Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома и острой сердечной недостаточности»

МИНСК, 2008

Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома

ОКС – нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. Оба эти состояния характеризуются стремительным развитием патологического процесса, представляют угрозу для жизни больного, отличаются высокой летальностью, требуют быстрой точной диагностики и экстренного, агрессивного, адекватного лечения.

 

Дифференциальный диагноз кардиалгий

ОКС               Кардиалгии, обусловленные не ОКС

* Клиника

    * ЭКГ

    * Ферментативная диагностика

    * ЭхоКГ

    * Сцинтиграфия миокарда

    * Коронарография

    * Биопсия

Если ОКС исключён, исключаем стабильную стенокардию, затем

 

Кардиалгии, не обусловленные ОКС

Кардиалгии, обусловленные заболеваниями

Кардиалгии, обусловленные другими заболеваниями сердца и сосудов

Перикардит

Миокардит

Пороки сердца

Кардиомиопатии

Расслаивающая аневризма аорты

ТЭЛА

Опухоли сердца

Травмы сердца

 

Кардиалгии, обусловленные другими заболеваниями

Кардиалгии,                                                                     Кардиалгии,

обусловленные заболеваниями     обусловленные заболеваниями

органов грудной клетки                      органов брюшной полости  

-Заболевания плевры                              -Холецистит

-плеврит                                                  -Панкреатит

-пневмоторакс                                              -Язва ЖКТ

-опухоли лёгких                                             -Тромбоз мезентериальных сосудов

-Заболевания мышц

-Межрёберные невралгии

 

Факторы, определяющие прогноз ОКС

1. Степень атеросклеротческого поражения коронарного русла

2. Функциональное состояние ЛЖ (ФВ <40%)

3. Склонность к вазоспазму и аритмиям

4. Наличие постинфарктного кардиосклероза, тяжёлой сопутствующей патологии

5. Своевременность проведения интенсивной терапии

6. Своевременность выполнения инвазивных и хирургических методов лечения

Дискомфорт в грудной клетке

Без смещения ST                       Со смещением ST

Нестабильная          Не Q-ИМ                 Q-ИМ

стенокардия

 

Ранняя стратификация риска

1. Клиника стенокардиального синдрома

2. Объективные данные

3. ЭКГ

4. Специфические кардиальные ферменты

Высокий риск

Клиника стенокардиального синдрома

- нарастание симптоматики в течение 48 часов

- сохранение более 20 мин

Объективные данные

- отёк лёгких

- митральная регургитация

- возраст более 75 лет

- тахи-брадикардия

ЭКГ

- >0.5 мм ST депрессия

- вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса или желудочковая тахикардия

Специфические кардиальные ферменты

- Tn I>0.1 ng/ml

Умеренный риск

Клиника стенокардиального синдрома

- ПИК (постинфарктный кардиосклероз), коронарная патология, состояние после АКШ

- Стенокардия покоя более 20 мин

Объективные данные

- >70 лет

ЭКГ

- Т-инверсия более 2 мм

- Патологический зубец Q

Специфические кардиальные ферменты

Тропонин 0.01 ng/ml< Tn I <0.1 ng/ml

 

Тактика при ОКС

Купирование болевого синдрома

Реперфузия инфаркт-связанной артерии

Ограничение зоны ишемического повредждения

Профилактика осложнений

Агрессивная тактика

Больные с ОКС с высокис риском сердечно-сосудистых осложнений подлежат отбору по критериям риска для выполнения инвазивных диагностических и лечебных манипуляций или АКШ в ранние сроки (от 24-48 часов до 14 суток, лучше в первые сутки или после четвёртых)

Прямая реваскуляризация миокарда (ПРМ) в условиях ИК:

- АШ, АКШ+МКШ (количество шунтов по результатам КАГ)

- ПРМ с одновременной пластикой левого желудочка (объём операции по данным КАГ и вентрикулографии)

- ПРМ с одновременной пластикой или протезированием клапанов (по КГ и ЭхоКГ)

 

Рекомендации на амбулаторный этап

1) Пожизненый приём аспирина 80-325 мг/сутки при отсутствии противопоказаний, а также в течение 3 месяцев тиклид или оптерон по 250 мг 2 раза/сутки или плавикс 75 мг/сутки в течение 3 месяцев

2) Медикаментозная терапия (иАПФ, по показаниям – бета-АБ и нитраты, после АКШ антагонисты кальция в качестве профилактических средств при склонности к вазоспазму – дилтиазем или амлодипин в течение 3-6 месяцев)

3) Контроль уровня липидов плазмы крови и поддержание их нормальных значений с помощью нормального питания и статинов (дозы не менее 20 мг)

4) Контроль уровня АД и поддержание его в пределах менее 130/80 мм рт.ст.

