Основные особенности, структура

 

Система здравоохранения в крупном городе, безусловно, отличается от системы малонаселенного муниципального образования. Расходы на здравоохранение в бюджетах крупных городов в пересчете на 1 жителя различаются почти в 17 раз <http://mi.aup.ru/research/2/31462702.html>, при этом различия в бюджетной обеспеченности не превышают 7 раз. Особенно, если речь идет о городе федерального значения. Мы будем говорить о системе здравоохранения Санкт-Петербурга.

Главным отличием системы здравоохранения мегаполиса от более мелких городов можно считать специфическую структуру ЛПУ. Вообще, все лечебно-профилактические учреждения в соответствии с их направленностью делятся на следующие виды:

поликлиники детские и взрослые;

поликлиники стоматологические детские и взрослые;

поликлиники стоматологические хозрасчетные;

больницы взрослые;

больницы детские;

инфекционные больницы взрослые;

инфекционные больницы детские;

больницы психиатрические;

больницы туберкулезные;

больницы наркологические;

больницы областные;

медицинские центры;

медико-санитарные части;

диспансеры кожно-венерологические;

наркологические диспансеры;

онкологические диспансеры;

противотуберкулезные диспансеры;

психоневрологические диспансеры;

врачебно-физкультурные диспансеры;

родильные дома;

женские консультации;

хосписы;

дома сестринского ухода;

помещения и центры семейных врачей;

дома ребенка;

лечебные корпуса санаториев, профилактории, санатории-профилактории;

отделения общей врачебной практики;

стационары дневного пребывания;

травмпункты;

станции скорой и неотложной помощи;

станции переливания крови;

фельдшерско-акушерские пункты;

станции профилактической дезинфекции;

клиники (стационары или амбулаторно-поликлинические отделения (кабинеты)) научно-исследовательских институтов и высших учебных заведений в т.ч. медицинских. [14]

Однако, для здравоохранения крупного города следует выделить еще один из ключевых критериев, по которому можно классифицировать медицинские учреждения. Это то, какому ведомству подчиняется учреждение. В данной классификации можно выделить две крупных группы: ЛПУ федерального подчинения (научно-исследовательские институты и др), муниципального или городского подчинения (городские больницы и поликлиники и т.д.).

Также структуру системы здравоохранения в Санкт-Петербурге определяет его демографическая характеристика..

Современная демографическая ситуация в Санкт-Петербурге в значительной степени обусловлена социально-экономическими процессами, происходившими в целом в стране и в городе в последние десятилетия. Значительное снижение рождаемости и рост смертности в конце 80-х годов привели к прекращению естественного воспроизводства населения. С 1990 года до 2008 года в Санкт-Петербурге отмечалась ежегодная убыль населения. В 2008 году в городе начался прирост численности населения, это произошло благодаря значительному сокращению темпов естественной убыли, и увеличению миграционного прироста. По данным Петростата на 1 января 2010 года численность населения Санкт-Петербурга составила 4 600,2 тыс. человек и за 2009 год увеличилась на 18,3 тыс. человек или на 0,4 %.

Последние десять лет отмечается тенденция к росту рождаемости, к 1 кварталу 2010 года ее уровень достиг 11,4 родившихся живыми на 1000 жителей.

Рождаемость в Санкт-Петербурге оценивается по динамике нескольких показателей: общего коэффициента, суммарного коэффициента и возрастного коэффициента рождаемости.

Коэффициент смертности населения Санкт-Петербурга имеет тенденцию к снижению с 2003 года, но его уровень сохраняется достаточно высоким. По данным Петростата показатель смертности в городе в 1 квартале 2010 года составил 14,7 ‰, что равно среднему показателю смертности в целом по России за этот период.

К основным причинам смерти населения относятся заболевания системы кровообращения (60,6 % в общей структуре смертности в 2009 году), новообразования (19,7 %), а также травмы и отравления (7,2 %).

Наряду с положительными тенденциями последних лет в демографических процессах в Санкт-Петербурге, обращает на себя внимание долговременная вполне благополучная динамика показателей детской смертности и младенческой смертности в частности. В 2009 году отмечалось незначительное увеличение младенческой смертности: данный показатель составил 4,7 на 1 тыс. человек родившихся живыми против 4,5 в 2008 году. Прогнозируется возможный рост показателя младенческой смертности, обусловленный рождением детей с массой тела ниже 1000 гр., увеличением заболеваемости беременных острыми респираторными заболеваниями и гриппом, в том числе пандемическим гриппом, увеличением родов среди иногородних и иностранных граждан до 22 %, увеличением числа детей, нуждающихся в дальнейшем стационарном лечении от иногородних родильниц.

