Нервно-психическая сфера и органы чувств

Настроение спокойное. В окружающей обстановке, пространстве и времени ориентируется правильно.

 

6. Гинекологический статус (Status genitalis).

Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, половые губы в норме. Уретра, парауретральные ходы и бартолиновы железы справа не изменены. На бартолиниевой железе слева послеоперационный рубец.

Per vaginum:

Влагалище рожавшей женщины, слизистая бледно-розовая.

Влагалище свободное, растяжимо удовлетворительно. Своды уплощены, безболезненны.

Шейка матки обычной консистенции, на шести часах полип размером 1,5х3,0см. Наружный зев закрыт.

Тело матки в положении anteflexio, величина и форма нормальная. Консистенция обычная. Подвижность матки неограниченна, безболезненная.

Смещение за шейку матки безболезненно.

Крестцово-маточные связки и параметрий не изменены.

Придатки не увеличены, пальпация придатков слева и справа безболезненна.

Выделения слизистые, скудные.

Per rectum:

Слизистая прямой кишки гладкая, без патологии. Состояние сфинктера в норме. Геморроидальные узлы не пальпируются. Показано: гистероскопия, полипэктомия.

 

Предварительный диагноз и его обоснование.

Диагноз: полип цервикального канала.

Данный диагноз был выставлен на основании:

- анамнеза: 11 беременностей, 9 медицинских абортов, 2 родов. Наследственный анамнез отягощен (у сестры, отца, деда онкология).

- истории настоящего заболевания: в январе 2014г на диспансеризации в ходе гинекологического обследования был обнаружен полип цервикального канала.

- данных объективного обследования: при влагалищном исследовании в зеркалах на шейке матки определяется полип.

 

План обследования:

1. Анализ крови на групповую принадлежность.

2. Клинический анализ крови

3. Биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, креатинин, общий билирубин.

4. Анализ крови на сахар;

5. Анализ крови на RW,ВИЧ.

6. Кал на я/глист.

7. Гемостазиограмма.

8. Общий анализ мочи

9. Рентгенография грудной клетки.

10. ЭКГ

11. Кольпоскопия.

12. УЗИ органов малого таза.

Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования.

1.Иммуногематологический анализ:

0(I) группа крови, резус - положительный.

2.Клинический анализ крови:

WBC, % (лейкоциты) 7,9×10⁹/л (норма 4-8,8)

RBC (эритроциты) 4,24×10¹²/л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 142 г/л (норма 115 -165)

HCT (гематокрит) 39,1 % (норма 36 - 48)

PLT (тромбоциты) 210×10⁹/л (норма 150-360)

PCT (тромбокрит) 0,21% (норма 0,106-0,282)

MCV (средний объем эритроцита) 92,2 фл (норма 80-100)

MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 33,4пг (норма 27,0-34,0)

MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 362г/л (норма 320-360)

RDW (ширина распределения эритроцитов) 13,1% (норма 11,0-16,0)

MPV (средний объем тромбоцитов) 10,2 фл (норма 8-11)

%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 27,8% (норма 18-40)

%MON (относительное содержание моноцитов) 8,1% (норма 2,0-9,0)

%NEU (относительное содержание нейтрофилов) 64,1% (норма 45,0-70,0)

#LYM (абсолютное содержание лимфоцитов) 2,2×10⁹/л (норма 1,1-2,5)

#MON (абсолютное содержание моноцитов) 0,6×10⁹/л (норма 0,1-0,84)

#NEU (абсолютное содержание нейтрофилов) 5,5×10⁹/л (норма 2,0-7,6)

СОЭ 21; пал - 2, сегм - 60, лимф - 29, эоз - 1,мон - 6. ВСК 5’45”.

3.Анализ крови на сахар: 5,76 ммоль/л

4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:

Общий белок 76 г/л (норма 66-80)

Общий билирубин 20 мкМ/л (норма 1,7-21)

Креатинин 55,2 мкмоль/л (норма 45-104 мкмоль/л)

АЛТ 10,1 Е/л (норма <=41,0)

АСТ 15,9 Е/л (норма <= 35,0)

Мочевина 5,3 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)

Холестерин 3,0 ммоль/д (норма 2,0-5,2).

5.Мазок на микрофлору:

Лейкоциты 5-7 в п/зр; эпителий 8-10 в п/зр; гонококк, грибок, трихомоноз н/о.

6.Анализ крови на сифилис,ВИЧ:

Реакция РМП отрицательна

Реакция РПГА отрицательна

ВИЧ – отрицательный.

