Терапевтична та хірургічна патологія

 

Захворювання, віднесені до терапевтичної групи, поєднують велике коло соматичної патології. У даний розділ включене висвітлення питань психології хворих із власне терапевтичною, ендокринологічною, неврологічною патологією.

Найбільш відомими соматичними захворюваннями, пов'язаними з психологічним впливом і виявляються крім соматичного, психічними симптомами, є гіпертонічна хвороба, виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки, ішемічна хвороба серця і деякі інші. У даній главі приведені описи психологічних особливостей хворих із хронічною терапевтичною патологією, що не віднесена до психосоматичних захворювань.

Ситуація хронічного соматичного захворювання описується В.В.Николаєвою, як провокуюча кризу психічного розвитку в цілому і розвитку особистості зокрема. Зміни особистості при важких соматичних захворюваннях розглядаються як новотвори, що виникають у період кризи розвитку. Об'єктивна ситуація важкого, небезпечного соматичного захворювання, відрив від звичного соціального оточення, можливість операції, що калічить, інвалідність приводять до зміни об'єктивного положення людини в соціальному середовищі (Л.І.Божович). Суть патогенного впливу хвороби на особистість полягає в тім, що масивна і тривала інтоксикація, порушення обмінних процесів, виснаження приводять до зміни протікання психічних процесів, до зниження операціонально-технічних можливостей пацієнтів (В.В.Миколаєва). Центральним психологічним механізмом особистісних змін в умовах хронічної соматичної хвороби виступає перебудова ієрархії мотивів по типі їхнього перепідпорядкування новому головному смислоутворюючому мотиву - збереження життя і відновлення здоров'я, названому А.Ш.Тхостовим "зрушенням мети на мотив".

Описано ряд критеріїв, по яких особистість хворого при хронічному і тривалому плині захворювання, вважається зміненою (В.В.Миколаєва) [28]:

1. Зміна змісту ведучого мотиву діяльності (формування нового мотиву ведучої діяльності - приміром, патологічна діяльність голодування при анорексії).

2. Заміна змісту ведучого мотиву змістом більш низького порядку (наприклад, мотив "самообслуговування" при іпохондрії).

3. Зниження рівня опосередкованості діяльності (діяльність спрощується, цільова її структура збіднюється).

4. Звуження основного кола відносин людини зі світом, тобто звуження інтересів, збідніння мотиваційної сфери.

5. Порушення ступеня критичності і самоконтролю.

При прогресуванні хронічної хвороби міняється вся система відносин хворих. Значимими стають тільки ті події, що не суперечать знову виділились смислоутворюючому мотиву збереження життя. Унаслідок цього, з'являється замкнутість, відчуженість, збідніння контактів з людьми, пасивність. Виділення мотиву збереження життя веде до формування обмежувального поводження: інертності, зниженню активності.

Різні нозологічні форми захворювань сприяють проявові деяких специфічних особливостей клінічних проявів психологічних змін. Вони, як правило обумовлюються локалізацією патологічного процесу (серце або пряма кишка, шлунок або сечовий міхур), тривалістю захворювання, виразністю болючого роздратування й інших факторів. Унаслідок цього, можна лише умовно говорити про різницю психічних змін при тієї або іншій соматичній патології. Виключення складають психосоматичні захворювання.

Однієї з найбільш важких ендокринних патологій є цукровий діабет. Роль психічного параметра (стресу) у виникненні цукрового діабету є в даний час доведеної. Ще в 1674 році T.Wіllі одним з перших указав на зв'язок діабету з щиросердечними переживаннями, підкресливши той факт, що появі цукрового діабету нерідко передує "тривале засмучення", Був описаний "діабет біржовиків", "діабет банкірів", як захворювання в генезi яких особливо виділялася роль професійних психічних перенапруг [25].

