Переломы диафиза бедренной кости.

Возникают от прямого и непрямого механизма травмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми прису­

щими ему признаками. Особенность травмы — частое развитие шока и кровотече­

ние в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л.

В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и

нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нару­

шении целостности каждого из сегментов будет различной

• При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отло­

мок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический

отломок приведён и подтянут кверху.

• При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён

кпереди и кнаружи, периферический — смещён кверху и слегка приведён.

Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по

длине и умеренного углообразного искривления.

• Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального

отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих

мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икро­

ножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудисто­

го пучка костным фрагментом.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Лечение может быть консервативным и оперативным. Переломы без смещения

лечат фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой, соблюдая прави­

ло: «Чем выше перелом — тем больше отведение бедра».

При косых и спиральных переломах целесообразно применение скелетного

вытяжения. Спицу проводят через надмыщелки бедра, используют груз массой 8-

12 кг. Конечность укладывают на шину. С учётом смещения центрального отломка

и во избежание углообразной деформации «галифе» при высоких переломах бедра

конечность отводят не менее чем на 30° от оси туловища. При переломах в средней

трети отведение не превышает 15-20°. В обоих случаях сгибание в коленном и

тазобедренном суставах соответствует 140°, в голеностопном — 90°.

При переломах бедра в нижней трети, чтобы избежать повреждения нервно-

сосудистого пучка и получить сопоставление отломков, необходимо уложить при­

ведённую конечность на функциональную шину и согнуть её под углом 90-100° в

коленном и тазобедренном суставах. Под периферический отломок подкладывают

мягкий валик. Проводят контроль состояния нервно-сосудистого пучка

Сроки иммобилизации при консервативных методах лечения 10-12 нед.

Хирургическое лечение

Открытую репозицию заканчивают скреплением отломков одним из способов.

Наиболее часто применяют интрамедуллярный металлоостеосинтез, реже —

экстрамедуллярный.

Завершают операцию ушиванием раны кетгутом и наложением гипсовой тазобед­

Различают четыре способа интрамедуллярного остеосинтеза тела бедренной кости:

реконструктивный, компрессионный, динамический и статический (рис. 8-10).

Внедрение штифта в бедренную кость можно выполнить антеградно (через

проксимальный отдел, Проводят разрез над вершиной большого вертела длиной 8-10 см. Освобождают верхушку большого вертела. Чуть медиальнее и кпереди расположено углубление, через которое проводят спицу Киршнера в костномозговой канал.) или ретроградно (через дистальный отдел, применяют при низких диафизарных переломах, Обнажают межмыщелковую ямку, через неё формируют канал в

бедренной кости, становящийся продолжением костномозгового канал).

Осложнения

После переломов бедра, особенно леченных старыми способами, во многих

случаях развиваются стойкие разгибательные контрактуры коленного сустава.

Причиной их возникновения становится длительная иммобилизация, поврежде­

ние сустава или миофасциотенодез.

При консервативных методах лечения трудоспособность восстанавливается

через 14-18 нед. У оперированных больных восстановление трудоспособности

происходит через 16-20 нед.

3. Инфекционные полиартриты и артриты. Роль ортопеда в лечении ревматологических больных.

 

 

Билет 18

 

1. Особенности переломов у детей и лиц пожилого возраста.

2. Внутрисуставные и околосуставные переломы бедренной кости.

3. Злокачественные опухоли костей и суставов: фибросаркома, хондросаркома, остеогенная саркома, миеломная болезнь и др.