7.Гемостазиограмма:

АЧТВ 28,1 с. Фибриноген 3,94.

8.Анализ мочи:

Заключение: цвет – желтый, прозрачная, белок 0%, сахар н/о, лейкоциты ++ 75 ul, удельный вес 1025, Ph 5,5. АСК 0,6 ммоль/л.

9.Анализ кала на я/г:

Заключение – отрицательный

ЭКГ

Заключение: Интервалы: P – 0,08;PQ – 0,12; QRS – 0,1; RR – 0,84. Ритм синусовый с ЧСС 71 уд/мин. ЭОС не отклонена. Изменения в миокарде предсердий.

11.Обзорная рентгенограмма органов грудной полости:

Заключение: без очаговых и инфильтративных изменений. Возрастные изменения.

УЗИ органов малого таза.

Характер месячных – менопауза 30 лет.

Матка

Положение обычное, форма обычная. Размеры: длина 53 мм, толщина 47 мм, ширина 48 мм.

Объем матки 57,3 мл, нормальных размеров.

Структура миометрия – не изменена.

Полость матки – не расширена, не деформированана.

Шейка матки: 22*16*18 мм. Размеры обычные.

Строение шейки матки: изменена за счет анэхогенных включений №3 от 3 до 7 мм.

Цервикальный канал не изменен.

Правый яичник - не визуализируется.

Левый яичник - не визуализируется.

Свободной жидкости в позадиматочном пространстве нет.

Визуализация удовлетворительная.

Заключение: Кисты шейки матки.

13.Кольпоскопия:

Шейка матки цилиндрическая, слизистая бледно-розового цвета, поверхность истончена с субэпителиальными кровоизлияниями, наружный зев щелевидный, выделения из цервикального канала слизистые, сосудистая сеть из нормальных сосудов. На шести часах полип неправильной формы размером 1,5х3,0см, цвет бледно-розовый, без признаков воспаления. Цилиндрический эпителий на экзоцервиксе: не определяется. При обработке шейки матки 3% раствором уксусной кислоты слизистая бледнеет, отмечается сужение сосудов.

Заключение: полип цервикального канала. 

14.Гистероскопия: 09.04.2014г 11⁰⁰

Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание.

Ход операции:

 Под общим внутривенным наркозом асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Произведено расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 8,5 в полость матки введен гистероскоп. В цервикальном канале бледно-розовое образование на ножке (полип) неправильной формы, размером 1,5ч3,0см. Для расширения полости и отмывания кровяных сгустков использован физиологический раствор. Полость матки по зонду 8 см, не деформирована кюр. Длина полости матки по зонду 8 см. Слизистая: бледно-розовая, тонкая, единичные кровоизлияния, сосудистый рисунок не выражен. Устья маточных труб свободны.

Произведено: полипэктомия и выскабливание слизистой цервикального канала – соскоб скудный (полип на гистологию); выскабливание слизистой матки – соскоб скудный (на цитологию)

Заключение: Полип цервикального канала.

Кровотечения нет. Кровопотеря 30,0мл

План лечения:

Стол ОВД

Режим стационарный, палатный.

 

Клинический диагноз

Диагноз: Полип цервикального канала.

 Данный диагноз был выставлен на основании:

- анамнеза: 11 беременностей, 9 медицинских абортов, 2 родов. Наследственный анамнез отягощен (у сестры, отца, деда по материнской линии онкологические заболевания)

- истории настоящего заболевания: в январе 2014г на проф.осмотре у гинеколога был обнаружен полип цервикального канала.

- данных объективного обследования: при влагалищном исследовании в зеркалах на шейке матки определяется полип.

- лабораторных и инструментальных данных:

УЗИ органов малого таза.

Характер месячных – менопауза 30 лет.

Матка

Положение обычное, форма обычная. Размеры: длина 53 мм, толщина 47 мм, ширина 48 мм.

Объем матки 57,3 мл, нормальных размеров.

Структура миометрия – не изменена.

Полость матки – не расширена, не деформированана.

Шейка матки: 22*16*18 мм. Размеры обычные.

Строение шейки матки: изменена за счет анэхогенных включений №3 от 3 до 7 мм.

Цервикальный канал не изменен.

Правый яичник - не визуализируется.

Левый яичник - не визуализируется.

Свободной жидкости в позадиматочном пространстве нет.

Визуализация удовлетворительная.

Заключение: Кисты шейки матки.

Кольпоскопия:

Заключение: полип цервикального канала. 

