Обструкция верхних дыхательных путей

 

Острая обструкция верхних дыхательных путей (ВДП) обычно ассоциируется с аспирацией инородных тел или кусочков пищи, с эпиглоттидом или другими орофарингеальными инфекциями. Опухолевая обструкция бывает более незаметной и часто сопровождается изменением голоса. Это обычно позднее проявление опухолей, возникающих в области носоглотки, шеи и верхнего средостения. Острые проявления обструкции наблюдаются лишь при присоединении инфекции, кровотечения или загустевания секретов. Быстро растущие опухоли, так же как лимфома Burkitt и анапластический рак щитовидной железы, способны вызвать обструкцию ВДП в течение нескольких недель; их следует заподозрить у больных с нормальной температурой тела при ларингеальном стридоре и пальпируемой опухоли в передних отделах шеи.

Для оценки размеров просвета обычно требуется волоконно-оптическая или прямая ларингоскопия, так как локальные анатомические изменения при этом, как правило, резко выражены. При оценке ларинготрахеальных изменении диагностически информативны рентгенограммы мягких тканей шеи в боковой проекции. Необходимо, прежде всего, восстановить проходимость верхних дыхательных путей; до начала лучевой терапии может потребоваться хирургическая трахеостомия.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ВЫПОТ В ПОЛОСТЬ ПЕРИКАРДА С ТАМПОНАДОЙ СЕРДЦА

 

a. Злокачественная меланома

b. Ходжкинская лимфома

c. Острый лейкоз

d. Рак легких

e. Рак молочной железы

f. Рак яичников

g. Радиационный перикардит

Вовлечение перикарда в опухолевой процесс может способствовать возникновению хронической тампонады сердца, вызывая образование геморрагического злокачественного выпота в полость перикарда. Гемодинамические последствия такого выпота зависят как от его объема, так и от скорости накопления жидкости в перикардиальной полости. Если накопление жидкости происходит медленно, то даже ее большое количество (более 500 мл) может хорошо переноситься больным. В случае внезапного кровоизлияния в полость перикарда врач ОНП отмечает у больного остро развившуюся гипотензию и одышку. Может иметь место и прорастание опухоли в миокард, что способствует уменьшению сердечного выброса. Значительное скопление жидкости может наблюдаться при плевроперикардите, вызванном облучением, особенно у больных, получавших лучевую терапию средостения при лимфогранулематозе.

Классические признаки тампонады сердца включают следующее:

1) гипотензию с небольшим пульсовым давлением;

2) набухание шейных вен;

3) уменьшение амплитуды сердечных тонов ("спокойное сердце");

4) парадоксальный пульс более 10 мм рт.ст.;

5) низкий вольтаж комплексов QRS Т ЭКГ;

6) кардиомегалию на рентгенограмме грудной клетки с затемнением кардиодиафрагмальных углов.

Расширение шейных вен и гипотензия могут также наблюдаться при массивной тромбоэмболии легочной артерии или при острой обструкции верхней полой вены; это следует учитывать при дифференциальной диагностике.

Наиболее надежное подтверждение диагноза дает проведение эхокардиографии в режиме М. При наличии глубокого сосудистого коллапса неотложный чрескожный перикардиоцентез может быть необходимой и жизнеспасающей процедурой. Кроме того, он позволяет выиграть время для осуществления принципиальных методов лечения, таких как перикардиэктомия, хирургическое формирование перикардиального окна, лучевая терапия или интраперикардиальная химиотерапия. Риск агрессивного вмешательства следует сопоставить с пользой данных методов лечения, особенно у больных с терминальными ста­диями заболевания ввиду обширного метастазирования.

СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

 

a. Мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак легких

b. Сквамозно-клеточный рак легких

c. Лимфома

Синдром верхней полой вены как клинический диагноз нередко впервые устанавливается в ОНП. Анамнестические данные о злокачественном заболевании часто отсутствуют, и обращение больных в ОНП связано с постепенным прогрессированием симптомов. Обструкция кровотока в верхней полой вене повышает венозное давление в сосудах верхних конечностей, шеи, лица и головного мозга. Больные с умеренной обструкцией жалуются на головную боль, отечность лица и рук или на трудно описуемое ощущение распирания в голове и в сосудах лица и шеи. С повышением венозного давления возрастает и внутричерепное давление, что может повлечь за собой обморок. Критическое повышение внутричерепного давления является действительно неотложным состоянием, обычно сопровождающимся двусторонним отеком соска зрительного нерва.