Питання про ролі емоційних впливів у етіології і патогенезі цукрового діабету придбав велике значення з початком ери психосоматичної медицини. Більшістю медиків розділялася точка зору про те, що гостра емоційна травма або тривалий психологічний стрес можуть лише виявити латентний діабет, перевівши його в клінічний стан. Мається досить велика література, присвячена аналізові особистісних особливостей хворих діабетом, що виявляються ще до маніфестації захворювання. Крайнім вираженням поглядів про характерологічну своєрідність цих хворих є концепція "специфічної особистості" у психосоматичній школі W.C.Mennіnger. Прихильники цієї концепції вказують на той факт, що хворі цукровим діабетом володіють особливою особистісною структурою, що відрізняє їх як від хворих з іншими хронічними захворюваннями, так і від здорових людей. F.Alexander вважав, що цукровий діабет характеризується не типом особистості, а типовою конфліктною ситуацією, ядром емоційного конфлікту, що і визначають соматичні особливості при цьому захворюванні. Описувалися такі часто зустрічаються в хворих діабетом риси як егоцентризм, дратівливість, примхливість і нестриманість. Відзначалося також, що "серед хворих діабетом частіше, ніж у середнім населенні, зустрічаються люди інтелігентні й енергійні".

Подібна категоричність не відбиває реальної ситуації, однак маються численні свідчення на користь існування визначених характерологічних і особистісних особливостей хворих діабетом. До них найчастіше відносять сполучення шизоїдних чорт характеру з "параноїчною готовністю" (S.Elhardt), властиву дітям ще до хвороби явну або сховану тривожність, занепокоєння, риси нервозності. Досить типовим, з погляду H.Bruch для дітей, що занедужують діабетом, є обсесивно-компульсивнi якості. Крім того, багато дослідників відзначали, що діти, що страждають цукровим діабетом, до захворювання відрізняються підвищеною сумлінністю, серйозністю, відсутністю дитячої безтурботності (S.Andeіsova) [25]. У них часто відзначаються порушення контактів з дорослими, конфлікти з родичами. M.Bleuler, у цілому заперечуючи особливий тип особистості, схильної до цукрового діабету, відзначав, що "це діти і підлітки виглядають як чуттєвого, замкнутого, важкі для розуміння шизоїди", у той час як ", що занедужують у зрілому віці відрізняються рисами циклоидности і синтонности".

Психічні прояви гіпоглікемічного стану при цукровому діабеті відносять деліриозні розлади свідомості, деперсоналізаційно-дереалізаційні феномени, галюцінаторно-параноїдні епізоди, ейфорію. KJaspers, поряд з перерахованими відзначав "недостатнє осмислення навколишнього, аномальну перцепцію, почуття спустошеності, підвищену чутливість до шуму, стадіальні зміни в рівні свідомості". Нерідко дослідниками виявлялися різноманітні розлади сприйняття: бляклість або барвистість світовідчування (перевага жовтих і синіх тонів), деякі види метаморфопсії (мікро-, макропсія), гіпнагогічні галюцинації, шум у вухах, парестезії, розлад схеми тіла, зміна почуття часу при збереженні критики до пережитого. У сукупності всі ці розлади були згодом названі синдромом Benedek.

В останні роки з'явилася велика кількість робіт про негативний вплив гіпоглікемії на когнітивну функцію. Украй цікавими і важливими представляються описані М. Fabrykant і B.L.Daceіla псевдоглікемічні реакції при нормальному або підвищеному рівні цукру, що звичайно зберігалися при уведенні вуглеводів [11].

На синдромальному рівні, як правило, виділяють астенічний, астено-іпохондричний, астено-депресивний, обсесивний і істероформний синдроми (Е.В.Елфімова). При цьому відзначається, що на формування психічних розладів впливають тип цукрового діабету, його тривалість і ступінь ваги, а початок захворювання в дитячому і підлітковому віці і тривале (більше 8-9 років) перебіг хвороби створюють передумови для патологічного розвитку особистості хворих діабетом. Доведеним можна вважати факт, що частота зустрічності психопатологічних синдромів у залежить також від типу цукрового діабету. При цукровому діабеті 1 типу (інсулінозалежному) переважно є присутнім астено-депресивний і істероформний синдроми й істеричний варіант патологічного розвитку особистості, а при цукровому діабеті 2-го типу (інсуліннезалежному) частіше зустрічаються астенічний і астеноіпохондричний синдроми, а також обсесивний, експлозивний і психосоматичний варіанти патологічного розвитку особистості. Важливе місце серед психічних розладів при цукровому діабеті займають "порушення харчування" у вигляді анорексії і булімії.

