Рентгенография вне рентгеновского кабинета

 Рентгеновские исследования органов грудной полости могут выполняться как в рентгеновском кабинете, с использованием стационарного рентгеновского аппарата, так и в других помещениях лечебного учреждения. Обычно это приемный покой, палата интенсивной терапии, отделение реанимации, операционная, перевязочная или процедурная и даже обычная палата. Это необходимо в тех случаях, когда пациенты в силу тяжести своего состояния или особенностей оказания им медицинской помощи не могут быть доставлены в рентгеновский кабинет. Частой причиной рентгенографии вне рентгеновского кабинета является проведение искусственной вентиляции легких, необходимость выполнения исследования в ходе хирургического вмешательства, экстренное исследование больного непосредственно при поступлении в приемный покой.

 Рентгеновские исследования органов грудной полости, проводимые вне рентгеновского кабинета, разнообразны. Это может быть обычная рентгенография в стандартной или атипичной проекции, выполняемая на передвижном рентгенографическом аппарате, рентгеноскопия с использованием мобильного рентгенохирургического аппарата. Такие исследования могут проводиться в различных положениях пациента - лежа на спине, на боку, на животе, а также полулежа или сидя. Рентгенография легких является наиболее частым лучевым исследованием пациентов в тяжелом состоянии, которые не могут быть доставлены в отделение лучевой диагностики.

 Передвижной (палатный) рентгеновский аппарат имеет относительно небольшие габариты, позволяющие перемещать его по лечебному учреждению и завозить в небольшие помещения, например общие палаты или боксы. В нем предусмотрен высоковольтный генератор, вертикальный штатив, на котором закреплена рентгеновская трубка и тубус (коллиматор). Небольшой пульт управления соединен с аппаратом кабелем, что позволяет рентгенолаборанту проводить съемку, располагаясь на отдалении от аппарата и пациента, иногда в соседнем помещении.

 При исследовании в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении больной располагается в кровати, обычно в строго горизонтальном положении на спине. Реже пациенты обследуются в положении сидя, если их соматическое состояние это позволяет. В положении сидя или полусидя диафрагма смещается вверх и перекрывает значительную часть легочных полей, скрывая изменения в задних реберно-диафрагмальных синусах. Опасения, что в горизонтальном положении на спине чаще пропускается жидкость в плевральной полости, не соответствуют действительности. Кассета подкладывается под спину больного, рентгеновская трубка располагается над ним. При необходимости здесь же может быть выполнена латерограмма груди. Больной остается в положении на спине, трубка и кассета с пленкой располагаются по бокам от него. Рентгенологическое исследование всегда требует согласованных действий рентгенолаборанта и персонала палаты интенсивной терапии.

 Рентгенография в палате имеет свои особенности и ограничения. Большинство передвижных рентгеновских аппаратов уступают по мощности стационарным аналогам. В силу этого рентгенография выполняется с большей экспозицией, что в свою очередь приводит к более выраженной динамической нерезкости от видимых сокращений сердца и крупных сосудов. При исследовании груди в положении на спине сердце и крупные сосуды средостения, расположенные у передней грудной стенки, оказываются в отдалении от кассеты с пленкой, в связи с чем возникает эффект геометрической нерезкости и проекционного увеличения. Это усугубляется небольшим фокусным расстоянием, поскольку при использовании палатного аппарата расположить рентгеновскую трубку на высоте более 150 см над пациентом практически невозможно. В результате серединная тень оказывается значительно больше, чем на снимках в передней проекции, создавая ложное впечатление о патологии сердца и перекрывая значительную часть легочных полей. Произвольное расположение кассеты исключает применение фотоэкспонометра, поэтому экспозиция определяется на глаз, применительно к конституции пациента, и очень часто неправильно. К этому следует добавить отсутствие кооперации части пациентов и медицинского персонала, невозможность сделать вдох и задержать дыхание в момент экспозиции. Рекомендации по устранению этих недостатков приведены в некоторых руководствах по рентгенодиагностике.

 Технологические стандарты American College of Radiology для рентгенографии легких на палатных аппаратах взрослых пациентов:

 ---расстояние фокус / трубка 40 - 72 дюйма (100 - 182 см);

 ---может применяться напряжение 70 - 100 кВ, если использование жесткого излучения (120 - 150 кВ) невозможно;

 ---отсеивающая решетка необходима при использовании напряжения более 100 кВ;

 ---максимально допустимое время экспозиции составляет 100 мс.