 

Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит так, как будто кость надломили и согнули. При этом смещение костных отломков бывает незначительным, кость ломается только на одной стороне, а на другой стороне толстая надкостица удерживает костные фрагменты. линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов. Повреждение зоны роста может привести к ее преждевременному закрытию и в последующем к формированию искривления, укорочения, или сочетанию этих дефектов в процессе роста ребенка. Чем в более раннем возрасте происходит повреждение зоны роста, тем к более тяжелым последствиям оно приводит. У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости. Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли. У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц. При этом одни смещения подвергаются самокоррекции, а другие нет. Знание этих закономерностей является важным для решения вопроса о хирургическом лечении переломов. Особенности лечения переломов у детей Детский организм имеет существенные отличия в течении травматической болезни: 1. Физиологические: -неадекватность реакции на травму гипериммунным ответом. Необходимость проведения всех манипуляций под наркозом; -неспецифическая температурная реакция; -склонность к нарушению трофики тканей по типу спазма периферических сосудов, внутрифасциального отека (компартмеит- синдром) со сдав- иением сосудисто-нервных стволов и развития ишемической контрактуры Фолькмана; -несовершенство компенсаторных механизмов при шоке - последний быстро переходит в необратимую стадию с развитием дыхательной недостаточности и отека легких; -быстрые сроки сращения костей. 2. Анатомические: а) наличие зон роста - это наименее прочные зоны костей. При их повреждении (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз) рост и формообразование костей могут нарушаться: -способы репозиции переломов костей должны быть наименее травматичными;   -все виды смещений костных отломков должны корригироваться в пределах допустимых возрастных норм; -апофизеолизы также репонируются и учитываются в диагнозе. б) строение надкостницы - толстая, прочная, эластичная и хорошо кровоснабжается: -самостоятельно шинирует сломанную кость по типу "зеленой веточки"; -при сложных переломах она рвется на ограниченном участке. Регенерация на стороне сохранившейся надкостницы идет активнее. Неравномерность репаративного процесса на растущей кости может приводить к вторичным деформациям. в) мощный связочный аппарат — прочность связок на разрыв значительно превышает таковую в области ростковых зон: -редки вывихи, но часто встречаются апофизеолизы и эпифизеолизы; -вывих, как правило, сопровождается эпифизеолизом. 3. Психологические: -трудность контакта с детьми; -плач на любое прикосновение и манипуляцию значительно усложняет диагностику. Таким образом, основные требования при лечении переломов у детей включают: осуществление полноценной репозиции под наркозом и последующей гипсовой иммобилизации до консолидации (большинство переломов у детей 1-11 степени стабильности). Сроки иммобилизации определяются с учетом возраста, локализации и характера смещения отломков. Показания для всех видов остеосинтеза должны быть обоснованными. Наиболее частым видом повреждения опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста являются П. костей, которые возникают на фоне инволютивного, сенильного остеопороза, сопровождающегося повышенной ломкостью и хрупкостью кости. У лиц старших возрастных групп чаще всего наблюдаются П. в области метафизов длинных трубчатых костей, где остеопороз больше выражен, например переломы шейки и вертельной области бедра, хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, компрессионные П. тел позвонков. П. чаще всего возникают при небольшой травме — простом падении дома или на улице. У лиц пожилого и старческого возраста они срастаются в основном в такие же сроки, как и у лиц среднего возраста, однако образующаяся костная мозоль более хрупка и обладает пониженной прочностью.

 

 

2. Внутрисуставные и околосуставные переломы бедренной кости.

Переломы верхнего конца бедренной кости. К внутри- и околосуставным переломам проксимального конца бедренной кости относятся переломы собственно головки бедра, а также субкапитальные, трансцервикальные, базальные, межвертельные,