Серед неврологічних захворювань особливе місце займає остеохондроз хребта, зв'язок проявів якого з психологічним станом людини є досить істотною. Вважається, що в механізмі розвитку поразок хребта важливу роль грає емоційний стан людини. Страх і тривога здатні приводити до напруги кістякових м'язів і сприяти утворенню м'язового каркаса, що, у свою чергу, може провокувати формування неадекватного рухового стереотипу. У пацієнтів з високим рівнем тривожності й обумовленим їй високим м'язовим тонусом формується поза з напругою м'язів торса, прямій і "одерев'янілою" спиною. З психологічних особливостей хворих виділяються нетерплячість, метушливість, незібраність і, як наслідок, порушення координації рухів, У структурі особистості людини, що захворіли остеохондрозом шийного і поперекового відділів хребта, можуть переважати риси сором'язливості, скромності, боязкості і залежності від авторитетів, що зовні виявляються у формуванні постави. Цікаві виявлені кореляції між порушеннями переднастройки до м'язових рухів у пацієнтів з остеохондрозом і зниженням здатності до антиципації (ймовірному прогнозуванні) у хворих неврозами, що дозволило Я.Ю.Попелянському говорити про подібність патогенетичних механізмів цих захворювань. Як правило, у хворих з неадекватним руховим стереотипом при остеохондрозі поперекового відділу хребта виявляється ергопатичний, неврастенічний і тривожний типи реагування на захворювання, при адекватному руховому стереотипі - гармонічний (Е.Г.Менделевич). При цьому спостерігається два різних шляхи впливу психологічних факторів на перебіг остеохондрозу. Патогенним, з одного боку, виявляється анозогнозично-ергопатична реакція людини з поведінкою що демонструє малу значимість проявів хвороби, бажання власними силами справитися з болями і скутістю, "розробити" руху. З іншого боку, патогенним виявляється перебільшення значимості проявів хвороби з формуванням неадекватного занепокоєння і тривоги. Серед факторів, що визначають тип психічного реагування на остеохондроз важливим виявляється представлення про це захворювання, як про важке страждання. Відзначається високий рейтинг остеохондрозу як серйозної патології в порівнянні з іншими захворюваннями в пацієнтів з неадекватним руховим стереотипом [4].

На відміну від терапевтичної патології, при якій патогенним для психічної діяльності стає стан тривалого хронічного захворювання, і зміна системи відносин особистості відбувається поступово, у рамках хірургічної патології відзначається значимість психологічного операційного стресу (передопераційного і постоперационного). Основними проявами операційного стресу виступають емоційні феномени, частіше інших - тривога.

Необхідність проведення хірургічного оперативного втручання, як правило, застигає пацієнта несподівано на відміну від ситуації хронічної соматичної патології, до якої він поступово адаптується. І якщо обов'язковість тих або інших терапевтичних заходів людина може спрогнозувати, те припустити можливість і необхідність операції пацієнт здатний у значно меншому ступені. Іншими словами, для клінічного психолога важливим стає той факт, що психологічна готовність до терапевтичних і хірургічних заходів з боку хворого кардинально розрізняється. У пацієнта з хронічним соматичним захворюванням адаптація відбувається умовно говорячи до дійсного статусу, а в хірургічного - до майбутнього.

Відмінними рисами психології пацієнта хірургічної клініки вважається експектація післяопераційного статусу, що супроводжується передопераційної і постопераційною тривогою. Особливі реакції можна екати від пацієнтів, що піддаються трансплантологічним оперативним втручанням, які пов'язані з внутріособистісним конфліктом із приводу придбання органів іншої людини. Даний факт впливає на самооцінку людини, сприйняття і прийняття їм себе як цілісної особистості після операції. Нерідкі в подібних випадках деперсоналізаційні розлади і порушення сприйняття власної схеми тіла.