 Указанные технологические недостатки можно частично компенсировать при использовании современных достаточно мощных палатных рентгеновских аппаратов. Они позволяют обеспечить напряжение генерирования до 120 кВ при величине выдержки порядка 20 - 40 мс и силе тока до 250 мА. Эти параметры очень близки к оптимальным значениям рентгенографии на стационарном рентгеновском аппарате. В этом случае использование неподвижной отсеивающей решетки, которая вместе с кассетой подкладывается под спину пациента, является обязательным. Однако и при такой методике сохраняется проблема рентгенографии в задней проекции и небольшое фокусное расстояние, что приводит к проекционному искажению и геометрической нерезкости изображения.

 Значительным шагом вперед в области рентгенографии легких на палатных аппаратах стало внедрение систем компьютерной радиографии в середине 80-х годов. Технологический принцип методики подробно описан в разделе «цифровая рентгенография». Беспленочная кассета со специальными экранами, покрытыми специальным соединением фосфора, устанавливается позади больного, производится экспозиция, а затем кассета помещается в дигитайзер, который считывает скрытое изображение с экранов. На сегодняшний день это единственный и исключительно эффективный способ получения цифровых изображений вне рентгеновского кабинета. Оцифровка рентгеноскопического сигнала в рентгенохирургических аппаратах фактически не является рентгенографией в прямом смысле этого слова.

 Основными преимуществами компьютерной радиографии применительно к исследованиям легких является исключительно широкий динамический диапазон и высокая разрешающая способность (5 пар линий/мм), что в сумме позволяет получить высокоинформативные изображения органов грудной полости в сочетании со всеми преимуществами цифровых радиологических методик. Даже при недостаточной экспозиции цифровое построение изображений позволяет компенсировать этот недостаток. В результате повышается качество изображений, снижается количество повторных рентгенографий.

ЦИФРОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

 Цифровая рентгенография прочно заняла свое место в арсенале традиционной рентгенодиагностики и постепенно вытесняет пленочную рентгенографию из повседневной практики. Цифровые рентгеновские аппараты, специально предназначенные для исследования органов грудной полости, называются в нашей стране цифровыми флюорографами.

 Основные технологии цифровой радиографии основаны на использовании фосфорных запоминающих экранов, систем «экран - оптика - ПЗС» матрица и так называемых плоских панелей (flat panels). В нашей стране также используются цифровые системы, основанные на сканирующем принципе получения изображения. Основными преимуществами цифровой рентгенографии являются: более высокая информативность по сравнению с пленочным снимком, ускорение процесса получения изображения за исключением фотохимической обработки пленки, возможность постпроцессорной обработки полученного изображения с помощью компьютерных программ, удобства хранения и передачи диагностической информации в цифровом виде.

 Системы компьютерной радиографии, исторически являются первой разработкой для цифровой рентгенографии. Принцип действия этих систем основан на эффекте фотостимулируемой люминесценции (рис. 5-11). После прохождения через объект, ослабленное рентгеновское излучение попадает на специальный экран, покрытый слоем люминофора. Экран размещен в стандартной кассете обычных размеров. Скрытое изображение, сформированное на экране, может сохраняться несколько часов. Для получения видимого изображения кассету помещают в дигитайзер, в котором она раскрывается. Тонкий луч инфракрасного лазера построчно сканирует экран, вызывая свечение люминофора. Это свечение пропорционально количеству квантов рентгеновского излучения, попавшего на экран. Свечение экрана регистрируется фотоэлектронным умножителем и преобразуется в электрические сигналы, из которых строится видимое изображение. Экран облучается вспышкой яркого света и может использоваться для следующей экспозиции.

 path: pictures/0511.png

 Рис. 5-11. Схема рентгенографии с помощью запоминающих люминофоров.