чрезвертельные и подвертельные переломы Классификация. В основу классификации им были положены всего два классификационных признака: а) анатомический — переломы шейки бедренной кости (внутрисуставные); переломы вертельной области (внесуставные=околосуставные); б) прогностический — внутрисуставные или медиальные переломы часто не срастаются; внесуставные или латеральные срастаются хорошо. Классификация Купера с небольшими дополнениями и изменениями используется до настоящего времени. I. Медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедренной кости. 1. Субкапитальный перелом — плоскость излома проходит под самой головкой бедренной кости. У детей наблюдаются субкапитальные эпифизеолизы — смещение головки бедра по линии ростковой зоны. 2. Трансцервйкальный — линия излома проходит через шейку. 3. Базисиервпкальный — плоскость излома у основания шейки бедренной кости. П. Латеральные, или вертельные (внесуставные) переломы. 1. Межвертельный. 2. Чрезвертельный перелом. 3. Перелом большого и малого вертелов. Переломы шейки бедренной кости чаще встречаются у людей пожилого возраста, у которых развивается остеопороз костей, уменьшаются их прочность и упругость. Однако самопроизвольный перелом шейки бедренной кости может наблюдаться и у солдат после длительных походов в результате перегрузки (болезнь перегрузки, маршевый перелом). Переломы вертельной области сопровождаются значительным кровоизлиянием и выраженным болевым синдромом. В первые дни после травмы больные переносят их более тяжело, чем медиальные переломы. Механизм. Переломы верхнего конца бедренной кости, как правило, наблюдаются при падении на область большого вертела. Шейка бедренной кости располагается внутри сустава и не имеет надкостницы, поэтому заживление такого перелома происходит только по типу эндостального сращения, для которого необходимо плотное (до степени вколочения) соприкосновение правильно сопоставленных отломков. При медиальных переломах повреждаются сосуды, обеспечивающие кровоснабжение головки бедренной кости, в частности, внутрикостные, а также сосуды, проходящие в синовиальной оболочке по поверхности шейки. Нередко питание головки бедренной кости происходит только через сосуды круглой связки, которые в пожилом возрасте, как правило, облитерируются. Поэтому сращение медиальных переломов замедлено и требует длительного обездвиживания. Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у больных старше 60 лет, отягощенных различными сопутствующими заболеваниями. Длительное неподвижное положение таких больных приводит к развитию гипостатических пневмоний, пролежней, сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэм-болических осложнений, часто являющихся причиной летальных исходов. Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль в области тазобедренного сустава. Наблюдаются общие симптомы перелома. У больных, имеющих вертельные переломы, обычно обнаруживаются обширные кровоподтеки, а вот при медиальных переломах их не бывает. При невколоченных переломах конечность находится в положении наружной ротации, и больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). Отмечаются относительное укорочение конечности и смещение большого вертела выше линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор (линия Розера—Нелатона). При вколоченных переломах наружная ротация конечности бывает не выражена, и пострадавшие могут поднять выпрямленную ногу. При переломах шейки бедренной кости определяют усиленную пульсацию бедренной артерии (симптом Гирго-лава) вследствие того, что излившаяся в сустав кровь приподнимает капсулу, мягкие ткани и бедренную артерию. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях. Смешение отломков. При медиальных переломах шейки бедренной кости различают два основных вида смещения отломков, сопровождающихся увеличением шеечнодиафизарного угла (вальгусные или аб-дукшюнные) либо его уменьшением (варусные или аддукционные). При вальгусных смешениях отломков часто наблюдаются вколоченные переломы, при варусных смешениях, как правило, переломы не-вколоченные. При вколоченных переломах на прямой и боковой рентгенограммах можно не обнаружить смешения отломков, линия излома видна плохо, на ее месте вследствие внедрения губчатой костной ткани отломков иногда видно сгущение рентгенологической тени. Для уточнения диагноза выполняют компьютерную томографию. Лечение медиальных переломов шейки бедра При лечении пострадавших с переломами шейки бедренной кости перед хирургом стоят задачи спасения жизни больных, ранней их активизации и достижения сращения переломов. Эти задачи наиболее эффективно решаются оперативной фиксацией отломков трехлопастным гвоздем. Г-образной пластиной, канюлированными винтами. Выполняют также, по показаниям, однополюсное или тотальное эндопроте-зирование тазобедренного сустава. Консервативный метод лечения применяют при вколоченных медиальных, реже — вертельных переломах. При вколоченных переломах шейки бедренной кости больного укладывают в кровать со шитом. Конечность помешают на шину Брауна (Белера). Через 3 нед проводят повторное рентгенологическое исследование. Если имеется достаточно прочное вклинение отломков, больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность. Нагрузку разрешают не ранее 4-5 мес после перелома и только при наличии рентгенологических признаков сращения отломков. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес. Прежтевременная нагрузка может привести к смещению отломков. Если устанавливают диагноз невколоченного перелома шейки бедренной кости, выполняют скелетное вытяжение за бугристость боль-шеберцовой кости с грузом 6-8 кг. Невколоченные переломы шейки бедренной кости являются показаниями к применению остеосинтеза. Больного тщательно обследуют, проводят необходимые мероприятия (интенсивную терапию) по подготовке к операции и предупреждению осложнений. На 2—3-й день выполняют контрольную рентгенографию. При удовлетворительном положении отломков груз уменьшают до 3-5 кг. Операцию выполняют в первые 2-5 дней под эпидуральной анестезией по жизненным показаниям. Основные задачи операции: точное сопоставление отломков, прочная их фиксация, перевод перелома во вколоченный, возможность ранней активизации больного, предупреждение осложнений. Выбор способа хирургического лечения медиальных переломов зависит от состояния больного, характера перелома и состояния костной ткани. В зависимости от характера перелома выделяют нестабильные переломы. К ним относят: оскольчатые переломы задней кортикальной пластины, кортикальной пластины в области дуги Адамса, косые переломы с костным выступом по нижнему краю проксимального отломка, истинные субкапитальные переломы. При нестабильных переломах выполняют остеосинтез трехлопастным гвоздем в сочетании с костной ауто-аллопластикой либо первичное эндопротезирование.