У хірургічній практиці значимим виявляється стратегія вибору пацієнтом способу лікування. Хворий, націлений на психологічну стратегію "уникнення невдач", буде відноситися до оперативного втручання як до останнього засобу зняття хворобливих проявів і погодиться на операцію лише після того, як будуть використані всі інші паліативні способи. Пацієнт же, що сповідає психологічну стратегію "прагнення до успіху", самостійно може звернутися по хірургічною допомогу і наполягати на якнайшвидшій операції. Суть психологічних відмінностей цих пацієнтів укладена в прийнятті існуючого патологічного стану і відношенні до ризику його погіршити в процесі терапії. "Не було б гірше" - принципова психологічна позиція пацієнта, що приймає хворобливі симптоми свого захворювання і що намагається адаптуватися навіть до найважчим з них. Від страшиться втратити те, що має і згодом каятися за власне рішення зробити операцію. "Краще нехай буде гірше, ніж терпіти те, що є" - позиція іншої групи пацієнтів, що погоджуються ризикувати і йти на операцію заради кардинального поліпшення власного стану здоров'я. При цьому в перших щирий стан здоров'я може бути кращим, чим у других [28].

Передопераційна тривога є типовою психологічною реакцією на повідомлення про необхідність проведення хірургічної операції. Вона виражається в постійному занепокоєнні, непосидючості, неможливості зосередитися на чому-небудь, порушенні сну. Тривога проектується в майбутнє, відбиваючи чекання від якості операції, майбутнього стану, задоволеності тим, що погодився на операцію. Постоперационная тривога, що клінічно може бути ідентичної передопераційної, зв'язана з перенесеним операційним стресом, зі звіренням експектацій (чекань) і реальності. Вважається (І.Джаніс), що існує зв'язок між виразністю тривоги в передопераційному і постопераційному періодах (таблиця 1).

 

Таблиця 1. Зв'язок між виразністю тривоги в передопераційному і постопераційному періодах

Передопераційний психічний стан	Характеристика передопераційного типу відносини	Постоперацийний психічний стан	Психічний преморбид
Низька тривога	Оптимістичне заперечення післеопраційного дискомфорту й ускладнень	Агресивність, хворобливе роздратування стосовно страждання замість його сприйняття як природного наслідку операції	Особистісна схильність: 1) невротики зі зверхконтролем, 2) психічно здорові чуттєві до зовнішньої стимуляції
Помірно виражена тривога	Облік об'єктивних характеристик небезпеки	Мала імовірність психічних розладів	Психічно здорові зі зрілою особистістю, характерна висока відповідальність за зовнішню ситуацію
Висока тривога	Постійна емоційна напруга	Відсутність впевненості в благополучному результаті операції, острах процедур, спогаду про неприємні події, іпохондричність, пунктуальність, виконання призначень	1) хронічні невротики, 2) психічно здорові з тривожністю як рисою особистості

 

Можна затверджувати, що постопераційний стан (як психічне, так і загальне) багато в чому залежить від психологічного радикалу в передопераційному періоді. Особи з помірковано вираженою тривогою, що тверезо оцінюють мета оперативного втручання, імовірність досягнення успіху і рятування від тих або інших симптомів хвороби, можливість появи постопераційних ускладнень психологічно більш адекватно реагують на власний стан. Високий або низький рівень тривожності, заснований або на завищених або на занижених експектаціях, сприяє формуванню дезадаптаційних психічних станів [25].

Психофізіологічна і психологічна адаптація людини після пересадження органів і тканин (зокрема, пересадження серця) є однієї з найбільш складних для пацієнта. "Я демон Франкенштейна, живу із серцем, що мені не належить", - минулого одні з перших слів, вимовлених першим пацієнтом з пересадженим донорським серцем. Як показали дослідження психологів, після подібних операцій нерідко відзначаються серйозні психологічні зміни аж до "зміни моральних і моральних установок" (M.Buxton). Це зв'язано з тим, що пересадження донорського серця усвідомлено або несвідомо розцінюється пацієнтом як вторгнення не тільки в сомові, але в душу людини. Хворий стає схильним аналізувати зв'язок серця з щиросердечним життям людини-донора, оцінкою можливості життя після смерті й інших філософських питань. Під нашим спостереженням (В.Д.Менделевич, Д.А.Авдєєв) знаходився пацієнт Б., 48 років з діагнозом: Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, що прогресує з частими приступами гострої коронарної недостатності, постінфарктним кардіосклерозом, якому була зроблена алотрансплантація серця.