5) Соблюдение режима физической активности, выроботанного индивидуально на основании нагрузочных тестов

6) Полное прекращение курения

7) Борьба с избыточным весом

 

ОЛЖН

Острая левожелудочковая недостаточность может развиваться в двух вариантах -

1) СН, проявляющаяся застоем в малом круге кровообращения (отек легких и сердечная астма)

2) СН, проявляющаяся симптомами падения сердечного выброса (кардиогенный шок

 

Классификация ОСН

Левожелудочковая               Правожелудочковая

Сердечная астма                   Острое легочное сердце

Отек легких

Кардиогенный шок.

 

Тактика

== Сердечная астма и отек легких - состояния, требующие - немедленной и интенсивной терапии. Подход к лечению больных должен быть дифференцированным в зависимости от причин этого осложнения.

== Основной задачей является борьбаc гиперволемией малого круга и повышением гидростатического давления крови в легочных капиллярах

Обязательный объём исследований и манипуляций при ОЛ:

ü Оценка проходимости дыхательных путей, при ацидозе и артериальной гипотонии - интубация трахеи.

ü Обеспечение сосудистого доступа.

ü Пульс-оксиметрия.

ü Мониторинг АД и ЭКГ.

ü OAK, электролиты крови.

ü Прикроватная рентгенография и ЭхоКГ.

Принципы лечения ОЛ:

§ Уменьшение гипертензии в малом круге кровообращения:

- снижения венозного возврата к сердцу;

- уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК);

- дегидратации легких;

- нормализации АД;

- обезболивания.

§ Воздействие на дыхательный центр

§ Повышение сократимости миокарда левого желудочка

§ Нормализация КЩС

Мероприятия первого ряда

1. Придание больному сидячего или полусидячего положения.

2. Морфин в/в (0,5-1 мл 1% в 10 мл физ.р-ра, струйно, медленно). У больных старше 65 лет лучше применять промедол, т.к. он меньше угнетает дыхательный центр

3. Фуросемид в/в 4-6 мл 2% р-ра, струйно медленно.

4. Нитроглицерин под язык.

5. Ингаляция 40% О ₂ 6-8 литров в мин.

Мероприятия второго ряда

Ø При АД > 100 мм рт ст - нитроглицерин, добутамин.

Ø При АД < 100 мм рт ст - допмин (дофамин).

Ø При АД < 60 мм рт ст - норадреналин + допмин.

Ø ИВЛ: создание положительного давления в конце выдоха

Ø Дыхание под постоянным положительным давлением

Дозировки препаратов

1. Нитроглицерин (0,5 мг под язык каждые 5 минут или в/в капельно: 2 мл 1% на 200 мл физ. р-ра начиная с 6 капель в мин. - 5-10 мкг/мин)

2. Добутамин - от 2,5 до 10 мкг/кг/мин.

3. Дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 5% раствора глюкозы в/в кап, скорость от 5 до 30 мкг/кг/мин.

4. Норадреналина гидротартрат 1-2 мл 0.2% р-ра (2-4 мг) в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 20-30 капель в мин.

Примечания.

* ГКС показаны при респираторном дистресс-синдроме и сохранении симптомов ОЛ на фоне стабилизации гемодинамики (уменьшают проницаемость капиляров).

* Вазодилататоры противопоказаны при аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца (уменьшают кровенаполнение левого желудочка в диастолу).

* Возможно наложение жгутов на конечности и эксфузия 400-450 мл венозной крови.

Основные опасности и осложнения:

q Обструкция дыхательных путей пеной;

q Угнетение дыхания;

q Сложные нарушения ритма;

q Сохранение ангинозных болей;

q Невозможность стабилизировать АД;

q Нарастание отека легких при повышении АД;

q Скорость развития отека легких.

ЛИТЕРАТУРА

1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома и острой сердечной недостаточности»

МИНСК, 2008

Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома

ОКС – нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. Оба эти состояния характеризуются стремительным развитием патологического процесса, представляют угрозу для жизни больного, отличаются высокой летальностью, требуют быстрой точной диагностики и экстренного, агрессивного, адекватного лечения.