 

3. Злокачественные опухоли костей и суставов: фибросаркома, хондросаркома, остеогенная саркома, миеломная болезнь и др.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ О ПУХОЛИ

Остеогенная саркома — исключительно злокачественная опухоль, частота ее составляет 18% от всех опухолей и 62% —от злокачественных опухолей костей у детей.

Это первичное новообразование исходит из самой кости и состоит из недиффе­ренцированных мезенхимных клеток.

По гистологической картине (по преобладанию той или иной ткани) раз­личают остеобластические, хондробластические и фибробластические саркомы. Остеогенные саркомы локализуются преимущественно в длинных трубчатых костях (рис. 303), особенно образующих коленный сустав (75% случаев).

Для остеогенных сарком типично поражение только одной кости, даже при метастазировании. Метастазы могут быть в легкие, печень, лимфатические уз л ы.

Клиническая картина в начале заболевания неопределенная. На первом месте стоит болевой синдром. Это интенсивные самостоятельные боли, даже в покое. Рост опухоли быстрый, при этом возникает отечность мягких тканей и кожи. Определяется синюшность кожи вследствие венозного застоя, расширяются подкожные вены, кожа над опухолью истонча­ется (рис. 304, а).

К 3—4-му месяцу от начала заболевания воз­никает болевая контрактура в ближайшем суста­ве, из-за чего конечность становится неопорной.

Пальпаторно опухоль имеет плотную конси­стенцию, местами — участки размягчения в ре­зультате распада тканей. Хруст опухоли при дав­лении на нее является поздним симптомом забо­левания. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Общее состояние больного с ос- теогенной саркомой не изменяется, а к 3—4-му месяцу, когда опухоль становится большой, по­вышается температура тела до 38...39°С.

Лабораторные исследования. Вы­являются изменения в крови в виде лейкоцитоза, повышенной СОЭ, анемии в запущенной стадии.

Повышенная активность щелочной фосфатазы в крови и моче свидетельствует о злокаче­ственном течении процесса.

Рентгенологическая картина на­чальной стадии саркомы характеризуется очаго­вым остеоиорозом, смазанностыо и нечеткостью контуров опухоли, которые обычно не переходят на эпифиз; определяется разрушение костной струк­туры в виде дефекта кости (рис. 304, б). Когда опухоль доходит до надкостницы и отслаивает ее, боль резко усиливается. При разрушении отслоен­ной надкостницы на рентгенограмме виден типич­ный «козырек». В первые месяцы «козырек» и пе­риостит небольшие, затем опухоль распространя­ется по костномозговому каналу к центру диафиза, а отслоенная надкостница определяется в виде «вздутого» периостита. Участки диффузного остеопороза кости могут сочетаться со склеро-

тическими очагами, так называемыми остеоидными пучками. Появляется характерный рентгенологический признак — симптом игольчатого периостита.