Низкая рождаемость и высокий уровень смертности населения (в частности трудоспособного возраста) приводят к изменениям в структуре населения Санкт-Петербурга. До 2007 года темпы снижения численности детского населения были намного выше, чем темпы сокращения численности населения в целом. С 1991 г. по 2007 г. численность детей в Санкт-Петербурге сокращалась ежегодно в среднем на 25,6 тысяч человек. К началу 2008 года тенденция сменилась на противоположную за счет возрастающей рождаемости последних лет, и за два года - к началу 2009 - численность населения города в возрасте от 0 до 14 лет увеличилась на 21 тысячу человек. Несмотря на то, что число детей перестало сокращаться, превышение числа пожилых над числом детей продолжает расти, в результате чего в Санкт-Петербурге складывается регрессивная возрастная структура населения. [19]

В целях улучшения сложившейся ситуации, конечно, приходится нести немалые расходы. По данным газеты «Петербуржский час пик» за последние годы петербургское здравоохранение очень сильно шагнуло вперед. Цифры говорят сами за себя: в 2007 году расходы по отрасли составляли 9 162,6 млн. рублей, в 2008-м - 23 013,9 млн. рублей, в 2009-м году - 31 841,1 млн. рублей, а в 20010-м году - 41 404,4 млн. рублей. [14] Таким образом, бюджет здравоохранения за последние 5 лет увеличился почти в 6 раз. Более наглядно это показано на рисунке 2.1.1.

Рис. 1. - Динамика бюджета отрасли здравоохранения Санкт-Петербурга с 2007 по 2010 года

 

Это очень значительные показатели. Правительством Санкт-Петербурга определен перечень приоритетных направлений развития городского здравоохранения. В первую очередь это то, что касается всех петербуржцев - совершенствование амбулаторной службы и развитие первичной медико-санитарной помощи. За минувшие годы в Санкт-Петербурге открыты три взрослых и одна детская поликлиники, в амбулаторно-поликлинических учреждениях Московского, Калининского, Колпинского, Приморского и других районов создано дополнительно 125 рабочих мест врачей общей практики. За 5 лет проведена реорганизация более 23 амбулаторно-поликлинических учреждений, открыто 32 кабинета и отделения по оказанию специализированной амбулаторной помощи. Вероятно, смысл этих преобразований на первый взгляд петербуржцам непонятен, однако очевидно, что делается это для того, чтобы первичная ступень здравоохранения стала ближе к каждому конкретному пациенту. Реализация городской целевой программы "Безопасное материнство" - приоритетное направление развития городского здравоохранения. Санкт-Петербург - единственный в России город, где бесплодные пары могут воспользоваться репродуктивными технологиями за счет городского бюджета. В 2007 году на эти цели было выделено 50 млн рублей, а в 2008-м - на 23 миллиона больше. Это означает, что за год более 500 семей смогут обрести счастье иметь ребенка. [13]

В Санкт-Петербурге успешно реализуется местный закон "Об обеспечении специальным питанием беременных женщин и кормящих матерей", в соответствии с которым корректируется пищевой рацион будущих мам. Пациентки женских консультаций обеспечиваются специализированными смесями, обогащенными микронутриентами. [16]

Особое внимание, на мой взгляд, нужно уделить системе финансирования системы здравоохранения Санкт-Петербурга.

Законодательством Российской Федерации установлен страховой принцип финансирования медицинской помощи. В 1993 году в дополнение к бюджетной системе здравоохранения была создана система обязательного медицинского страхования (ОМС), в результате в России сложилась бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения.

Объем ассигнований бюджета Санкт-Петербурга на финансирование отрасли «Здравоохранение» в 2010 году составил 49 983,7 млн.руб., в том числе:

- средства бюджета Санкт-Петербурга 24 624,1 млн.руб.,

-   средства предпринимательской и иной приносящей доход деятельности 6 921,5 млн.руб.,

    средства от страховых медицинских организаций 17 306,1 млн.руб.,

    средства федерального бюджета 1132 млн.руб.