З психологічного анамнезу: до операції характеризувався спокійною, урівноваженою людиною, відповідальним старанним працівником (службовець одного з промислових підприємств), що не відрізняється релігійністю. Динаміка психічного стану до і після пересадження серця виглядала так. Протягом 5 місяців від моменту згоди на операцію був адекватний. У психічному статусі відзначалася астенічна симптоматика. Пацієнт у силу особливостей свого характеру (наполегливість, відповідальність і ін.) активно домагався напрямку на операцію по трансплантології в кращу клинкові країни до відомого хірурга. За його словами, "ні хвилини не коливався, що це єдино правильне рішення для збереження життя в умовах хвороби серця". Після того, як консультантами-хірургами була дана згода на оперативне втручання і передбачалося лише чекання підходящого донорського серця, психологічний стан хворого трохи змінилося. У нього з'явилися побоювання можливих післяопераційних ускладнень, результативності операції, що однак не носили стійкого характеру і раціоналізувалися пацієнтом без використання транквілізуючих засобів. У постопераційному періоді соматичний стан хворого відповідав вагомості проведеної операції. Через кілька годин після виходу з наркозу у свідомості хворого виникла думка: "Я напевно змінився, я став іншим". Поява таких "настирливих" думок було для самого хворого несподіваним і неприємним. Перший час він не міг точно сформулювати свої негативні уявлення про зміни, що з'явилися: "Думалося, що по-іншому став почувати, прислухався до роботи нового серця. Очікував, що раптом воно зупиниться, і всі зусилля підуть нанівець". Періодично в момент погіршення соматичного стани з'являлися думки про те, що дарма він домагався операції, прикладав до цього стільки зусиль. У ті моменти був сумний, настрій погіршувалося до ступеня депресії. Не цікавився практично нічим, крім власного самопочуття, не виявляв радості при зустрічі з родичами. Через два місяці після виписки зі стаціонару, пильно стежачи за змінами серцевого ритму, став висловлювати наступні припущення: "Напевно, мені пересадили якесь ненормальне серце або, може бути, у цьому серці клубок недозволених проблем, швидше за все там нерозділена любов" (хворий мав відомості про те, що донорське серце належало 21-літньому суїциденту). Він характеризував пережиті відчуття як "стану психологічного дискомфорту" і далі пояснював схематично: "серце - це основний орган людини, у моїх грудях серце молодого хлопця - хто ж я такий?" Деякою мірою хворого стало бентежити, що донор був людиною іншої національності. "Тепер я - гібрид", - зі смутком заявляв він. Через п'ять місяців після операції пацієнт продовжував турбуватися з приводу пересадженого чужого серця. У нього відзначалися епізоди депресивно-деперсоналізаційного синдрому в рамках невротичних розладів, що був названий "синдромом чужого серця".

Х.Дейч висунув три постулати, що описують ефективну адаптацію до хірургічного стресу:

- ефективна адаптація припускає сприйняття сигналів тривоги, визначену ступінь її асиміляції, що дає, у кінцевому рахунку, можливість полегшення щиросердечного стану хворого.

- для того, щоб адаптація була ефективної, її механізми повинні бути досить гнучкими, що дозволяло б вносити необхідні зміни в процес інтеграції тривоги під час антиципації хірургічного стресу, а також в адаптацію до психологічних і фізіологічних наслідків операції.

- для підтримки щиросердечної рівноваги в хірургічній ситуації необхідної є не стабільність, а реактивність.

Відомим психопатологічним синдромом у хірургічній практиці є синдром Мюнхаузена. Він виявляється постійним і нездоланним бажанням людини піддаватися хірургічним операціям із приводу мнимих проявів хвороби. Такі пацієнти прагнуть удаватися до допомоги хірургів унаслідок хворобливих і різноманітних неприємних відчуттів, що вони найчастіше локалізують у черевній області. Крім того, з метою бути прооперованими пацієнти схильні до проковтування дрібних предметів (ґудзиків, монет, шпильок). Ашер описав три варіанти синдрому Мюнхаузена: 1) гострий абдомінальний, що приводить до лапаротомии; 2) геморрагический, зв'язаний з демонстрацією кровотеч і 3) неврологічний, що включає демонстрацію непритомностей і припадків. Мотивами подібної повведінки, що не є в чистому вигляді симуляцією, вважаються залучення таким способом уваги до власної персони або уникання якої-небудь відповідальності. У структурі їх характеру відзначаються риси інфантилізму і зміни ієрархії цінностей. Найчастіше синдром Мюнхаузена зустрічається в людей з істеричними рисами характеру або так званими істеричними особистісними розладами [28].