отложение костного вещества)в мягких тканях. Боль нестерпимая. Нарушается функция конечности (статика и динамика).

Лечение остеогенной саркомы — одна из трудных проблем костной онко­логии. При саркоме I и II стадии показано комбинированное лечение: химиотера­пия и ампутация конечности с дальнейшим ее протезированием (рис. 304, в).

Гемангиома кости. Гемангиома кости — опухоль неостеогенного проис­хождения. Первичная гемангиома кости происходит из сосудистых элементов красного костного мозга.Патогенез, Кровяные пазухи в кости сообщаются с костными капилля­рами, раздвигают костные элементы и тем самым вызывают остеопороз, атро­фию костных балок, а сами элементы костной ткани обызвествляются. Частой локализацией гемангиомы является позвоночник, затем — кости черепа, пле­чевая кость. Наблюдается она в любом возрасте.

Клиническая картина гемангиомы длинной трубчатой кости не­определенная. Первым признаком опухоли является боль, постоянная по ин­тенсивности. Припухлость возникает довольно поздно, когда гемангиома вы­ходит за пределы кости. Диагноз поставить трудно даже рентгенологически; наиболее информативна рентгеновазография. Рентгенологически при геманги- оме позвоночника выявляются мелкоячеистый рисунок пораженного позвонка и лучистая структура выступающих костных перекладин.

Ранний признак гемангиомы позвонка — остеопороз, локальный, без де­струкции. Вторым признаком является отсутствие изменений межпозвоноч­ных дисков (рис. 305, а).

При гемангиоме длинной трубчатой кости характерные рентгенологиче­ские признаки отсутствуют. Первичная гемангиома, растущая из сосудов кости, имеет очерченный вид, при этом корковый слой кости может быть узурирован,

сама кость истончена. При вторичной гемангиоме границы опухоли бахромча­тые (рис. 305, б).

Лечение при гемангиоме позвоночника — рентгенотерапия. При геман­гиоме трубчатой кости — краевая или полная резекция кости с замещением дефекта гомотрансплантатом.

Миеломная болезнь. Миелома — злокачественная опухоль кости неостео- генного происхождения, развивающаяся из пролиферирующих плазматиче­ских клеток костного мозга. Миеломная болезнь описана в 1873 г. ОА.Рустиц- ким. Различают 4 формы болезни:

1многоочаговая;

2диффузная остеопоротическая без локализованных опухолевых узлов — генерализованный миеломатоз красного костного мозга;

3остеосклеротическая;

4солитарная.

Заболевание чаще наблюдается в возрасте 50—60 лет и крайне редко у детей. Поражаются преимущественно плоские кости — ребра, череп, таз.

Клиническая картина. Проявления заболевания начинаются с об­щего упадка сил, потери трудоспособности, ноющих болей в костях типа ревма­тических, похудания. Довольно часто возникают патологические переломы, особенно ребер, возможны корешковые расстройства. У больных возможно снижение артериального давления.

Лабораторные данные: в моче в 70% случаев обнаруживается белок Бенс-Джонса, одновременно повышается содержание кальция в моче. В крови — гиперпротеинемия, нередко анемия.

Рентгенологически в начальной стадии — рассеянный остеопороз, затем определяются множественные очаги остеолиза с отсутствием периосталь- ной и эндостальной реакций (рис. 306).

В дальнейшем процесс распространяется на другие кости, возникают пато­логические переломы, компрессия тел позвонков, кахексия. Метастазирует миелома в паренхиматозные органы: селезенку, печень и редко в легкие.

Лечение. Больные с одиночной и множественной миеломой нуждаются в рентгенотерапии; показаны химиотерапия, введение кортикостероидов. Эф­фект от лечения непродолжительный.

Прогноз для жизни неблагоприятный.