При осмотре больного могут обращать на себя внимание расширенные вены шеи и верхней части груди. Полнокровие лица и телеангиэктазия часто значительно выражены, но отек лица и рук, как правило, едва заметен. Отек соска зрительного нерва при исследовании глазного дна указывает на критическое повышение внутричерепного давления и оправдывает раннюю диуретическую терапию. При локализации поражения в верхнем средостении пальпируемая масса иногда определяется в надключичной ямке (вследствие прямого распространения опухоли). При рентгенографии грудной клетки находят расширение средостения, а иногда и изолированное первичное поражение паренхимы легкого.

Быстрое введение диуретиков и кортикостероидов помогает снизить венозное давление до начала облучения средостения. Для уменьшения интрацеребрального отека часто используются фуросемид (40 мг внутривенно) и метилпреднизолон (80—120 мг внутривенно). При далеко зашедшем заболевании часто бывает, необходима лучевая терапия для улучшения кардиодинамики еще до установления гистологического диагноза опухоли.

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

 

a. Множественная миелома

b. Костные метастазы рака молочной железы, предстательной

c. железы или легких

d. Гуморально вызванная неходжкинская лимфома и Т-клеточная лимфома взрослых — лейкоз

Умеренное повышение концентрации сывороточного кальция хорошо переносится и практически не влияет на развитие симптомов. Однако при быстром возрастании уровня кальция или при превышении его ионного порога могут произойти существенные изменения электрофизиологических параметров сердца, нервной системы и мышц, что нередко заканчивается внезапной смертью. Идентифицирован ряд механизмов, способствующих высвобождению кальция из костей в кровь. Поражение костей при миеломе или раке молочной железы, предстательной железы или легких усиливает высвобождение кальция за счет локальной деструкции матрикса костной ткани. Сквамозно-клеточная карцинома легких может продуцировать субстанцию, подобную паратгормону, а остеокластактивирующий фактор ассоциируется с неходжкинской лимфомой (диффузная гистиоцитарная лимфома) и ретровирусной Т-клеточной лимфомой — лейкозом взрослых.

Гиперкальциемия отмечается примерно у 40 % больных с множественной миеломой. Часто встречающаяся клиническая триада включает боли в спине, запоры и постепенно нарастающую депрессию. Гиперкальциемия любой природы может вызвать гипертензию, запоры и сенсорные нарушения. Повышение ионного (несвязанного) кальция ответственно за нейромышечную дисфункцию; следовательно, оценка концентрации кальция должна проводиться с учетом определения уровня фосфора, сывороточного альбумина и рН крови. С увеличением сывороточного кальция интервал QT на ЭКГ может укорачиваться.

Внутривенное введение 1—2 л солевого раствора (нагрузка) и 80 мг фуросемида позволяет улучшить состояние у подавляющего большинства больных с гиперкальциемией, вызванной злокачественной опухолью. Это способствует выделению кальция почками, но зависит от адекватной почечной функции и гломерулярной фильтрации. Поскольку миелома часто сопро­вождается почечной недостаточностью, определение содержания в крови азота мочевины и креатинина имеет важное значение, ибо оно позволяет убедиться в адекватности ответа больного на лечение и избежать ятрогенной перегрузки жидкостью. Гемоконцентрация и дегидратация могут еще больше увеличить содержание кальция в крови. Кратковременное введение глюкокортикоидов при неопластической гиперкальциемии может быть жизнеспасающим и должно проводиться эмпирически у коматозных или заторможенных больных с сывороточным уровнем кальция выше 13. Митрамицин исключительно эффективен в снижении уровня кальция путем торможения резорбтивных процессов в костной ткани. Его внутривенное введение в дозе 15—25 мкг/кг может быстро уменьшить критическую гиперкальциемию.