На рисунке 2.1.2 наглядно можно увидеть доли различных ассигнований в бюджете 2010 года по Санкт-Петербургу.

 

Рис. 2. - Объем ассигнований бюджета Санкт-Петербурга на финансирование отрасли «Здравоохранение» в 2010 году

 

Кроме того, по разделу «Социальная политика» за счет средств бюджета Санкт-Петербурга осуществлялись следующие расходы:

платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения, на сумму 7 423,2 млн.руб.,

компенсационные выплаты донорам крови и компонентов крови на сумму 63,9 млн.руб.,

-   расходы на оказание отдельным категориям граждан мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, специализированными продуктами питания для детей-инвалидов, за счет федерального бюджета в сумме 1580,8 млн.руб.,

расходы на осуществление отдельных полномочий в области лекарственного обеспечения за счет средств федерального бюджета - 576,7 млн.руб.

Всего по разделу «Социальная политика» расходы составили 9644,6 млн.руб.

Расходы по другим разделам и подразделам, включая расходы на финансирование содержания средних специальных учебных заведений для подготовки медицинских кадров составили 448,9 млн.руб.

Всего, с учетом средств по разделу «Здравоохранение», «Социальная политика», «Образование» направлено средств: 49 983,7 + 9 644,6 + 448,9 = 60 077,2 млн.руб.

Средства, полученные в 2009 году, позволили обеспечить функционирование подведомственных учреждений в запланированном объеме. В первоочередном порядке осуществлялось обеспечение бесплатными медикаментами, изделиями медицинского назначения льготных категорий граждан. На эти цели направлено 700,8 млн.руб. из средств городского бюджета.

Значительные средства были направлены на расходы по бесплатному слухопротезированию льготных категорий граждан. На эти цели в бюджете Санкт-Петербурга было предусмотрено:

на бесплатное зубопротезирование 471,0 млн.руб.,

на бесплатное слухопротезирование 5,4 млн.руб.

На капитальный ремонт учреждений здравоохранения, с учетом расходов администраций районов Санкт-Петербурга, направлено 448,8 млн.руб.

На мероприятия по пожарной безопасности учреждений здравоохранения были выделены средства в сумме 82,4 млн.руб.

На централизованное приобретение дорогостоящего медицинского оборудования по целевой статье 4690052 было запланировано 204,1 млн.руб. Кроме того, приобретение оборудования для учреждений здравоохранения осуществлялось по отдельным целевым статьям.

Расходы на оказание специализированной медицинской помощи - 1339,4 млн.руб., расходы на оказание специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий - 46,9 млн.руб.

В 2009 году за счет средств бюджета Санкт-Петербурга финансировались Планы мероприятий, утвержденные постановлениями Правительства Санкт-Петербурга, а также целевая программа Санкт-Петербурга "Программа подготовки к 300-летию Царского Села (г.Пушкина) на 2006-2010 годы". Общая сумма ассигнований на эти цели, с учетом районов Санкт-Петербурга, составила в 2009 году 2 256,5 млн.руб.

Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге (далее - Территориальная программа) ежегодно утверждается Законом Санкт-Петербурга.

В 2009 году Территориальная программа первоначально была утверждена Законом Санкт-Петербурга от 12.11.2008 N702-125 «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2009 год».

Отличительной особенностью 2009 года было развитие мирового финансового кризиса, оказавшего непосредственное влияние на бюджет Российской Федерации и бюджеты субъектов Российской Федерации. В связи с уменьшением в 2009 году налоговых поступлений в середине года было произведено секвестирование бюджета Санкт-Петербурга и бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, и как следствие - изменение стоимости Территориальной программы. В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.07.2009 №381-72 «О внесении изменений в Закон Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2009 год» произошло изменение ее стоимости, которая в итоге стала на 1 514,37 млн.руб. меньше, чем в предыдущем году, и составила 39 334,8 млн.руб. [14]

Необходимо отметить, что Санкт-Петербургу, несмотря на финансовый кризис и снижении стоимости Территориальной программы на 2009 год удалось сохранить тенденцию роста стоимости Территориальной программы ОМС.