 Вторая группа аппаратов использует воспринимающее устройство, состоящее из люминесцентного экрана, оптической системы и ПЗС-матрицы (ПЗС - прибор зарядовой связи). Принцип действия этих приборов аналогичен пленочной флюорографии (рис. 5-12). Ослабленное рентгеновское излучение попадает на люминесцентный экран, вызывая его свечение. Видимое изображение фокусируется системой линз до размера около 3 см² и проецируется на ПЗС-матрицу, в которой происходит преобразование видимого света в электрические сигналы. После аналого-цифрового преобразования на экране монитора возникает диагностическое изображение. Время, необходимое для получения изображения, обычно составляет 8 - 15 с.

 path: pictures/0512.png

 Рис. 5-12. Схема цифровой рентгенографии с использованием системы «экран - оптика - ПЗСматрица».

 Третья группа приборов основана на использовании полноразмерных матриц или плоских панелей. Каждая из таких панелей представляет собой совокупность множества дискретных детекторов, помещенных в рентгенопрозрачный корпус, каждый из которых самостоятельно воспринимает ослабленное рентгеновское излучение, а из совокупности множества сигналов формируется диагностическое изображение. Существует два основных типа подобных устройств.

 Первый из них основан на применении аморфного кремния. В качестве воспринимающего элемента на поверхности детектора используется соединение цезия и йода - CsI, в котором ослабленное рентгеновское излучение преобразуется в световой сигнал (рис. 5-13). Сформированный световой поток достигает фотодиодов на основе аморфного кремния, в которых свет преобразуется в электрические сигналы. С помощью аналого-цифрового преобразователя формируется цифровое изображение. Размеры каждого детектора составляют 140 - 200 мкм, а общее количество детекторов в плоской панели достигает нескольких миллионов.

 path: pictures/0513.png

 Рис. 5-13. Схема рентгенографии с использованием плоских панелей на основе йодида цезия.

 Второй тип плоских панелей основан на использовании аморфного селена (рис. 5-14). В этом случае ослабленное рентгеновское излучение попадает на поверхностный слой аморфного селена, который находится в постоянном электрическом поле. Изменение электрического заряда под действием квантов рентгеновского излучения фиксируется слоем полупроводниковых элементов на базе аморфного кремния. В результате формируются электрические сигналы, которые передаются в аналогово-цифровой преобразователь, после чего возникает диагностическое изображение.

 path: pictures/0514.png

 Рис. 5-14. Схема рентгенографии с использованием плоских панелей на основе аморфного селена.

 Обе технологии имеют высокие технологические характеристики и постепенно начинают использоваться в диагностической радиологии, однако в скрининговых исследованиях до настоящего времени не используются из-за высокой стоимости оборудования.

 Сканирующие флюорографические системы получили распространение в странах СНГ в середине 90-х годов. Вместо полноразмерной матрицы, предусмотренной в технологии плоских панелей, в них используется одна линейка детекторов шириной 35 - 40 см. В этом случае рентгеновская трубка снабжена коллиматором, суживающим пучок рентгеновского излучения до величины линейки детекторов. При включении высокого напряжения рентгеновская трубка и линейка детекторов перемещаются вдоль грудной клетки, обычно в течение 5 - 8 с. Детекторы воспринимают ослабленное излучение, преобразуют его в электрические сигналы, из совокупности которых с помощью аналогово-цифрового преобразователя строится изображение.

 Вне зависимости от способа получения цифрового изображения, подобные аппараты имеют сходную комплектацию: штатив, на котором закреплены излучатель и воспринимающее устройство, высоковольтный генератор и средства управления процессом рентгенографии, рабочая консоль лаборанта, рабочее место врача-рентгенолога, рабочее место регистратора, средства архивирования и получения твердых копий изображений.

 Каждое рабочее место представляет собой персональный компьютер, выполняющий различные функции. Рабочее место лаборанта предназначено для первичной оценки полученного изображения, его маркировки.

 Рабочее место врача-рентгенолога предполагает возможности анализа полученного изображения, в том числе с использованием имеющегося программного обеспечения, написания протокола исследования, сохранения собственно изображения и его описания в архиве на жестком или мягком носителе, передачи его по радиологической или госпитальной сети.

