной гипертензией, 1 срочных родов. Масса тела при рождении - 2630 г, длина - 47 см, диагностирована задержка внутри утробного развития плода. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. На грудном вскармливании находилась до 2 недель, далее на искусственной вскармливании. Проявлений атопического дерматита не отмечалось. Семейный анамнез: у матери - экзема, артериальная гипертензия; у двоюродного дедушки - нейродермит; сведений об отце нет, брак не зарегистрирован. привита по возрасту. С рождением ребенок является пассивным курильщиком.

Из перенесенных заболеваний - повторенная пневмония (первый раз в 1 год и 6 месяцев), частые ОРЗ (более 4 раза в год). Бронхиальная астма диагностирована в возрасте 2 лет и 6 месяцев, неоднократно госпитализировалась (6 раз) в ОРИТ в связи с астматическим статусом. Базисную терапию не получала.

Настоящее заболевание началось сегодня вечером, когда появились жалобы на боль в горле, повышение температуры, экспираторная одышка. При осмотре врача состояние тяжелое. В сознании. Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, ЧД 28 в минуту. Навязчивый сухой кашель. В легких жесткое дыхание, большое количество сухих хрипов. Тоны громкие, тахикардия. Живот мягкий, печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии. После ингаляции беродуала и пульс корта 500 мкг состояние с некоторой положительной динамикой. От госпитализации родители отказались. Однако, в 23 часа резкое ухудшение состояния, фебрильная лихорадка, резко выраженое беспокойство. Наросла экспираторная отдышка, навязчивый непродуктивный кашель. В приемном отделении состояние расцветено как очень тяжелое. Ортопноэ. В легких дыхание местами ослаблено, сухие свистящие хрипы. На рентгенограмме органов грудной клетки усиление легочного рисунка, очаговые тени за счет периваскулярных изменений, пневматоракс слева. PO2 45 мм рт ст, PCO2 60 мм рт ст. SaO2 74%, Ht 0,55, ph 7,2.

При поступлении в ОРИТ состояние агональное, без сознания, атония, арефлексия, артериальная гипотензия, тотальный цианоз, единичные вздохи. В легких дыхание практически не проводится, Тоня сердца глухие. Начаты реанимационные мероприятия.

                              

                     Вопросы:

1. Сформулируйте полный диагноз.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?

3. Какое осложнение возникло в ходе течение астматического статуса? Укажите экстренные меры борьбы.

4. Оцените показатели газового состава крови.

5. Каковы причины возникновения настоящего обострения?

6. С чем связана тяжесть течения бронхиальной астмы у ребенка?

7. Какие реанимационные мероприятия показаны данному пациенту?

Ответы к задаче 7 (БА)

 

1. Неконтролируема БА, тяжелое течение. Астматический статус III степени (гиперкапническая). Пневматорокс. ОРВИ течение, гипертермический синдром.

2. Дыхательная недостаточно сеть III степени, диффузный цианоз, дыхание резко ослаблено, артериальная гипотензия, гиповолемия, гиперкапния, повышение гематокрита, снижение сатурации кислорода крови.

3. Рентгенологически подтвержденный пневмоторакс.

4. ОРВИ, тяжелое течение.

5. Гиперкапния, гипоксимия, снижение сатурации кислорода, дыхательный и метаболический ацидоз.

6. Отягощенная наследственность, отсутствие текущей базисной противновоспалительной терапии, повторные астматические статусы, ребенок с рождения является пассивным курильщиком.

7. ИВЛ, инфузионная терапия с введением эуфиллина, преднизолона каждые 4-6 часов, адреналин подкожно, эст. роенное хирургическое лечение пневматоракса.

 

Задача 8

Ребёнок 4 лет поступил в стационар в 8⁰⁰ с резко выраженной одышкой. Болен бронхиальной астмой в течение 1 года, ребенок находится на базисной, противовоспалительной терапии сингуляр 4 мг ежедневно. Дневные приступы затрудненного дыхания возникают редко, после бега, не чаще 1 раза в неделю. Ночные пробуждения 1-2 раза в неделю связаны с кашлем и купируются самостоятельно или после ингаляции беродуала.

7 дней назад квартиру, где проживал ребенок затопили соседи. Последний приступ развился сегодня утром в 5 часов. Мать сделала ингаляцию беродуала, дала ⅓ таблетки эуфиллина per os. Скорая помощь доставила ребёнка в стационар.

Объективно: положение в постели вынужденное. Пульс -122 ударов в минуту, число дыханий – 32 в минуту, ПСВ при оценке с помощью пикфлоуметра менее 80 от лучшего индивидуального показателя. Грудная клетка эмфизематозно вздута, при перкуссии определяется коробочный звук, при аускультации – масса сухих рассеянных свистящих и разнокалиберных влажных хрипов на фоне жёсткого дыхания. Кашель непродуктивный.

Вопросы:

1. Оцените тяжесть течения БА

2. Оцените тяжесть приступа

3. Какое дополнительное обследование необходимо назначить?

4. В какой последовательности должна быть назначена неотложная терапия?

5. Предположительные причины обострения БА

 

Ответы к задаче 8 (БА)

1. Легкое персистирующее течение БА

2. Приступ средней тяжести

3. Оценка общего и специфических IgE, контроль ПСВ, по возможности проведение спирографии.