Хондросаркома. -злокачественная опухоль хрящевой ткани из группы остеогенных сарком. В зависимости от наличия или

отсутствия признаков предсуществовавшей доброкачественной опу­

холи или диспластического процесса, на основе которого могла

возникнуть злокачественная опухоль, хондросаркомы принято де­

лить на первичные и вторичные.

Мужчины страдают чаще, чем женщины.

Наиболее частой локализацией хондросарком являются кости

таза, ребра, проксимальный отдел бедренной кости.

Клинические проявления хондросарком в значительной степени

зависят от варианта расположения опухоли. Периферические хон­

дросаркомы в начале заболевания нередко протекают бессимптомно,

лишь спустя значительное время отмечаются появление увеличи­

вающейся опухоли и умеренные боли. Медленно увеличивающаяся

опухоль из-за отсутствия болей иногда достигает значительных раз­

меров, особенно в области костей таза, ребер, лопатки, верхнего

конца бедра. Симптоматика центральных хондросарком характери­

зуется прежде всего прогрессивно усиливающимися болями и затем

появлением опухоли. Длительность заболевания до установления

диагноза при периферически расположенных опухолях составляет

Рентгенологическая диагностика хондросаркомы вызывает опре­

деленные трудности при центральном расположении опухоли, когда

очаг поражения бесструктурен и не выходит за пределы кости.

Появление в очаге деструкции участков обызвествления в виде

крапчатости помогает уточнить диагноз.

Для периферических хондросарком характерными являются не­

четкость наружных контуров, пятнистое обызвествление в мягких

тканях и деструкция прилежащей кости, а также несоответствие

определяемых клинически и рентгенологически размеров опухоли.

Методом выбора лечения больных с хондросаркомами является

оперативный.

При хонд роса ркомах высокой степени зрелости показаны и воз­

можны сегментарные резекции костей вместе с опухолью.

Фибросаркома. Костный скелет поражает редко. В зависимости от отношения к кости опухоли делят на периферические и центральные, Возраст больных чаще всего составляет от 20 до 40 лет. Мужчины страдают чаще, чем женщины. Клинические проявления фибросаркомы у большинства больных

начинаются с непостоянных, малоинтенсивных болей. При обраще­

нии к врачу большинство больных уже отмечают наличие опухоли.

Как правило, она представлена бугристым образованием плотной

консистенции, неподвижной по отношению к кости, болезненной

при пальпации. Длительность заболевания до обращения в клинику

чаще всего составляет от одного года до 2 лет. Многие авторы

отмечают несоответствие между размерами опухоли и невыраженной

клинической картиной.

Рентгенологическая картина фибросарком характеризуется на­

личием эксцентрично расположенного очага с нечеткими контурами,

отсутствием зоны склероза и известковых отложений. Нередко имеет

место периостальная реакция. Фибросаркома является резистентной к лучевому лечению. Ме­тодом выбора является оперативное вмешательство, объем которого

(сегментарная резекция или ампутация) зависит от локализации

опухоли, ее размеров и структурной дифференцировки.

 

Билет 19

 

1. Основные принципы лечения переломов.