 Важным элементом цифровой флюорографии является возможность получения копии изображения, хранящегося в архиве флюорографического кабинета. Существует два основных варианта: твердая копия и цифровая копия. Твердая копия предполагает распечатку цифрового изображения на рентгеновской пленке с помощью специальной лазерной камеры. Бумажная копия, распечатанная на обычном лазерном принтере, не является диагностическим изображением и не может интерпретироваться. Обычно она печатается лишь как иллюстрация к проведенному исследованию. Наличие лазерной камеры для распечатки изображений на пленке является обязательным при проведении диагностической цифровой рентгенографии

 Второй способ предполагает запись цифрового изображения на лазерный диск. Цифровая рентгенограмма имеет достаточно большой объем, обычно превышающий 3 МБ. Это значительно больше, чем емкость гибкого диска (1,4 МБ). Функция записи изображений на CD является обязательной для любого цифрового рентгеновского аппарата или отделения, если в нем несколько цифровых аппаратов. При этом запись должна осуществляться в двух форматах. DICOM - универсальный формат для медицинских изображений, наличие которого позволит открыть это изображение в любой универсальной программе и запись в формате данной рентгенографической установки (данной компании) вместе с минимальной программой для чтения этих изображений. Способы и средства получения копий диагностических изображений должны содержаться в техническом описании аппарата и его техническом паспорте.

ФЛЮОРОГРАФИЯ

 В настоящее время флюорографические исследования органов грудной полости проводятся с целью скрининга социально значимых заболеваний (проверочная или профилактическая флюорография) или для диагностики заболеваний, имеющих явные клинические проявления, как альтернатива обзорной рентгенографии (диагностическая флюорография). Оба вида флюорографических исследований выполняются на одинаковом оборудовании, но имеют важные организационные и методические особенности.

 Проверочные флюорографические исследования в настоящее время являются основным методом активного выявления скрыто протекающих заболеваний легких. В первую очередь это относится к легочным формам туберкулеза и периферическому раку легкого. На ранних стадиях их развития, когда субъективные и объективные симптомы болезни отсутствуют или выражены незначительно, своевременно выполненное флюорографическое исследование позволяет обнаружить изменения в грудной полости и начать необходимое лечение.

 Регламентация проведения проверочных флюорографических исследований осуществляется применительно к необходимости своевременной диагностике туберкулеза органов дыхания. В соответствии с постановлением правительства РФ от 25.12.2001 г. 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 22.04.2003 г. о введении в действие санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика туберкулеза. СП 3.1.1295-03» профилактические медицинские осмотры населения, направленные на своевременное выявление туберкулеза, проводятся в массовом, групповом (по эпидемиологическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы, содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.

 Порядок и сроки их проведения определяются инструкцией о проведении профилактических медицинских осмотров населения, утверждаемой руководящим органом здравоохранения РФ.

 Два раза в год. В групповом порядке по эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

 ---военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

 ---работники родильных домов (отделений);

 ---лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;

 ---лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением -

 в течение первых 3 лет после снятия с учета;

 ---лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких - в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;

 ---ВИЧ-инфицированные;

 ---пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

 ---лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений - в течение первых 2 лет после освобождения;

 ---подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

 Один раз в год. В групповом порядке по эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза 1 раз в год подлежат следующие группы населения:

 ---больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

 ---больные сахарным диабетом;

 ---больные, получающие кортикостероидную, лучевую или цитостатическую терапию;

 ---лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом:

 ---лица без определенного места жительства;

 ---мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

 ---лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;

 ---работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;

 ---работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

 В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат:

 а) лица, обратившиеся в лечебно-профилактическое учреждение с подозрением на заболевание туберкулезом;

 б) лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;

 в) граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;

 г) лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекции установлен впервые.

 Один раз в два года. В постановлении определено, что основная часть населения подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года. Вместе с тем, выделены группы населения, которые подлежат более частым профилактическим медицинским осмотрам в связи с наличием социальных, медицинских, эпидемиологических и других показаний.

 Работа по флюорографическому обследованию населения состоит из трех основных разделов. К первому разделу относится планирование флюорографических осмотров, учет и привлечение населения, а в дальнейшем составление отчетов по проделанной работе с обязательным анализом выявленной патологии. При этом необходимо учитывать не только число выявленных больных, но и своевременность диагностики заболевания. Об этом можно судить по структуре выявленных форм туберкулеза и рака легкого, эффективности их лечения. Официальные отчетные формы не предусматривают такого анализа, но он имеет большое значение для повышения качества обследования. Эта работа возлагается на участковых фельдшеров и медицинских сестер, участковых и цеховых врачей, заведующих здравпунктами, эпидемиологов, врачей ГСЭН, работников организационно-методических кабинетов противотуберкулезных и онкологических диспансеров и ЦРБ. Не могут не участвовать в этой работе и врачи-рентгенологи, в том числе заведующие рентгеновскими кабинетами.

