Настоящее состояние ( Status praesens )

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Состояние психики: не изменено.

Положение: активное.

Температура тела: 36,7ºС.

Рост: 151 см

Вес: 58 кг

ИМТ: 25,4 кг/м²

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы: цвета загара, сухие. Эритема на коже левой щеки. Синюшность, фиброз кожи пальцев рук.

Видимые слизистые: Розовые, влажные, чистые.

Ногти: форма правильная. Цвет ногтей тусклый, исчерченности нет.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, распределение равномерное. Отеки/пастозность - нет. Анасарка - нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Молочные железы: послеоперационный рубец на правой молочной железе.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейно-надключичные, подключичные, подмышечные, подвздошные, паховые, бедренные, локтевые, затылочные не пальпируются.

Мышцы: развитие удовлетворительное. Атрофии/гипертрофии - нет. Тонус и сила мышц сохранена. Болезненность при пальпации мышц бедер, голеней.

Костно-суставная система: Припухлость, гиперемия и болезненность суставов кистей, плюсно-фалангового сустава I пальца правой ноги, увеличение температуры кожи над ними; болезненность тазобедренных суставов. Суставы не деформированы. Активные и пассивные движения в суставах ограничены в связи с выраженной болезненностью. Деформаций суставов нет. Форма костей скелета не изменена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр:

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемого нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: форма грудной клетки коническая. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична. Искривление позвоночника - нет.

Дыхание: тип дыхания - смешанный. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание ритмичное.

Пальпация:

Пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность не снижена. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии симметричных участков грудной клетки определяется ясный легочный звук над всей поверхностью.

Топографическая перкуссия

Топографические ориентиры		Правое лёгкое		Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди		2 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади		Остистый отросток VII шейного позвонка
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия		V ребро		-
Срединно-ключичная линия		VI ребро		-
Передняя подмышечная линия		VII ребро		VII ребро
Средняя подмышечная линия		VIII ребро		VIII ребро
Задняя подмышечная линия		IX ребро		IX ребро
Лопаточная линия		X ребро		X ребро
Околопозвоночная линия		Остистый отросток XI грудного позвонка		Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
Среднеключичная линия	4 см		Не определяется
Задняя подмышечная линия	5 см		6 см
Лопаточная линия	4 см		5 см

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются

Бронхофония: одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи, усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок: пальпируется на 1 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, не усиленный, не разлитой.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:
Границы	Ориентиры
Правая	По правому краю грудины
Левая	На 1 см кнаружи от левой СКЛ на уровне V мемежреберья
Верхняя	Верхний край III ребра

 

Поперечник относительной тупости сердца 11 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация:

Сердечные сокращения ритмичные. ЧСС= 75 ударов / минуту.

 

	Тоны	Шумы
I (Верхушка)	Тоны четкие, не расщеплены, I тон ослаблен	Убывающий систолический шум, не проводится
II (Аорта и сонные ааартерии)	Тоны четкие, не расщеплены. Акцент II тона.	не выслушиваются
III (Легочная артерия)	Тоны четкие, не расщеплены, нормальной громкости	не выслушиваются
IV (Трехстворчатый ккклапан)	Тоны четкие, не расщеплены, нормальной громкости	не выслушиваются
V (Точка Боткина-ЭЭрба)	Тоны четкие, не расщеплены, нормальной громкости	не выслушиваются

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций - 75 в мин.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 125 и 75 мм рт. ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не определяется. При выслушивании яремных вен шумы не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

Видимые под кожей голеней утолщенные извитые вены с участками расширения в виде узлов.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Аппетит хороший.

Стул: 1 раз в день, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Осмотр:

Полость рта: язык розового цвета, влажный, не обложен. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует. Зубы санированы.

Живот: симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Рубцы после аппендэктомии, холецистэктомии. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия:

Перкуторный звук - тимпанический. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:

Сигмовидная, слепая, поперечная ободочная, восходящая ободочная, нисходящая ободочная кишка, илеоцекальный угол, большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Перкуссия:

 

Границы печени по Курлову

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	V ребро	По краю рёберной дуги
Передняя срединная линия	-	На границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга	-	По левой парастернальной линии

Пальпация:

Безболезненна.

 

Размеры печени по Курлову

Линии	Размеры
Правая среднеключичная	9 см
Передняя срединная	8 см
Левая рёберная дуга	7 см

 

Консистенция печени эластичная, поверхность гладкая, край печени острый.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Продольный размер селезенки по X ребру - 8 см

Пальпация:

Селезенка не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Пальпация:

Покраснение, гиперпигментации, повышение температуры кожных покровов в зоне проекции поджелудочной железы не обнаруживаются.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в зоне Шоффара, эпигастрии, левом подреберье, зоне Губергрица-Скульского, точке Дежардена, точке Мейо-Робсона, точке Малле-Ги отсутствует. Симптом Куллена, с-м Грея Тернера - отрицательны