обезболивание, хир. обработка раны, репозиция отломков и их фиксация. В течение всего периода-восстановительное лечение. При наличии кровопотери, шока, перед тем как приступить к акт. лечению перелома, осуществляют мероприятия по выведению пострадавшего из шока, останавливают кровотечение, восполяют кровопотерю. Обезболивание. Общ. анестезия барбитуратами(гексенал), кетамином. Для поддержания анестезии-нейролептанальгезия с ИВЛ кислородно-возд. смесью/закисно-килородн. смесью. Для мыш. релаксации-деполяризующие (дитилин, миорелаксин) и антидеполяризующие (ардуан). Эпидур. анестези. Р-р анестетика вводят эпидур. пространство. Точки для анестезии-поясн. область, м/у остист. отростками (при операциях на тазобедр. суставе Th9-11, бедре и колен. суставе Th11-L1, голени. стопе L1-2). В среднем 30-40 мл тримекаина 2%. Введение анестезирующего р-ра в гематому. 1-2% р-р новокаина, 5-50мл. При попадении иглы в гематому-при аспирации р-р анестетика окрашивается в красный цвет. Применяют также шейнуювагосимп. блокаду ( 0,25% р-ра новокаина 50мл), паранефр. блокада, проводник. анестезия. Репозиция. Достигается она разными приемами: а) смещение по длине устраняется массой груза при расслабле­нии мышц; контроль - измерение длины сегмента сантиметровой лентой; б) смещение по ширине исчезает за счет сжатия отломков растянутым мышечным футляром; контроль - пальпация; в) смещение под углом ликвидируют тракцией по продольной оси и положением конечности. Ее отводят, приводят, сгибают - в зависимости от направления центрального отломка; контроль - пальпация, измерение и определение оси сегмента, ориентируясь на здоровую конечность; г) ротационные смещения устраня­ют, придав конечности правильное положение; контроль - по совпадению точек внешних ориентиров. Например, верхняя передняя ость подвздош­ной кости, средина надколенника и 1-й палец стопы должны находиться на одной линии. Окончательный контроль всех видов смещения - рентгенография. Репозиция начинается с того, что сначала подвешивают половину или 2/3 предполагаемого груза. Вторую половину наращивают дробными дозами по 50-100 г через равные промежутки времени в течение 1-2 суток. По истечении 3-х суток производят клинический и рентгенол контроль репозиции. В случае неудачи можно корригировать процесс репозиции увеличением или уменьшением груза, изменением положения конечности. Смеще­ние по ширине при необходимости устраняют с помощью боковых тяг. Если при острой травме в течение 7-10 дней правильно проводимое скелетное вытяжение не дает эффекта, следует сменить метод лечения. Лечение. К основным современным методам лечения переломов костей отно­сятся вытяжение, гипсовая повязка и оперативное лечение. Эти методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо- и физиотерапией.

 

2. Переломы костей голени.

 

Классификация: проксимального отдела, диафиза и костей голени в области голеностопного сустава. Переломы диафиза костей голени. Классификация. Различают переломы большеберцовои или малоберцовой костей, а также переломы обеих костей голени. Переломы локализуются в верхней, средней и нижней третях и могут быть поперечными, винтообразными, косыми, оскольчатыми и раздробленными.