 Ко второму разделу относится собственно флюорографическое исследование. Ответственность за его проведение возложено на рентгеновские отделения лечебно-профилактических учреждений, в состав которых входят стационарные и передвижные рентгеновские кабинеты.

 Третьим разделом работы является дообследование лиц с выявленной или предполагаемой по данным флюорографии патологией. Оно осуществляется в общих и специализированных лечебно-профилактических учреждениях, с использованием всего имеющегося арсенала клинических, лабораторных, инструментальных, функциональных методов исследования. Для уточнения характера патологических изменений в грудной полости применяются все методики традиционного рентгеновского исследования, ультразвуковое исследование грудной стенки, плевры и плевральной полости, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. Большое значение имеют современные методики бронхологического исследования дыхательных путей. Важнейшее значение в организации этого этапа работы имеют дифференциально-диагностические пульмонологические комиссии и отделения дифференциальной диагностики легочных заболеваний при крупных специализированных или многопрофильных лечебных учреждениях.

 При профилактическом обследовании органов грудной полости производится один кадр на умеренном вдохе с использованием высокого напряжения и максимально коротких выдержек.

 Пленочный флюорограф представляет собой рентгеновский аппарат специального назначения. Он состоит из флюорографической кабины, внутри которой находится штатив с закрепленными на нем рентгеновской трубкой и воспринимающим устройством. Флюорографическая кабина предназначена для ограничения распространения рентгеновского излучения при выполнении снимка, снабжена автоматическими сдвигающимися дверцами и подъемной ступенькой. Пульт управления флюорографом расположен отдельно от кабины.

 Основным элементом флюорографа является воспринимающее устройство -

 флюорографическая камера. Она состоит из люминесцентного экрана, к которому прислоняется пациент при выполнении снимка, оптической системы линз и фотокамеры высокого разрешения. При включении высокого напряжения рентгеновское излучение проникает через тело пациента, ослабляется пропорционально плотности и объему тканей анатомической области, и попадает на люминесцентный экран. Под действием излучения экран начинает светиться, при этом видимый свет фокусируется системой линз, уменьшается в несколько раз и направляется в объектив фотокамеры. Она может находиться непосредственно по ходу пучка света, или под углом 90⁰;. В последнем случае на пути светового пучка устанавливается зеркало. Таким образом, флюорограмма - это зафиксированное на специальную флюорографическую пленку изображение светящегося люминесцентного экрана.

 Маркировка флюорограмм должна обеспечивать отображение номера флюорограммы, даты исследования (число, месяц, год) и место его проведения.

 Результаты расшифровки флюорограмм фиксируются рентгенологом в картах проверочных флюорографических обследований, подобранных регистратором или лаборантом, соответственно номерам кадров, в строке «результаты оценки флюорограмм».

 Для исключения пропусков патологии и неправильной интерпретации при расшифровке флюорограмм целесообразно применять двойной независимый просмотр пленки (двумя врачами) или повторный просмотр пленки (одним врачом на следующий день) с обязательным учетом и сопоставлением результатов предыдущего просмотра.

 В случае брака флюорографического кадра обследуемого вызывают для проведения повторной флюорографии (технический контроль - ТК).

 При отсутствии патологических изменений на флюорограмме в карте делается отметка «N» (норма), после чего карта возвращается в картотеку. Флюорограммы лиц без патологии или с изменениями, которые не требуют уточнения и наблюдения, из рулона, как правило, не вырезаются, но в строке карты «Результаты оценки флюорограммы» описываются.

РЕНТГЕНОСКОПИЯ

 В настоящее время рентгеноскопия не является основной, т.е. обязательной для каждого пациента с известной или предполагаемой легочной патологий, методикой рентгенологического исследования. Применение рентгеноскопии ограничено более высокой в сравнении с рентгенографией лучевой нагрузкой, меньшей разрешающей способностью, субъективностью восприятия диагностической информации, отсутствием документальности. Внедрение в клиническую практику электронно-оптических усилителей рентгеновского изображения позволило проводить рентгеноскопию при дневном свете, а получаемое изображение изучать на экране монитора. Это существенно повысило информативность методики при изучении состояния легких и средостения.