Гистероскопия:

Заключение: полип цервикального канала

План лечения:

Режим стационарный

Стол №15

1.Sol. Ceftriaxoni 1,0 в/м 1 раза в день №5 после гистероскопии.

Дневник

08.04.2014 10⁰⁰

Жалоб нет. Общее состояние: ближе к удовлетворительному. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица без особенностей. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, тургор снижен. Температура тела 36,5 С.

Дыхание везикулярное, ЧДД 16, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные с ЧСС 70 в минуту. Пульс симметричный, 70 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт ст. Живот, правильной формы, мягкий, безболезненный. Отеки на голенях. Мочеиспускание и стул в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, половые губы в норме. Уретра, парауретральные ходы и бартолиновы железы справа не изменены. Слева – послеоперационный рубец в области бартолиновой железы.

Per vaginum:

Влагалище рожавшей женщины, опущение стенок нет, лейкоплакии нет, слизистая бледно-розовая.

Влагалище свободное, растяжимо удовлетворительно. Своды уплощены, безболезненны.

Шейка матки: обычной консистенции, на шести часах полип размером 1,5х3,0см. Наружный зев закрыт.

Тело матки в положении anteflexio, величина и форма нормальная. Консистенция обычная. Подвижность матки неограниченна, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненны. Выделения слизистые, скудные

Смещение за шейку матки безболезненно.

Крестцово-маточные связки и параметрий не изменены.

 

10.04.2014 10⁰⁰

Жалобы на: мажущие выделения из половых путей геморрагического характера, умеренные тянущие боли внизу живота.

 Общее состояние ближе к удовлетворительному. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица без особенностей. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, тургор снижен. Температура тела 36,8 С.

 Дыхание везикулярное с ЧДД 16, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные с ЧСС 70 в минуту. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 70 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный.

Per vaginum: влагалище свободное, растяжимо удовлетворительно. Своды уплощены, безболезненны.

Шейка матки: обычной консистенции чистая, бледно-розовая. Наружный зев закрыт.

Тело матки в положении anteflexio, величина и форма нормальная. Консистенция обычная. Подвижность матки неограниченна, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненны. Выделения геморрагического характера, скудные.

Смещение за шейку матки безболезненно.

Крестцово-маточные связки и параметрий не изменены.

Лечение:

 Режим стационарный

Стол №15

Sol. Ceftriaxoni 1,0 в/м

Выписной эпикриз

Кравчук Валентина Николаевна, 1939 года рождения, проживающая по адресу г. Абакан, улица Дружбы Народов 10-107, находится на лечении в гинекологическом отделении с 08.04.2014 года.

Диагноз: Полип цервикального канала

Анамнез. Считает себя больной с января 2014 года. Проходила диспансеризацию, в ходе гинекологического обследования были обнаружен полип цервикального канала. Было рекомендована гистероскопия, полипэктомия. Планово поступила 07.04.2014 года в гинекологическое отделение для прохождения хирургического лечения.

Статус при поступлении: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 158 см. Вес 92 кг. Температура тела 36.7 °С. Кожные покровы бледного цвета, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 80 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 80 ударов в минуту. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеки голеней с обеих сторон.

Обследование:

1.Иммуногематологический анализ:

0(I) группа крови, резус - положительный.

2.Клинический анализ крови:

WBC, % (лейкоциты) 7,9×10⁹/л (норма 4-8,8)

RBC (эритроциты) 4,24×10¹²/л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 142 г/л (норма 115 -165)

HCT (гематокрит) 39,1 % (норма 36 - 48)

PLT (тромбоциты) 210×10⁹/л (норма 150-360)

PCT (тромбокрит) 0,21% (норма 0,106-0,282)

MCV (средний объем эритроцита) 92,2 фл (норма 80-100)

MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 33,4пг (норма 27,0-34,0)

MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 362г/л (норма 320-360)

RDW (ширина распределения эритроцитов) 13,1% (норма 11,0-16,0)

MPV (средний объем тромбоцитов) 10,2 фл (норма 8-11)

%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 27,8% (норма 18-40)

%MON (относительное содержание моноцитов) 8,1% (норма 2,0-9,0)

%NEU (относительное содержание нейтрофилов) 64,1% (норма 45,0-70,0)

#LYM (абсолютное содержание лимфоцитов) 2,2×10⁹/л (норма 1,1-2,5)

#MON (абсолютное содержание моноцитов) 0,6×10⁹/л (норма 0,1-0,84)

#NEU (абсолютное содержание нейтрофилов) 5,5×10⁹/л (норма 2,0-7,6)

СОЭ 21; пал - 2, сегм - 60, лимф - 29, эоз - 1,мон - 6. ВСК 5’45”.