4. Ингаляции пульмикорта, при отсутствии эффекта системные ГКС парентерально, эуфиллин в/в

5. Грибковая плесень

Задача 9.  

10 мая во время прогулки в парке у девочки 8 лет развился приступ затруднённого дыхания. Из анамнеза известно что, в предыдущие годы весной у ребёнка отмечались явления риноконъюнктивита. Обследование и лечение не проводилось.

При осмотре: Экспираторное дыхание, шумная экспираторная одышка до 32 дыхательных движений в минуту, тахикардия. Конъюнктивит, ринит.

1. Сформируйте диагноз

2. Какое лечение следует сразу же назначить

3. Какое обследование следует назначить

4. Обоснуйте тактику дальнейшего лечения

 

Задача 10.

Ребёнок 5 лет страдает бронхиальной астмой в течение 2 лет, поступил в стационар с выраженной экспираторной одышкой, сухими рассеянными свистящими хрипами в лёгких, втяжением межрёберных промежутков при дыхании. Дома родители сделали 2 ингаляции раствора беродуала по 10 капель на 2 мл физ. раствора с интервалом в 10 минут через небулайзер без положительного эффекта. Вызвана бригада скорой помощи.

Какова должна быть тактика врача скорой помощи:

1. Атропин подкожно

2. Ингаляция β2-агониста короткого действия через небулайзер

3. ИГКС (пульмикорт) через небулайзер

4. ГКС (преднизолон) в/в или per os

5. Госпитализация больного в отделение реанимации

 

Тема: Аллергические заболевания. Бронхиальная астма

Задача 1

Ребёнок 14 лет имеет длительный стаж заболевания бронхиальной астмой, болен с 2 лет. Неоднократно госпитализировался в связи с обострениями бронхиальной астмы. Получает базисную терапию нерегулярно – серетид в дозе 50/100 мкг 2 р/день, однако в последние 2 месяца часто (до 6 раз вдень) пользуется карманным ингалятором (сальбутамол 100 мкг). Настоящее ухудшение состояния наступило 5 часов назад после начала ремонта в квартире (строительная пыль, краска). Появился приступ удушья. Повторное трехкратное использование ингалятора в течении часа не привело к уменьшению бронхоспазма. Наросли бледность, возбуждение, тахикардия. Бригадой скорой помощи произведена ингаляция пульмикорта через небулайзер в дозе 500 мкг. Ребенок был доставлен в стационар.

При осмотре: ребёнок в вынужденном положении, ловит воздух ртом, речь затруднена (слова), акроцианоз, экспираторная одышка в покое, ЧД 40 в минуту с участием вспомогательных мышц грудной клетки. Пульс 140 ударов в минуту, АД 130/90 мм Т ст. SaO₂ 89%.Перкуторно – коробочный звук. Сужение границ относительной сердечной тупости. При аускультации – сухие свистящие хрипы над всей поверхностью грудной клетки, дыхание проводится мозаично, сердечные тоны приглушены, акцент II тона над лёгочной артерией.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и оцените тяжесть обострения бронхиальной астмы

2. Назовите критерии тяжести приступа БА

3. Какое лечение должно проводиться в стационаре

4. О чем свидетельствует снижение уровня сатурации 02

5. Какие осложнения характерны для приступного периода БА

6. Какое дополнительное обследование показано в послеприступном периоде БА

7. С чем связана низкая комплаэнтность лечения и какие мероприятия можно применить для ее повышения

8. Какие критерии контроля базисной терапии у больных БА вы знаете? Перечислите

9. «Шаги» увеличения базисной терапии для данного пациента

10. Показано ли лечение данному пациенту антиIgE- препаратом (ксалар)

 

 

                                Ответы к задаче 1. (БА)

1. Неконтролируемая тяжелая гормонозависимая БА, затяжной тяжелый приступ.

2. Одышка в покое/ положение вынужденное (сидит, наклонившись вперед). Речь/ говорит отдельные слова. Частота дыхания / участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Свистящие хрипы – громкие. ЧСС больше 120 в минуту. ПСВ < 60%. Ра CO2 >45 мм рт ст (гиперкапния) Ра О2 < 60 мм рт ст (гипоксимия). Sa O2 < 90 методом пульсоксиметрии. Парадоксальный пульс 25-30

3. 1)Оксигенотерапия 2) ГКС в/в, раствор эуфиллина 2,4 % (теофиллин) в/в капельно, инфузионная терапия

4. Степень дыхательной недостаточности, вентиляционно-перфузионные нарушения при тяжелом приступе.

5. Спонтанный пневмоторакс, ателектаз легких.

6. Спирография с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, в пробе с бронходилятатором ОФВ1 12% (200 мл) ежедневная пикфлоуметрия, определение специфических IgE методом ИФА.

7. Достижение комплаентности терапии (особенно важно у подростков)

8. Симптомы в дневные часы, симптомы ночью, обострения астмы, потребность в ингаляционных бронхолитиках, ограничение активности. ПСВ или ОФВ 1.

9. Комбинированный препарат ИГКС (серетид) плюс антилейкотриеновый препарат (сингуляр) ИЛИ теофиллин пролонгированного действия.

10.Препарат назначается при отсутствии контроля БА с помощью системных ГКС при высоком уровне общего Ig E