 Приоритетными являются три направления в применении рентгеноскопии. Первое из них - полипозиционное исследование, которое позволяет выбрать оптимальную проекцию для изучения патологического процесса или необходимое положение пациента, например при разграничении жидкости в плевральной полости и изменений в легочной ткани. Однако эти проблемы все чаще решаются с помощью ультразвукового исследования и КТ, чем при рентгеноскопии. Второе -

 оценка органов дыхания в их естественном функциональном состоянии, определение подвижности диафрагмы, раскрытия реберно-диафрагмальных синусов, пульсация сердца и крупных сосудов средостения, смещаемость патологических образований в грудной полости при дыхании и т.п. Третье - проведение рентгеноконтрастных исследований под контролем рентгеноскопии. Чаще это контрастирование пищевода и желудка взвесью сульфата бария, реже контрастные исследования предпринимаются для оценки состояния плевральной полости (плеврография), бронхиальных свищей (бронхография). Несмотря на имеющиеся ограничения и недостатки данной методики, наличие рентгеноскопического штатива до настоящего времени является обязательным в клинике торакальной хирургии.

ЛИНЕЙНАЯ ТОМОГРАФИЯ

 Линейная томография предназначена для уменьшения суммационного эффекта, свойственного всем рентгенографическим изображениям. При рентгенографии пучок рентгеновского излучения проходит через весь анатомический объект.

 В результате на рентгеновской пленке формируется двухмерное (плоскостное) изображение сложной трехмерной анатомической структуры. Трудности диагностики могут быть частично преодолены при использовании послойного исследования.

 Технологически смысл линейной томографии заключается в синхронном движении излучателя и кассеты с рентгеновской пленкой вдоль выбранной анатомической области во взаимно противоположных направлениях (рис. 5-15). Пациент располагается на столе томографического штатива, в положении на спине, на животе или на боку. Направление движения трубки может совпадать с продольной осью тела и тогда исследование определяется как продольная томография. В некоторых случаях движение трубки и кассеты осуществляется перпендикулярно продольной оси тела, поэтому томография обозначается как поперечная.

 path: pictures/0515.png

 Рис. 5-15. Схема линейной томографии. Выделение продольного слоя заданной толщины. Точка «a» расположена вне томографического слоя, ее изображение оказывается размазанным. Точка «b» расположена внутри слоя и получает четкое изображение на снимке.

 В соответствии с законами рентгеновской скиалогии, движение источника излучения или воспринимающего устройства в момент экспозиции приводит к динамической нерезкости или к смазыванию, потере четкости изображения. Единственная область, в которой не происходит движения излучателя и воспринимающего устройства, расположена на уровне их фиксации. Этот уровень представляет собой плоскость томографии, в которой все анатомические структуры изображаются четко, без признаков нерезкости. Расположение этой плоскости на снимке обозначается цифрами: в сантиметрах от поверхности стола при исследовании в прямой проекции и от остистых отростков позвонков при исследовании в боковой проекции.

 Толщина выделяемого томографического слоя зависит от угла поворота (угла качания) рентгеновской трубки. Чем больше этот угол, тем меньше толщина томографического слоя. При угле качания 30 - 40⁰; толщина томографического слоя составляет 1 - 1,5 см, при уменьшении его до 15⁰; - около 3 см. Особый вид томограмм, толщина которых достигает 5 - 7 см, возникает при смещении трубки на 8 - 10⁰;. Такое исследование обозначается как зонография. В настоящее время оно потеряло свое клиническое значение.

 Линейная томография имеет два основных назначения. Во-первых, оценка состояния трахеи и крупных бронхов, а также расположенных рядом с ними анатомических структур (рис. 5-16). Томография средостения и корней легких позволяет выявить изменение просвета крупного бронха, прежде всего его сужение или деформацию, патологическое образование или увеличенные лимфатические узлы в средостении и в корне легкого. Это исследование направлено, прежде всего, на диагностику центрального рака легкого и на выявление увеличенных лимфатических узлов при периферическом раке.

 path: pictures/0516a.png

 path: pictures/0516b.png

 Рис. 5-16. Линейная томография. Обзорная рентгенограмма (а) и линейная томограмма (б) в прямой проекции. Ателектаз нижней доли правого легкого. При томографическом исследовании отчетливо видна культя промежуточного бронха в результате обтурации его новообразованием.