3.Анализ крови на сахар: 5,76 ммоль/л

4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:

Общий белок 76 г/л (норма 66-80)

Общий билирубин 20 мкМ/л (норма 1,7-21)

Креатинин 55,2 мкмоль/л (норма 45-104 мкмоль/л)

АЛТ 10,1 Е/л (норма <=41,0)

АСТ 15,9 Е/л (норма <= 35,0)

Мочевина 5,3 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)

Холестерин 3,0 ммоль/д (норма 2,0-5,2).

5.Мазок на микрофлору:

Лейкоциты 5-7 в п/зр; эпителий 8-10 в п/зр; гонококк, грибок, трихомоноз н/о.

6.Анализ крови на сифилис,ВИЧ:

Реакция РМП отрицательна

Реакция РПГА отрицательна

ВИЧ – отрицательный.

7.Гемостазиограмма:

АЧТВ 28,1 с. Фибриноген 3,94.

8.Анализ мочи:

Заключение: цвет – желтый, прозрачная, белок 0%, сахар н/о, лейкоциты ++ 75 ul, удельный вес 1025, Ph 5,5. АСК 0,6 ммоль/л.

9.Анализ кала на я/г:

Заключение – отрицательный

ЭКГ

Заключение: Интервалы: P – 0,08;PQ – 0,12; QRS – 0,1; RR – 0,84. Ритм синусовый с ЧСС 71 уд/мин. ЭОС не отклонена. Изменения в миокарде предсердий.

11.Обзорная рентгенограмма органов грудной полости:

Заключение: без очаговых и инфильтративных изменений. Возрастные изменения.

УЗИ органов малого таза.

Характер месячных – менопауза 30 лет.

Матка

Положение обычное, форма обычная. Размеры: длина 53 мм, толщина 47 мм, ширина 48 мм.

Объем матки 57,3 мл, нормальных размеров.

Структура миометрия – не изменена.

Полость матки – не расширена, не деформирована.

Шейка матки: 22*16*18 мм. Размеры обычные.

Строение шейки матки: изменена за счет анэхогенных включений №3 от 3 до 7 мм.

Цервикальный канал не изменен.

Правый яичник - не визуализируется.

Левый яичник - не визуализируется.

Свободной жидкости в позадиматочном пространстве нет.

Визуализация удовлетворительная.

Заключение: эхографически миома матки. Кисты шейки матки.

13.Кольпоскопия:

Шейка матки цилиндрическая, слизистая бледно-розового цвета, поверхность истончена с субэпителиальными кровоизлияниями, наружный зев щелевидный, выделения из цервикального канала слизистые, сосудистая сеть из нормальных сосудов. На шести часах полип неправильной формы размером 1,5х3,0см, цвет бледно-розовый, без признаков воспаления. Цилиндрический эпителий на экзоцервиксе: не определяется. При обработке шейки матки 3% раствором уксусной кислоты слизистая бледнеет, отмечается сужение сосудов.

Заключение: полип цервикального канала. 

14.Гистероскопия: 09.04.2014г 11⁰⁰

Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание.

Ход операции:

 Под общим внутривенным наркозом асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Произведено расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 8,5 в полость матки введен гистероскоп. В цервикальном канале бледно-розовое образование на ножке (полип) неправильной формы, размером 1,5ч3,0см. Для расширения полости и отмывания кровяных сгустков использован физиологический раствор. Полость матки по зонду 8 см, не деформирована кюр. Длина полости матки по зонду 8 см. Слизистая: бледно-розовая, тонкая, единичные кровоизлияния, сосудистый рисунок не выражен. Устья маточных труб свободны.

Произведено: полипэктомия и выскабливание слизистой цервикального канала – соскоб скудный (полип на гистологию); выскабливание слизистой матки – соскоб скудный (на цитологию)

Заключение: Полип цервикального канала.

Кровотечения нет. Кровопотеря 30,0мл

 

Больной было проведено лечение:

Стол №15

Режим стационарный.

Полипэктомия, раздельное диагностическое выскабливание.

Ceftriaxoni 1,0 в/м №5

 

Состояние удовлетворительное, стабильное.

Рекомендации:

1.Наблюдение в женской консультации 1 раз в квартал по месту жительства.

2.Избегать физические и психические нагрузки, инсоляции, физиолечения.

3. УЗИ 1 раз в 6 месяцев.