Механизм. В результате прямой травмы чаще возникают поперечные, оскольчатые переломы, при попадании голени под колесо движущегося транспорта или при ударе бампером автомашины раздробленные, двойные переломы. Следствием непрямого механизма травмы обычно является возникновение винтообразного перелома костей голени; при этом большеберцовая кость ломается на границе средней и нижней третей, а малоберцовая чаще в верхней трети и реже — на уровне перелома большеберцовои кости или ниже его. Смещение отломков. При переломах диафиза костей голени происходит смещение отломков большеберцовой кости по ширине, длине и под углом. Перелом большеберцовой кости в верхней трети нередко сопровождается угловым смещением — образуется угол, открытый кзади, т. к. центральный отломок находится в положении максимального разгибания вследствие сокращения четырехглавой мышцы бедра. Особенности переломов костей голени. Передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости покрыта кожей и подкожной клетчаткой. Тонкая кожа голени, имеющая скудное кровоснабжение, может некротизироваться под влиянием травмы и оперативных вмешательств, что нередко сопровождается развитием тяжелых гнойных осложнений. Переломы большеберцовой кости в нижней трети срастаются медленнее, ибо большеберцовая кость в основном покрыта сухожилиями и имеет слаборазвитую сосудистую сеть. Следует также отметить, что процесс консолидации переломов в верхней трети большеберцовой кости также может протекать замедленно. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. В результате травмы и давления изнутр может произойти повреждение кожи или развиться ее некроз; поэтому необходимо тщательно исследовать и контролировать состояние кожных покровов. Нередко появляется значительное подфасциалыюе кровоизлияние, сопровождающееся сдавлением мышц, сосудов и нервов. Стопа становится холодной на ощупь, снижается чувствительность кожи, пульсация периферических артерий не определяется. Рент-ое исследование позволяет распознать характер -перелома и особенности смещения отломков. Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смешением отломков конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра на 3 мес. При поперечной линии излома большеберцовой кости больным после высыхания гипсовой повязки разрешают ходить с дозированной, постепенно увеличивающейся нагрузкой на конечность. При изолированных переломах малоберцовой кости осуществляют иммобилизацию гипсовой наружной лонгетой в течение 2—3 нед. Репозицию большеберцовой кости выполняют при поперечных или близких к ним переломах со смещением отломков, а также при подобных переломах с единичными осколками. Методика. Проводниковая анестезия. Репозицию проводят на ортопедическом столе, репозициоыном аппарате или хирург выполняет ее руками. Постепенным вытяжением создают диастаз между отломками величиной 0,5—1 см. Отломки принимают правильное положение. Если не удается устранить смещение вытяжением, хирург надавливает на конец сместившегося отломка. После сопоставления отломков вытяжение ослабляют, проводят рентгенологический контроль и обездвиживают конечность гипсовой циркулярной повязкой в течение 3-4 мес. Скелетное вытяжение применяют как временный или постоянный способ лечения. В первом случае его используют для обездвиживания отломков на период обследования и выведения больного из шока или тяжелого состояния. Фиксацию отломков затем выполняют другим методом. В качестве постоянного его применяют при лечении «неудержимых переломов» (оскольчатые, косые, винтообразные), а также в случаях, когда другие способы не могут быть использованы. Методика. Конечность укладывают на шину. Выполняют обезболивание в гематому. После обезболивания через пятку проводят спицу. Стремятся сопоставить отломки в первые сутки. Применяют груз 5—10 кг. Больной находится на скелетном вытяжении до 45 дней, после чего конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой в тече-ние 1,5—2 мес. Внутренний остеосинтез применяют при неудачной закрытой репозиции отломков, в случаях, когда отломки невозможно удержать в правильном положении под гипсовой повязкой (неудержимые), а также для активизации больного. Операция может быть предпринята лишь в случае, если можно точно сопоставить отломки, создать между ними тесный контакт и надежно их обездвижить. К операции внутреннего остеосинтеза следует прибегать, руководствуясь строгими показаниями, ввиду возможности частых осложнений Показаниями к фиксации пластинами являются переломы в верхней и нижней третях большебериовой кости, при отсутствии травматизации кожных покровов — и в средней трети. Чрескостный остеосинтез применяют для лечения раздробленных, оскольчатых метафизарных, двойных переломов и переломов, сопровождающихся повреждением кожи, осложнившихся ранним нагноением, т. е. во всех случаях, когда сращение не может быть достигнуто при использовании гипсовой повязки или внутреннего остеосинтеза. Для остеосинтеза используют аппараты Илизарова, спице-стержневые и стержневые аппараты, в том числе одноплоскостного действия. фиксация отломков костей аппаратами Илизарова позволяет осуществлять раннюю нагрузку на ногу, а также обеспечивает возможность ухода за раной, выполнения операций по пластическому замещению дефектов тканей в случае их некроза. Переломы костей голени в области голеностопного сустава Переломы в области голеностопного сустава встречаются в 23,5% всех закрытых переломов. Чаще наблюдаются переломы лодыжек, но наиболее тяжелой травмой являются внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Лечение таких переломов проводят скелетным вытяжением или отломки фиксируют аппаратами внешней фиксации. При невозможности выполнить закрытую репозицию "и восстановить конгруэнтность суставной поверхности применяют внутренний остеосинтез. Для остеосинтеза листального отдела большеберцовой кости применяют передний, задний, латеральный и медиальный хирургические доступы. Для фиксации переломов применяют узкие, прямые, желобоватые, ложкообразные и клеверообразные пластины, аппараты внешней фиксации, реже комбинированный остеосинтез. Важное значение для восстановлен ния функции при проведении операций имеют: восстановление длины малоберцовой кости, конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости, пла