 Во-вторых, линейная томография позволяет уточнить характер изменений в легочной ткани, определить характер контуров, структуру, форму и размеры патологического образования (рис. 5-17). Томография позволяет выявлять полости распада и обызвествления в инфильтратах, очаги и ретикулярные изменения в прилежащей легочной ткани. Томография легких имеет значение в дифференциальной диагностике периферического рака с другими патологическими процессами в легочной ткани, такими как пневмонии, абсцессы, туберкулезные инфильтраты, инфаркты и другие.

 path: pictures/0517.png

 Рис. 5-17. Линейная томограмма левого легкого. Новообразование нижней доли левого легкого.

 Основным недостатком линейной томографии является низкая контрастная чувствительность, вследствие чего выявление значительной части патологических изменений в средостении, корнях легких и в легочной ткани оказывается затруднительным. В настоящее время происходит процесс замены линейной томографии на аксиальную, КТ. В тех случаях, когда есть возможность проведения КТ-исследования органов дыхания, необходимость в предварительной линейной томографии отпадает, а КТ выполняется непосредственно после обзорной рентгенографии.

МЕТОДИКИ КОНТРАСТИРОВАНИЯ

 Рентгеновские методики контрастирования при обследовании больных раком легкого можно условно разделить на несколько основных групп:

 ---контрастирование трахеи и бронхов - бронхография;

 ---контрастирование сосудов - ангиопульмонография, аортография, бронхиальная артериография, верхняя каваграфия;

 ---контрастирование полостей - плеврография, диагностический пневмоторакс, пневмомедиастинография и пневмомедиастинотомография, пневмоперитонеум и пневморетроперитонеум, пневмоперикард, фистулография;

 ---контрастирование глотки, пищевода и желудка.

 За исключением последнего, рентгеноконтрастного исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, все остальные методики представляют собой лишь исторический интерес и практически не используются в клинической практике. Все они связаны с высокой лучевой нагрузкой, поскольку выполняются под контролем рентгеноскопии, трудоемки, обременительны для пациента, небезопасны из-за потенциального риска возникновения тяжелых осложнений. Большая часть из этих методик замена компьютерной томографией, реже для уточнения характера изменений выполняется МРТ и УЗИ. Описание технических подробностей проведения каждой из перечисленных процедур можно найти в специальных руководствах по рентгенодиагностике.

ПРЯМАЯ АНГИОГРАФИЯ

 Контрастирование сосудов в грудной полости может проводиться в виде ангиопульмонографии (АПГ), аортографии, исследования бронхиальных артерий, верхней или нижней каваграфии.

 Ангиопульмонография - способ контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения (рис. 5-18). Основным показанием к проведению АПГ является подозрение на развитие ТЭЛА. Кроме того, она может проводиться при пороках развития легкого, нагноительных заболеваниях, новообразованиях. Исследование также дает возможность определить функциональное состояние паренхимы легкого, оценить внутрилегочную и сердечную гемодинамику.

 path: pictures/0518a.png

 path: pictures/0518b.png

 Рис. 5-18. Ангиопульмоногра-фия. Катетер проведен через нижнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол легочной артерии. Артериальная (а) и венозная (б) фазы контрастирования сосудов малого круга кровообращения.

 Различают несколько видов ангиопульмонографии, к которым можно отнести общую АПГ, выполняемую путем внутривенного введения контрастного вещества или посредством ангиокардиографии из правого желудочка сердца; селективную АПГ, выполняемую из ствола или ветвей легочной артерии; суперселективную АПГ, включающую контрастирование из долевых, сегментарных ветвей легочной артерии; окклюзионную АПГ, выполняемую при заклинивании субсегментарной или лобулярной ветви легочной артерии концевой частью сердечного катетера или при блокировании баллоном катетера магистральной ветви легочной артерии. АПГ производится в рентгенооперационных, обеспечивающих телевизионный рентгенологический и физиологический контроль, оснащенных автоматическими инъекторами для быстрого, дистанционного и синхронного с рентгенографией введения водорастворимого контрастного вещества в сосуды и сердце. Катетер вводится в сосуды, как правило, чрескожно-чрезбедренным способом.