В последние 5 лет отмечается постоянный рост финансирования Территориальной программы. В сравнении с 2005 годом стоимость Территориальной программы на 2009 год увеличилась в 2,12 раза (с 18 545,70 млн. руб. до 39 334,80 млн. руб.), а Территориальной программы ОМС в 2,24 раза (с 8 261,60 млн. руб. до 18 559,20 млн. руб.).

Следует обратить внимание на темпы прироста стоимости Территориальной программы по отношению к предшествующим периодам. Ежегодно темы прироста увеличиваются. Так, в 2006 году по отношению к 2005 году прирост составил 16%, в 2007 году по отношению к 2006 году - 26%, в 2008 году по отношению к 2007 году прирост составит 38%, а в 2009 году по отношению к 2008 году запланированный прирост должен был составить 15%. Но из-за финансового кризиса в 2009 году прироста стоимости Территориальной программы не было. [13]

Сокращение бюджетной части Территориальной программы с 23 984,37 млн.руб. до 20 775,6 млн.руб. было связано с сокращением финансирования инвестиционных расходов: капитальный и текущий ремонт, централизованная закупка оборудования, приобретение не монтируемого оборудования в рамках адресной инвестиционной программы, мероприятия целевых программ. При этом расходы на льготное лекарственное обеспечение за счет средств бюджета Санкт-Петербурга и размер взносов на ОМС неработающего населения уменьшены не были

Нормативы объемов медицинской помощи не были изменены, за исключением норматива медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, значение которого пересмотрено с учетом фактического исполнения в 2008 году и возможностей медицинских учреждений Санкт-Петербурга по оказанию данного вида медицинской помощи.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в связи с изменением стоимости Территориальной программы были пересмотрены, но их значения выше установленных Территориальной программой на 2008 год и позволило выполнить запланированные на 2009 год объемы медицинской помощи.

При сравнении динамики изменения норматива стоимости амбулаторного посещения, установленного Федеральной и Территориальной программами следует отметить существенное опережение прироста территориального норматива стоимости амбулаторного посещения (со 105,96 руб. в 2005 году до 265,97 руб. в 2009 году). Прирост - в 2,5 раза. Федеральный норматив вырос с 93,9 руб. в 2005 году до 218,1 руб. в 2009 году. Прирост - в 2,3 раза.

Развитие стационарозамещающих технологий существенно сдерживал низкий норматив стоимости пациенто-дня - 173,79 руб. (в ОМС - 137,2 руб.). В 2005 году федеральный норматив был установлен в размере 194,1 руб. (в ОМС - 184,8 руб.). С 2006 года территориальный норматив стоимости пациенто-дня был увеличен до 300,0 руб. (в ОМС - 320,38 руб). В 2009 году норматив стоимости пациенто-дня стал 265,56 руб. (в ОМС - 369,81), что ниже федеральных нормативов (478 руб. и в ОМС - 470,5 руб.), что обусловлено темпами развития этого вида медицинской помощи.

Территориальный норматив стоимости койко-дня для стационаров круглосуточного лечения в 2005 году соответствовал федеральному нормативу. В последующие периоды прирост указанного территориального норматива существенно опережал прирост федерального норматива. На 2009 год территориальный норматив стоимости койко-дня составит 1 058,55 руб. (по ОМС - 1 265,08 руб.) Федеральный норматив утвержден в размере 1 380,6 руб. (по ОМС - 1 167,0 руб.)

В 2005 году территориальный норматив стоимости вызова скорой медицинской помощи был установлен в размере 804,77 руб. Это ниже федерального норматива - 853,6 руб. С 2006 года территориальный норматив превышает федеральный. На 2009 год был установлен территориальный норматив стоимости вызова скорой помощи в размере 1304,20 руб. Федеральный норматив установлен в размере 1710,1 руб. Снижение территориального норматива обусловлено отсутствием специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи. [20]

Нормативы объема скорой медицинской помощи в течение последних четырех лет остаются стабильными и составляют 0,338 вызовов на одного жителя в год. Федеральный норматив ниже территориального и составляет 0,318 вызовов на одного жителя в год.

Дополнительным каналом поступления средств в ЛПУ являются платные медицинские услуги и программы ДМС. Наличие этих источников, с одной стороны, позволяет ЛПУ (в условиях недофинансирования) получить дополнительные средства для зарплаты сотрудников и текущего содержания ЛПУ, но, с другой стороны (в отсутствии жесткой регламентации этих услуг), приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий.